HMG和HCG联合应用对排卵功能障碍患者妊娠结局的影响

韦霁芸，蒋军松，莫凤明，石德敏

(广西省河池市人民医院妇产科，河池　547000)

·临床实践·

HMG和HCG联合应用对排卵功能障碍患者妊娠结局的影响

韦霁芸，蒋军松，莫凤明，石德敏

(广西省河池市人民医院妇产科，河池547000)

【摘要】目的探讨人绝经期促性腺激素(HMG)和人绒毛膜促性腺激素(HCG)联合应用对排卵功能障碍患者妊娠结局的影响。方法选取我院2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障碍患者，采用随机数字表法将这些患者随机分为研究组(n=60)和对照组(n=60)。对照组患者给予克罗米芬(CC)联合HCG治疗，研究组患者给予HMG和HCG联合治疗，比较两组患者的LH、E2、T水平、子宫内膜厚度、排卵率及临床妊娠率等。结果研究组患者治疗后的E2水平[(542.70±74.25)pmol/L]显著低于对照组[(582.71±81.25)pmol/L]，子宫内膜厚度[(8.36±1.85)mm]显著大于对照组[(5.68±1.24)mm](P均<0.05)，研究组的排卵率(71.67%)及妊娠率(50.00%)均显著高于对照组(分别为46.67%和26.67%)(P<0.05)。结论HMG和HCG联合应用能够有效改善排卵功能障碍患者的子宫内膜厚度、排卵率及妊娠率。

【关键词】HMG；HCG；联合应用；排卵障碍；妊娠结局

由于下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调，促性腺激素周期性分泌受阻，导致卵泡不能正常发育成熟和排出；或由于某些器质性病变的存在，造成暂时或长期的卵巢功能障碍，这些因素都会导致排卵障碍。超声检查发现，月经周期规律的妇女中，排卵功能障碍性不孕症约占不孕症的25%～35%。目前，治疗排卵障碍最为常用和有效的手段就是诱发排卵，西药促排卵药物首选克罗米芬(CC)，然而，CC存在外周抗雌激素效应，会对宫颈粘液分泌产生影响，不利于精子穿行，还会影响子宫内膜生长及胚胎着床，因此，CC促排卵后一般选择冻融胚胎移植(FET)，并且部分患者可能因为存在CC抵抗导致促排卵失败，其比例约为20%～25%。自人绝经期促性腺激素(HMG)联合人绒毛膜促性腺激素(HCG)用于促排卵并在临床上取得一定疗效以来[1]，国内外对二者的联合治疗进行了大量的临床及基础研究，有研究认为HMG促排卵率高且并发症少，有望取代CC成为一线促排卵药物[2]。本研究为进一步验证并讨论HMG和HCG联合应用对排卵功能障碍患者妊娠结局的影响，选择我院2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障碍患者的临床资料进行统计分析，报道如下。

一、资料与方法

1. 研究对象与分组：选取我院妇产科2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障碍患者。纳入标准：(1)诊断为排卵功能障碍性疾病；(2)患者双侧输卵管通畅或一侧通畅；(3)男方精液正常。排除标准：因甲状腺因素、输卵管因素、免疫因素等导致的排卵异常或男方因素不育患者。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

排卵功能障碍性疾病的诊断参照《不孕与不育》[3]所列标准：(1)配偶生殖功能正常，婚后女方未避孕，有正常性生活，同居1年以上未妊娠，或者既往妊娠后未避孕又1年未妊娠；(2)基础状态性激素水平检查，雌二醇(E2)与卵泡刺激素(FSH)均为正常卵泡期水平；(3)血清孕酮(P)水平低于黄体期低限水平(16.36 nmol/L)；(4)B超监测无排卵与成熟卵泡征象；(5)阴道脱落细胞涂片检查无周期性变化。

采用随机数字表法将所纳入患者随机分为研究组(n=60)和对照组(n=60)。研究组患者年龄25～42岁，不孕年限1～3年，体重指数(BMI)15～24 kg/m2；对照组患者年龄25～43岁，不孕年限2～3年，BMI 15～23 kg/m2。

2. 促排卵治疗：对照组患者给予CC联合HCG治疗，月经第5天开始让患者口服CC(高特制药，塞浦路斯，进口药品注册证号H20091079HK)1片/d，连续服用5 d后行B超检查，观察患者双侧卵巢形态、子宫内膜厚度等，如果患者的卵泡平均直径≥18 mm，给予HCG(丰原制药，马鞍山，国药准字H34023586)一次肌肉注射5 000～10 000 U促排卵。

研究组患者给予HMG和HCG联合应用治疗，在月经周期第3～5天对患者进行常规B超检查，观察双侧卵巢形态、窦卵泡个数等，以确保患者卵巢处于正常状态，月经第5天开始给予HMG(丰原制药，马鞍山，国药准字H20045721)肌肉注射，1次/d，37.5～75.0 U，连续用药5～7 d后行B超检查，观察双侧卵巢形态、子宫内膜厚度等，并记录卵泡数量。根据子宫内膜厚度情况，每日口服2～6 mg戊酸雌二醇片(拜耳医药，广州，批准文号T20130009)。如果患者的卵泡生长速度缓慢，可逐渐增加HMG剂量，最大不超过225 U，直至卵泡成熟。当优势卵泡平均直径≥18 mm时停止应用HMG，并依据患者血清或尿LH水平给予HCG 5 000～10 000 U一次性肌内注射。

暂停HCG注射的标准为：血E2>1 098 pmol/L，卵巢直径≥6 cm，3个以上成熟卵泡直径≥15 mm。

HMG肌肉注射15 d后，行B超检查，如卵泡没有发育(即卵泡生长未达到成熟卵泡大小)，则停止用药，待下次月经来潮后调整治疗方案，尝试在第二周期的治疗中，将HMG用量增加1倍，但最大量不超过225 U。

3. 排卵监测：在用药第5～7天开始监测患者的卵泡，如果卵泡直径<14 mm，则将B超监测频率设定为每2～3 d监测1次；如果卵泡直径>16 mm，则将B超监测频率设定为1次/d；如果1个卵泡平均直径≥18 mm，或2个卵泡平均直径≥16 mm，给予患者肌肉注射5 000～10 000 U的HCG。注射HCG后24～36 h是排卵的高峰时段，嘱咐患者在注射HCG当天及其后2 d每天进行同房，第2天让患者口服地屈孕酮片(雅培，美国，进口药品注册证号：H20130110)20 mg/d或黄体酮胶囊(浙江仙琚，国药准字H20041902)200 mg/d，行黄体支持，2周后检测血清HCG，确认患者妊娠情况。如患者接受治疗1个周期后没有成功妊娠，则给予其第2、3周期治疗。

4. 观察指标：比较治疗前后两组患者的LH、E2、T水平、子宫内膜厚度、排卵率，以及临床妊娠率。HCG注射后4周行B超监测，B超示孕囊及胎心搏动者判定为临床妊娠。卵巢过度刺激综合征(OHSS)的诊断参照文献标准，分为轻、中、重度[4]。

二、结果

1. 两组患者的一般资料比较：两组患者的平均年龄、初潮年龄、不孕年限、BMI、总窦卵泡数比较，无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2. 两组患者治疗前后相关激素水平变化：组内比较，两组患者治疗后的LH、E2水平均显著高于治疗前(P<0.05)，T水平均显著低于治疗前(P<0.05)；组间比较，治疗前两组患者的LH、E2、T水平无显著性差异(P>0.05)，治疗后研究组患者的E2水平显著低于对照组(P<0.05)，LH和T水平比较，则无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表1　两组患者的一般资料比较 (x-±s)

表2　两组患者治疗前后LH、E2、T水平变化 (x-±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3. 两组患者的妊娠情况比较：研究组患者的子宫内膜厚度显著大于对照组(P<0.05)，排卵率(71.67%)及临床妊娠率(50.00%)均显著高于对照组(46.67%和26.67%)(P<0.05)(表3)。

表3　两组患者的子宫内膜厚度、排卵率及

注：与对照组比较，*P<0.05

4. OHSS的发生情况：研究组中有4例患者(6.67%)发生轻度OHSS，未予处理自行好转。两组患者均无其他副作用或并发症发生。

三、讨论

卵巢功能性排卵障碍具有较为复杂的病因，极易引起女性不孕症[3]。现代医学认为功能性排卵障碍患者主要是因为下丘脑-垂体-卵巢轴的功能持续失调，促性腺激素不能周期性分泌，导致卵泡不能正常发育成熟和排出[5]。因此，在排卵功能障碍性不孕症的治疗中，诱发排卵是常用手段。临床治疗上常以卵泡期给予CC和促性腺激素(如HMG、rFSH等)促进卵泡发育与成熟为主，待卵泡成熟后以HCG诱发其破裂排出。

CC属于雌激素拮抗剂，可促进脑垂体分泌FSH及LH，诱发排卵，一直被认为是一线促排卵药物，但由于其对宫颈粘液及子宫内膜生长产生影响，CC促排卵后一般选择FET，以及部分患者存在CC抵抗现象，有促排失败的情况发生，出现高排低孕现象[6]。排卵障碍患者大多FSH、LH水平低于正常，少数可在正常范围内，FSH和LH水平过低或二者比例异常时会引起卵泡发育异常及排卵障碍。HMG属于人类绝经期促性腺激素，从绝经后妇女尿液中提取，含有LH和FSH两种成分，是现阶段临床应用中较为常见的促卵泡成熟制剂，但HMG应用剂量过大或患者反应过于强烈时，容易出现OHSS。HCG主要由胎盘绒毛膜合体滋养层产生，是一种糖蛋白激素，其与颗粒细胞上的LH/HCG受体结合后发挥生物学效应，能促进卵母细胞成熟与颗粒细胞分化，抑制颗粒细胞增殖并诱导排卵，同时对子宫内膜生长及胎盘的生长与成熟也有促进作用。临床上联合应用HMG和HCG行促排卵治疗时，可以有效改善宫颈黏液质量，促进子宫内膜增殖，可以有效克服CC带来的一些不良影响，为卵母细胞受精和胚胎着床提供良好的前提条件，有效提高妊娠率[7-8]；并且实际操作中可以根据卵巢反应情况，控制或减少HMG剂量，或者改用来曲唑联合HMG促排，降低OHSS的发生；这与相关报道一致[9-10]。

本研究结果显示，组内比较，两组患者治疗后的LH、E2水平均显著高于治疗前(P<0.05)，T水平则显著低于治疗前(P<0.05)；组间比较，治疗前两组患者的LH、E2、T水平无显著性差异(P>0.05)，治疗后研究组患者的E2水平显著低于对照组(P<0.05)，LH、T水平比较无显著性差异(P>0.05)；研究组患者的子宫内膜厚度显著大于对照组，排卵率及临床妊娠率均显著高于对照组(P均<0.05)。与相关研究结果[11-16]一致。

综上所述，HMG和HCG联合应用能够有效改善排卵功能障碍性不孕症患者的子宫内膜厚度、排卵率及临床妊娠率，满足患者妊娠愿望，值得临床应用与推广。但在实际操作中，应注意综合判断患者情况，监测卵泡发育情况，及时调整HMG用量，以预防OHSS的发生。

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[编辑：肖晓辉]

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.013

【收稿日期】2015-11-11；【修回日期】2016-01-25

【作者简介】韦霁芸，女，壮族，广西河池人，学士，主治医师，妇产科专业.