激光辅助孵化对多囊卵巢综合征患者体外受精-胚胎移植治疗结局的影响分析

彭姝明，刘海鹏，陈艺，贺平，杨帆

(湖南省郴州市第一人民医院生殖医学中心，郴州　423000)

激光辅助孵化对多囊卵巢综合征患者体外受精-胚胎移植治疗结局的影响分析

彭姝明，刘海鹏*，陈艺，贺平，杨帆

(湖南省郴州市第一人民医院生殖医学中心，郴州423000)

【摘要】目的探讨激光辅助孵化(LAH)对多囊卵巢综合征(PCOS)患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗结局的影响。方法回顾性分析2011年1月至2014年12月期间在我院应用IVF/ICSI-ET治疗的PCOS患者共163例。按年龄不同将患者分为<35岁组和≥35岁组，又根据移植胚胎是否行LAH将不同年龄的患者分为两个亚组：LAH组(辅助孵化组)和NLAH组(非辅助孵化组)。分别比较各组患者的临床资料和妊娠结局。结果患者年龄<35岁时，LAH组(n=29)和NLAH组(n=33)的临床妊娠率、胚胎种植率比较无显著性差异(P>0.05)。患者年龄≥35岁时，LAH组(n=55)的胚胎种植率(27.66%)和多胎妊娠率(50.00%)显著高于NLAH组(n=46)(分别为18.58%和16.67%)(P<0.05)。结论LAH可以改善接受IVF-ET治疗的高龄(年龄≥35岁)PCOS患者的胚胎种植率，但同时出现的多胎妊娠问题不容忽视，因此临床上LAH在PCOS患者中的应用仍要谨慎处理。

【关键词】辅助孵化；多囊卵巢综合征；体外受精-胚胎移植；治疗结局

Objective： To explore the effect of laser-assisted hatching on pregnancy outcomes in the women with polycystic ovary syndrome (PCOS) undergoing IVF-ET.

Methods： A retrospective study was conducted on the PCOS women undergone IVF-ET in our reproductive center from January 2011 to December 2014. A total of 163 patients were included in the study and divided into two groups：groupⅠ(age <35)；groupⅡ(age ≥35). The embryos were cultured and transferred with (LAH group) or without laser-assisted hatching (NLAH group). The basic clinical feathers，oocyte and embryo conditions，and pregnancy outcome were compared between the two groups.

Results： When the patients aged <35 years，clinical pregnancy rate and embryo implantation rate were not significantly different between group LAH (n=29) and group NLAH (n=33) (P>0.05). When the patients aged ≥35 years，the embryo implantation and multiple pregnancy rates in the group LAH (n=55) were significantly higher than those in the group NLAH (n=46) (27.66% vs. 18.58% and 50.00% vs. 16.67%，respectively) (P<0.05).

Conclusions： Laser-assisted hatching can improve the embryo implantation rate in women aged≥35 years with polycystic ovary syndrome undergoing IVF-ET.

Key words： Assisted hatching；Polycystic ovary syndrome；IVF-ET；Pregnancy outcome

(J Reprod Med 2016，25(5)：429-433)

辅助孵化(Assisted Hatching，AH)技术是指在胚胎移植之前通过对胚胎透明带进行预处理，以帮助胚胎从透明带中孵出从而顺利着床的实验技术。激光辅助孵化技术(LAH)因其安全、简便的优点，目前广泛应用于辅助生殖技术(ART)领域。但LAH是否能改善接受IVF-ET治疗患者的临床结局目前尚存在争议。多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女常见的不孕原因之一。IVF-ET是治疗PCOS患者不孕的有效途径。PCOS患者在行ART助孕治疗时往往使用促性腺激素(Gn)时间较长、获卵数多、受精率低，虽然胚胎种植率和临床妊娠率与其它类型患者相比并无显著性差异[1]。如何提高PCOS患者ART助孕治疗的受精率，改善其临床结局成为生殖领域的热点问题。本研究回顾性分析PCOS患者行IVF-ET助孕治疗的妊娠结局，探讨LAH技术对PCOS患者助孕治疗临床结局的影响，为改善PCOS患者助孕治疗的临床结局提供新的思路。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2011年1月至2014年12月在我院生殖医学中心接受IVF-ET治疗的PCOS患者共163例。纳入标准：(1)PCOS诊断严格参照2003年鹿特丹修正标准，即满足以下标准中的两项者：①长期不排卵或稀发排卵；②B超检查一侧或双侧卵巢呈多囊样改变；③有高雄激素血症的临床表现；(2)对于年龄<35岁的患者至少经历一次胚胎种植失败；(3)基础FSH水平<12 U/L；(4)排除库欣综合征等其它内分泌疾病，无严重的PCOS并发症；(5)患者至少有两枚可移植胚胎；(6)所有患者的控制性超促排卵(COH)均采用激动剂经典长方案。

所纳入研究的患者按照年龄不同，分为<35岁组(62例)和≥35岁组(101例)。又根据移植胚胎是否行LAH将不同年龄组别的患者分为两个亚组：LAH组(辅助孵化组)和NLAH组(非辅助孵化组)。<35岁组中LAH组29例、NLAH组33例；≥35岁组中LAH组55例、NLAH组46例。

我中心目前选择LAH的指征(新鲜周期)为：年龄<35岁的患者，既往胚胎种植失败至少1次；年龄≥35岁的患者则普遍适用。本研究中NLAH组的病例均来自2012年10月以前LAH还未应用时。

二、研究方法

1. 促排卵、IVF/ICSI-ET：所有患者均采用激动剂经典长方案：于启动前一周期黄体中期开始使用长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，达菲林，天津博福益普生)注射剂1 mg肌肉注射，降调后2～3周达到降调节标准[血清雌二醇(E2)≤109.8 pmol/L，促黄体生成素(LH)≤5 U/L，子宫内膜厚度≤5 mm，双侧卵巢最大卵泡直径<5 mm]，开始使用Gn(果纳芬，默克雪兰诺，德国)100～300 U/d皮下注射。阴道B超监测卵泡生长情况并随时调整剂量，至有1～2个主导卵泡径线>18 mm时，皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)5 000～10 000 U，34～36 h后行B超引导下卵巢穿刺取卵。按照IVF/ICSI标准程序进行授精，16～18 h后观察受精情况，72 h后行胚胎移植；LAH组在移植胚胎前行LAH。

胚胎评价标准：优质胚胎：卵母细胞正常受精后第2天(D2)卵裂球≥4个，D3卵裂球≥6个，碎片<20%者为优质胚胎。可移植胚胎：卵母细胞正常受精后D2卵裂球≥2个，D3卵裂球≥4个，碎片<20%者为可移植胚胎。

2. LAH：胚胎移植前采用美国Hamilton ZILOS-tk激光系统对移植胚胎透明带进行薄化处理，即削薄胚胎约25%范围的透明带，以达到透明带内侧致密层又不穿透为宜。LAH后置37℃、5%CO2培养箱培养1 h后移植。

3. 观察指标：比较各组患者的年龄、不育年限、体重指数(BMI)、基础性激素水平、Gn用量和天数等一般情况，以及获卵数、移植胚胎数、移植优胚率、种植率、受精率、临床妊娠率、多胎妊娠率、流产率及活婴分娩率等临床结局情况。

妊娠判断：胚胎移植后14 d，测定血清HCG水平以确定生化妊娠，胚胎移植后28 d，超声检查见孕囊者，视为临床妊娠。

三、统计学分析

结果

一、各组患者一般情况比较

年龄<35岁组和≥35岁组中LAH和NLAH各亚组患者的一般资料比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、各组患者妊娠结局比较

<35岁组的PCOS患者中LAH组和NLAH组的妊娠结局比较无显著性差异(P>0.05)；而≥35岁组中LAH组的胚胎种植率、多胎妊娠率均显著高于NLAH组(P<0.05)(表2)。

表1　各组患者一般情况比较 (x-±s)

表2　各组实验室指标及妊娠结局的比较 [(x-±s)，n(%)]

注：与同年龄组中NLAH组比较，*P<0.05

讨论

胚胎着床过程中，胚胎能否从透明带顺利孵出是至关重要的一步。有研究表明IVF-ET助孕治疗中，胚胎的体外培养过程可能对其从透明带孵出能力造成损伤[2]。因此AH技术逐渐出现。AH技术从1990年首次应用于ART临床治疗以来已有20多年，其方法也经历了重大变革。近年来LAH逐渐成为AH应用于ART的主流方法，其主要优点是最大程度避免了对胚胎的机械及化学损伤[3-4]。目前关于LAH应用于ART的研究尚存在争议，有研究认为LAH技术并不能改善接受IVF-ET治疗患者的临床结局[5-7]，而多数研究认为LAH技术能改善高龄患者及胚胎反复种植失败患者的胚胎种植能力[8-12]。

PCOS是育龄妇女最常见的不孕原因之一，其发病机制尚不清楚。以往的研究和实践证明IVF-ET是治疗PCOS患者不孕的有效途径[13]。但与其它普通不孕患者不同，PCOS患者临床结局的影响因素更为复杂。有研究报道相比较单纯输卵管因素不孕的患者，PCOS患者的卵母细胞质量较差，表现为卵母细胞受精率和优质胚胎形成率偏低，但可能由于PCOS患者的获卵数较多，在一定程度上弥补了这个缺陷，所以以往研究中PCOS患者接受IVF-ET治疗的临床结局与其它类型患者相比并无统计学差异[14-15]。长期以来PCOS患者都是ART研究的热门人群。

目前关于LAH应用于接受IVF-ET治疗的PCOS患者的研究鲜有报道。本研究回顾性分析了本中心4年来行IVF-ET助孕治疗PCOS患者的临床资料，根据年龄不同进行分组，并按移植胚胎是否行LAH将患者分为LAH组和NLAH组两个亚组，分别比较各组的临床资料和妊娠结局，结果显示：年龄<35岁的PCOS患者，LAH组的临床妊娠率和胚胎种植率虽然在数值上略高于NLAH组，但并无显著性差异(P>0.05)；而年龄≥35岁的PCOS患者，LAH组的胚胎种植率和多胎妊娠率显著高于NLAH组(P<0.05)，临床妊娠率和活胎分娩率在数值上略高于NLAH组，但无显著性差异(P>0.05)。研究结果提示，对于接受IVF-ET助孕治疗且年龄≥35岁的PCOS患者行LAH技术能够改善其胚胎种植率。但无法回避的是同时出现了多胎妊娠率的上升，这对于高龄PCOS患者的妊娠结局可能有不利影响，提示LAH技术应用于PCOS患者ART助孕治疗时应谨慎处理。

目前对如何合理使用LAH技术尚无统一的规范，一般认为对于高龄患者或有胚胎种植失败史的患者可以考虑使用LAH技术。尽管如此，本研究中高龄(≥35岁组)LAH组患者的多胎妊娠率仍然较高。而年龄<35岁、有胚胎种植失败史的PCOS患者中，其LAH组的胚胎种植率和多胎妊娠率与NLAH组相比无显著性差异，这可能与研究对象的群体差异或样本量较小有关。尽管有的研究认为AH的使用可能会增加单卵双胎的发生机率，猜测其机制可能是胚胎孵出时部分嵌顿或囊胚未成熟前卵裂球提前孵出[16]，但本研究中LAH组的临床妊娠者并未出现单卵双胎。因为本研究所纳入的样本量有限，LAH是否会增加PCOS患者单卵双胎的发生机率还需要进一步深入研究。

综上所述，LAH可以改善接受IVF-ET治疗的高龄(年龄≥35岁)PCOS患者的胚胎种植率，但同时出现的多胎妊娠问题不容忽视，因此临床上LAH在PCOS患者中的应用仍要谨慎处理。影响PCOS患者行IVF-ET助孕治疗临床结局的因素较为复杂，LAH在其中的应用及具体影响机制仍需进一步深入研究。

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Effect of laser-assisted hatching on pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome undergoing IVF-ET

PENG Shu-ming，LIU Hai-peng*，CHEN Yi，HE Ping，YANG Fan

Reproductive Medicine Center，Chenzhou First People’s Hospital，Chenzhou 423000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.008

【收稿日期】2015-09-29；【修回日期】2015-12-06

【作者简介】彭姝明，女，湖南嘉禾人，学士，主治医师，辅助生殖技术专业.(*通讯作者，Email：kkcomplex@163.com)