PCOS患者促排卵过程中发生卵巢慢反应的影响因素分析

汤文娟，刘雨生，黄玲莉

(安徽医科大学附属省立医院生殖医学中心，合肥　230001)

PCOS患者促排卵过程中发生卵巢慢反应的影响因素分析

汤文娟，刘雨生*，黄玲莉

(安徽医科大学附属省立医院生殖医学中心，合肥230001)

【摘要】目的分析控制性超促排卵过程中多囊卵巢综合征(PCOS)不育症患者发生卵巢慢反应的临床指标，以指导其降调节及促性腺激素(Gn)启动剂量的调整。方法回顾性分析2011年1月至2015年4月，在我院生殖中心首次行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)长方案助孕治疗的PCOS患者的临床资料，其中卵巢慢反应的57例患者为A组，114例卵巢反应正常的患者为B组。根据降调药物的不同将A组分为长效GnRH-a组(A1组)和短效GnRH-a组(A2组)。结果(1)A组的体重和体重指数(BMI)显著高于B组，A组的起始Gn剂量[(125.73±27.49)U]和起始每公斤体重Gn剂量[(1.99±0.43)U/kg]显著小于B组[分别为(135.41±29.42)U、(2.38±0.54)U/kg](P均<0.05)；(2)多因素Logistic回归分析显示体重是PCOS卵巢慢反应的独立危险因素(P<0.01)，起始每公斤体重Gn剂量是卵巢慢反应的独立保护因素(P<0.01)。(3)A1组和A2组相比启动日黄体生成素(LH)水平有降低趋势，但无显著性差异(P=0.073)，A1组起始每公斤体重Gn剂量[(2.19±0.39)U/kg]显著高于A2组[(1.92±0.43)U/kg](P<0.05)。结论体重过大、低起始Gn剂量是PCOS患者发生卵巢慢反应的主要影响因素。长效GnRH-a可能较短效GnRH-a更容易导致PCOS患者发生卵巢慢反应。

【关键词】体外受精-胚胎移植；卵胞浆内单精子注射；多囊卵巢综合征；控制性超促排卵；卵巢慢反应

Objective： To investigate influencing factors of slow response in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) for guiding down-regulation protocol and adjusting starting dose of gonadotropin (Gn).

Methods： The data of the PCOS patients undergone IVF-ET with the long protocol in our hospital from January 2011 to April 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided to two groups：57 patients with slow response in group A and 114 patients with normal response in group B. According to the type of GnRH agonist (GnRH-a) used，group A was subdivided into long-acting GnRH-a group (group A1) and short-acting GnRH-a group (group A2).

Results： The body weight and BMI of the patients in group A were significantly higher than those in group B. The starting Gn dose [(125.73±27.49) vs. (135.41±29.42) U] and starting Gn dose per kilogram of body weight [(1.99±0.43) vs. (2.38±0.54) U/kg] were significantly lower than those in group B (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that body weight was an independent risk factor for PCOS slow response (P<0.01)，and Gn starting dose per kilogram of body weight was an independent protective factor for PCOS slow response (P<0.01). LH levels on the starting day had a decreasing trend in group A1 but not significant (P=0.073)，and starting Gn dose per kilogram of body weight [(2.19±0.39) vs. (1.92±0.43) U/kg] in group A1 was significantly higher than that in group A2 (P<0.05).

Conclusions： Overweight and low starting Gn dose are the major factors affecting the slow response of PCOS patients. Long-acting GnRH-a is more likely to lead to slower response than short-acting GnRH-a in PCOS patients.

Key words： IVF-ET；ICSI；Polycystic ovary syndrome；Controlled ovarian hyperstimulation；Slow response

(J Reprod Med 2016，25(5)：395-400)

近年来，有研究认为在使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节长方案进行控制性超促排卵(COH)时，由于黄体生成素(LH)绝对或相对不足可能导致卵巢发生“慢反应”[1]，表现为一定剂量的卵泡刺激素(FSH)治疗初期，卵泡募集及激素水平正常[10个卵泡直径≥6 mm并且雌二醇(E2)≥366 pmol/L]，之后给予相同剂量的FSH，卵泡大小及血清雌二醇(E2)水平无明显增长，卵泡发育处于平台期，E2水平上升缓慢[2]。

多囊卵巢综合征(PCOS)患者被归类为对促性腺激素(Gn)高反应人群，因此，助孕治疗时常通过减小Gn启动剂量来防控卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。然而，临床上发现，在超排卵中本应对Gn呈现高反应的PCOS患者中有一部分患者却发生了卵巢慢反应，少数甚至出现卵巢低反应而取消周期[3]。本研究回顾性分析于本院生殖中心接受体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕治疗的PCOS患者的临床资料，以期为临床评估PCOS患者发生卵巢慢反应提供可能的指标和参考。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2011年1月至2015年4月，于我院生殖中心首次行IVF/ICSI-ET长方案助孕治疗的PCOS患者，共359例。纳入标准为：(1)符合2003年鹿特丹PCOS诊断标准[4]；(2)年龄≤37岁，基础FSH<10 U/L；(3)18 kg/m2<体重指数(BMI)<28 kg/m2；(4)不育因素包括女方输卵管因素，轻、中度子宫内膜异位症，以及少、弱、畸精子症等；(5)第一次行IVF/ICSI-ET助孕治疗。排除标准为：合并有免疫性疾病、甲状腺功能异常、卵巢手术史(卵巢打孔术除外)、重度子宫内膜异位症的患者。

卵巢慢反应的判断标准[5-8]为：(1)促排卵第6～8日卵泡直径均<10 mm；(2)促排卵第6～8日E2<200 pg/ml(732 pmol/L)；(3)卵泡生长缓慢，每3 d增大<2 mm；(4)增加Gn剂量后卵泡继续生长发育至HCG日。359例PCOS患者中存在卵巢慢反应的57例患者定为A组；对Gn呈正常反应的229例PCOS患者采用系统抽样法随机筛选出114例组成B组(对照组)。A组再根据降调药物的种类不同分为长效GnRH-a达菲林组(A1组)和短效GnRH-a达必佳组(A2组)。

超重的判断采用《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[9]推荐的标准：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重。

二、研究方法

研究对象均采用长方案，于口服避孕药第17天时开始使用短效GnRH-a(达必佳，0.1 mg/支，辉凌，德国)0.1 mg/d，第14天评价垂体降调节指标，达标后GnRH-a改为0.05 mg/d，至人绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日终止；或者一次注射减量的长效GnRH-a(达菲林，3.75 mg/支，博福-益普生，法国)1.5～1.88 mg，第14天评价垂体降调节指标，达到标准后开始超促排卵。

A组中50例使用重组卵泡刺激素(rFSH，75 U/支，默克雪兰诺，瑞士)，起始剂量为75～225 U/d，其中41例发生卵巢慢反应后，添加人绝经期促性腺激素(HMG，上海丽珠，75 U/支)，另外9例仅增加FSH剂量，待慢反应纠正后于卵泡晚期常规使用HMG；A组还有7例使用HMG或者rFSH+HMG启动，起始剂量为75～225 U/d，发生慢反应后增加Gn剂量。

B组均采用rFSH超促排卵，起始剂量为75～225 U/d，并于卵泡晚期常规使用HMG。

两组主导卵泡直径达到18 mm时注射HCG(艾泽，默克雪兰诺，瑞士)250 μg诱发卵母细胞成熟，注射HCG后34～36 h行阴道超声引导下取卵术，按本中心常规受精与胚胎培养，于取卵后72 h行ET及剩余胚胎冷冻或全胚冷冻。

三、观察指标

观察A、B两组的一般资料、COH天数、Gn用量(总Gn、起始Gn、起始每公斤体重Gn)、降调节幅度[(基础LH-Gn启动前LH)、(基础LH-Gn启动前LH)/基础LH]、获卵数、优质胚胎率和临床妊娠率等参数，以及A1、A2组的基础LH水平、启动日LH水平及起始用药情况。

四、统计学处理

结果

一、一般资料比较

两组患者的年龄、不育年限和基础性激素水平比较，无显著性差异(P>0.05)。A组57例患者中有30例超重，占52.63%。A组体重和BMI显著高于B组(P<0.01)(表1)。短效长方案周期比例在A、B两组分别为75.44%和85.96%，长效长方案周期比例在A、B两组分别为24.56%和14.04%，A组中长效长方案所占比例有略高于B组的趋势，但无显著性差异(P=0.087)。两组患者的基础生殖激素水平和Gn启动日生殖激素水平比较无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者HCG日相关指标和Gn使用情况比较

A组的起始Gn剂量和起始每公斤体重Gn剂量显著低于B组 (P<0.05)。A组的促排天数显著长于B组，总Gn用量显著高于B组，而HCG日E2水平显著低于B组(P<0.01)。值得注意的是，虽然A组HCG日≥14 mm的卵泡数显著低于B组(P<0.01)，但HCG日≥10 mm的卵泡数A、B两组比较无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、两组患者促排卵情况及妊娠结局比较

两组获卵数和平均优质胚胎数比较无显著性差异(P>0.05)，但A组的优质胚胎率(60.59%)显著低于B组(68.81%)(P<0.01)。两组因为出现OHSS倾向而取消鲜胚移植率比较无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表1　两组患者一般资料比较(x-±s)

注：1LHa=基础LH-Gn启动前LH；2LHb=(基础LH-Gn启动前LH)/基础LH。与B组比较，*P<0.01

表2　两组HCG日相关指标和Gn使用情况比较 (x-±s)

注：与B组比较，*P<0.05，**P<0.01

四、卵巢慢反应的多因素Logistic回归分析

将差异有统计学意义的指标：体重、BMI、起始Gn、起始每公斤体重Gn纳入Logistic回归进一步分析，结果显示体重和起始每公斤体重Gn进入回归模型，体重是慢反应的独立风险因子，起始每公斤体重Gn是慢反应的独立保护因子(表4)。

五、A1、A2组LH水平及起始用药情况比较

A1组起始每公斤体重Gn显著高于A2组(P<0.05)。两组启动日LH水平比较，A1组较A2组有降低的趋势，但无显著性差异(P=0.073)(表5)。

表3　两组促排卵情况及妊娠结局比较 [(x-±s)，n(%)]

注：与B组比较，*P<0.01

表4　PCOS卵巢慢反应相关因素Logistic回归分析

表5　A1、A2组LH水平及起始用药情况比较 (x-±s)

注：与A2组比较，*P<0.05

讨论

卵巢慢反应是超排卵中比较常见的异常情况。Ferraretti等[2]在排除PCOS患者后统计发现，对Gn反应正常的人群IVF助孕治疗中约70%的人对FSH卵巢反应性正常，15%出现反应低下，另外15%呈卵巢慢反应。而对于PCOS这类高反应人群，卵巢慢反应的发生率及其原因国内外报告均较少见。本研究对PCOS患者慢反应和正常反应的相关临床资料进行对比分析，研究结果显示PCOS患者行IVF助孕治疗过程中约16%(57/359)的患者发生卵巢慢反应，发生率与正常反应人群相近，其发生原因值得探讨。

一、PCOS患者发生慢反应后添加LH的有效性

正常反应人群行COH过程中发生卵巢慢反应被认为与LH缺乏有关。YazYlmaz等[10]对除外PCOS患者的137个IVF周期进行分析发现，在发生卵巢慢反应时补充重组黄体生成素(rLH)组，其种植率和临床妊娠率显著高于FSH组。帅振虹等[11]对COH过程中发生了卵巢慢反应的患者(排除PCOS患者)进行研究，发现补充HMG可减少COH天数及rFSH用量，降低了治疗费用；补充rLH 可提高HCG日E2水平，改善妊娠结局。李红真等[7]对60例发生卵巢慢反应、在COH过程中补充rLH的患者进行描述性统计分析，结果发现补充rLH可以改善卵巢的反应性，增加获卵数，改善妊娠结局，该入组标准中也除外了PCOS。

PCOS患者属于Gn高反应的人群，其卵巢慢反应的发生可能也与LH相对不足相关。本研究A组中有7例以rFSH+HMG启动超排卵，始终有LH的补充却依然发生了慢反应；另有9例以rFSH启动超排卵发生了慢反应后，仅增加rFSH制剂慢反应即得以纠正，之后于卵泡晚期常规使用HMG；另外41例在发现慢反应后即添加HMG以增加FSH和LH剂量慢反应得以纠正。本研究结果提示出现慢反应的PCOS患者需首先考虑增加FSH，在FSH剂量足够的基础上添加LH以纠正慢反应。另外，LH受体的多态性可能影响LH的有效性。Alviggi等[12]通过特殊的免疫学方法检测LH的多态性，发现IVF周期中rFSH的使用剂量超过3 500 U的患者中有31.8%的患者其血清检测到LH受体多态性，而rFSH使用剂量低于2 000 U的患者中没有检测到血清LH多态性的发生。

二、体重对慢反应发生的影响

有文献报道，中国女性BMI超过24 kg/m2时Gn用量增加，HCG日E2峰值减小，周期取消率增加，同时流产率增加[13]。在FSH刺激卵泡生长过程中需要血清FSH超过“门槛”才能启动多卵泡发育，肥胖患者这种“门槛”效应被削弱导致需要更多的FSH剂量刺激卵泡生长[14]。本研究慢反应组57个患者中30个超重或者肥胖，占52.63%，同时Logistic回归分析表明体重是慢反应的独立危险因素，说明肥胖会对IVF治疗造成一定的负面影响。

卵泡对外源性Gn的反应和持续生长取决于激素的浓度和给药模式。起始Gn低于FSH启动阈值，则不能驱动卵泡生长，后期增加Gn用量可能导致卵泡生长不一。Koundouros[15]对年轻的PCOS患者共225个周期进行研究，低剂量Gn递增方案组卵泡生长缓慢、不均一，周期取消率高于递减方案组，卵泡OHSS发生率低于递减方案组。本研究中慢反应组HCG日直径≥14 mm的卵泡数显著低于对照组(P<0.01)，然而HCG日直径≥10 mm的卵泡数相仿，相应的优质胚胎率低于对照组，说明慢反应组较对照组卵泡发育更不均匀，与Koundouros[15]的结论相符。本研究将起始每公斤体重Gn纳入Logistic回归模型，得出起始每公斤体重Gn是慢反应的保护因素。

三、长短效GnRH-a制剂的使用对慢反应的影响

长短效GnRH-a制剂对降调的深度有影响，因此长效制剂可能加重慢反应的发生。本研究A组相比B组长效降调制剂所占比例有更高的趋势，但尚未达到统计学差异。将A组再分为长效组(A1组)和短效组(A2组)两个亚组进行统计分析，A1组启动LH水平较A2组有降低趋势，A1组在启动Gn剂量显著增高的情况下仍然发生了慢反应，提示长效GnRH-a制剂较短效制剂降调更容易导致慢反应的发生，但需要有更大的样本量来证实。

因本研究仅考虑了PCOS患者的体重、BMI、基础性激素水平等，未全面分析PCOS患者异常的内分泌环境，未对促排过程中FSH水平进行监测以指导Gn剂量的调整，并且纳入的样本量相对较小，因此存在一定的局限性。且亚组分析时主要侧重于长短效制剂应用的区别，仅对两个亚组基础LH和启动LH水平及起始用药情况进行了比较，未对两组的妊娠结局等进行分析，后期应该进一步完善相关参数的比较。

综上所述，体重过大、低起始Gn剂量是PCOS患者发生慢反应的主要影响因素。使用长效GnRH-a制剂可能较短效制剂更容易导致慢反应发生。

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[编辑：肖晓辉]

Influencing factors of slow response in women with polycystic ovary syndrome

TANG Wen-juan，LIU Yu-sheng*，HUANG Ling-li

Reproductive Medical Center，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Hefei230001

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.002

【收稿日期】2015-10-15；【修回日期】2016-03-18

【基金项目】国家自然基金(No：81370757)

【作者简介】汤文娟，女，安徽人，硕士生，生殖医学专业.(*通讯作者，Email：shengzhizhongxin@126.com)