多准则决策分析法对预防中心静脉导管相关血流感染的效果观察

姚　珺，谌绍林，张　玲，陈英武，蒋玉兰



多准则决策分析法对预防中心静脉导管相关血流感染的效果观察

姚珺，谌绍林，张玲，陈英武，蒋玉兰

Effect observation on multiple criteria decision analysis for prevention of central venous catheter related bloodstream infections

Yao Jun,Shen Shaolin,Zhang Ling,et al

(Hunan University of Medicine,Hunan 418000 China)

摘要：[目的]探讨多准则决策分析法在预防中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)中的应用效果。[方法]将2010年1月—2012年7月在一般重症监护病房(ICU)和神经外科ICU住院的123例行中心静脉置管的病人设为对照组，了解CRBSI发生率；将2013年4月—2014年10月在ICU和神经外科ICU住院的130例行中心静脉置管的病人设为干预组，将多准则决策分析法运用于治疗护理中。[结果]对照组发生CRBSI 21例，感染率13.40例/千导管日，干预组发生CRBSI 5例，感染率2.98例/千导管日，二者比较差异有统计学意义(P=0.001)。[结论]采用多准则决策分析法构建干预策略用于护理中心静脉置管病人能有效降低CRBSI发生率。

关键词：中心静脉导管；导管相关血流感染；多准则决策分析；干预策略

随着危重症医学的发展，中心静脉置管的广泛应用，而由此导致的导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSI)也日益突出，据相关文献报道CRBSI发生率为(2.9～11.3)例/千导管日[1]，而其中有50%的CRBSI是可以预防的[2]。因此，采取行之有效的干预措施控制感染显得尤为重要。多准则决策分析(multi-criteria decision analysis，MCDA)是指在多个不能互相替代的准则存在下进行的决策。MCDA在考虑不同领域专家意见的基础上，根据不同的评价准则对多个干预措施进行评估，并对不同准则的重要性程度进行评价，从而提高了决策质量。MCDA适用于优化健康护理措施，并可作为构建集束干预策略的模型[3]。本研究采用多准则决策分析法构建中心静脉导管相关感染的集束干预策略，并将这一集束干预策略应用于中心静脉置管病人，降低了CRBSI感染率。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料将2010年1月—2012年7月一般重症监护病房(ICU)、神经外科ICU住院的123例行中心静脉置管病人设为对照组，其中男76例，女47例；年龄最大90岁，最小2岁；股静脉置管19例，锁骨下静脉置管104例。将2013年4月—2014年10月ICU、神经外科ICU住院的130例行中心静脉置管的病人设为干预组，其中男86例，女44例；最大年龄87岁，最小4岁；股静脉置管15例，锁骨下静脉置管115例。排除在置管前血培养阳性，或置管后合并其他部位感染而引起菌血症的病人。疾病涉及高血压性脑出血、重症颅脑损伤、冠心病等；两组病人在年龄、性别、诊断、治疗及置管部位、急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分等差异均无统计学意义。

1.2方法

1.2.1干预方法对照组给予常规治疗及护理，干预组在常规治疗及护理的基础上采用多准则决策分析法构建集束干预策略并实验。具体如下。

1.2.1.1制定多准则决策分析专家咨询表在2011版血管内导管相关性感染预防指南[3]的基础上，参照Rello等[4]构建的呼吸机集束干预策略，制定MCDA专家咨询表，为保证纳入集束干预的每个措施具有可行性、科学性以及在预防中心静脉导管相关血流感染中的重要作用，将临床指南内的所有推荐意见对照9个评价标准进行相应的评分，每个评价标准所代表的重要性程度不一样。根据重要性大小赋予相应的权重值。权重取值0分～20分，分值越高表示越重要。

1.2.1.2发放并回收专家咨询表对微生物学、感染控制、危重症医学及护理等领域15名专家进行专家咨询，共发放咨询表15份，回收15份。

1.2.1.3进行多准则决策分析，确定干预措施根据专家咨询结果，进行统计分析，权重值分值排在前6位的确定为CRBSI预防干预措施。该专家咨询表的Cronbach’s α为0.962。将最终分值排在前6位指南推荐意见确定为CRBSI预防干预措施。主要包括：①对中心静脉置管及维护导管操作的相关工作人员进行培训和教育；②强调手卫生；③置管穿刺部位根据需要选择无菌纱布或透明敷料覆盖，并及时更换；④用含氯己定浓度超过0.5%的乙醇溶液或络合碘行皮肤消毒；⑤严格无菌操作，保证最大无菌屏障；⑥置管位置以锁骨下静脉为首选部位。

1.2.1.4成立干预治疗护理小组并培训成立干预治疗小组对小组成员进行培训，内容包括2011版中心静脉导管相关性感染预防指南、治疗干预策略、依从性监督等内容。培训结束后行预试验。在实施正式开始前对治疗干预小组成员进行理论知识和操作技能考核，合格后正式开始实验。

1.2.2评价方法每天观察并记录病人置管处局部皮肤情况、白细胞计数及体温变化。有CRBSI征象时行血培养。拔管时取导管尖部缘5 cm行细菌培养。

1.2.3诊断标准参照2009年美国感染疾病协会发布的《血管内导管相关性感染诊断及管理临床实践指南》[5]中的诊断标准。CRBSI诊断标准：当病人出现发热、寒战或穿刺处局部有脓液渗出行血培养检查，同时拔出中心静脉导管，取导管尖部缘5 cm进行细菌培养，培养出细菌视为阳性，且临床及微生物学资料证实无其他感染来源。

1.2.4统计学方法应用SPSS16.0软件对数据进行录入统计分析，CRBSI发生率用例/千导管日表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果(见表1)

表1　两组病人中心静脉置管

3讨论

3.1集束干预策略降低了CRBSI的发生率虽然2011年疾病控制预防中心(CDC)就发布了《血管内导管相关感染预防指南》，但有研究表明，ICU护士对该指南知识的掌握程度较差[6]，在一定程度上降低了对该指南的依从性，直接影响了CRBSI的预防效果。而集束化护理是近几年护理界非常重视的一种改善病人预后的方法，本研究发现通过落实集束干预策略，有效地降低了CRBSI的发病率，这与Brachine等[7]的系统综述结论相同。

3.2运用多准则决策分析构建干预措施能降低CRBSI的发生率多准则决策分析是指在多个不能互相替代的准则存在下进行的决策，最早应用于呼吸机相关感染中，它在考虑不同领域专家意见的基础上，根据不同的评价准则对多个干预措施进行评估，并对不同准则的重要性程度进行评价，从而提高了决策质量[8]。本研究通过对危重症医学专家5人、微生物学专家3人、医院感染控制专家2人及护理专家5人进行调查，构建了中心静脉导管相关血流感染的干预策略并实施；该方法从多角度、多方面制定行之有效的干预措施，从而防止了从护理等单方面考虑的局限性，并在实施过程中随时调整干预措施，保证其有效性。研究结果表明，干预组CRBSI发生率显著低于对照组，说明多准则决策分析构建的干预策略是有效的、可行的。

3.3执行并落实中心静脉导管干预策略可降低CRBSI发生率有文献报道，依从性高于95%时，CRBSI发生率才能降低[9]。本研究首先对干预小组人员进行培训，培训结束后进行考核，保证小组成员均掌握相关内容。制定了具体操作标准、细则和依从性监督表格，进行全程监督管理。特别是手卫生，将依从性表格挂于床旁，要求每位治疗、护理人员在接触、护理导管前后严格洗手(床旁备有手消毒液)并签字，从而提高了手卫生的依从性，以保证干预措施的落实。本研究结果表明，执行并落实该干预策略，使CRBSI发生率明显下降。这与Pronovost等[10-11]研究结果相似。

综上所述，运用多准则决策分析构建干预策略应用于中心静脉导管治疗护理中，能降低CRBSI的发生率，从而降低了病人死亡率，缩短住院时间，减轻病人的医疗负担。

参考文献:

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[9]Furuya EY，Dick A，Perencevich EN，etal.Central line bundle implementation in US intensive care units and impact on bloodstream infections[J].PLoS One，2011，6(1):e154-152.

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[11]Guerin K，Wagner J，Rains K，etal.Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle[J].Am J Infect Control，2011，38(6):430-433.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-06-11；修回日期：2016-02-02)

中图分类号：R471

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.018

文章编号：1009-6493(2016)05B-1720-03

作者简介姚珺，副教授，副主任护师，本科，单位：418000，湖南医药学院；谌绍林单位：418000，湖南医药学院；张玲、 陈英武单位：418000，湖南省怀化市第一人民医院；蒋玉兰单位：418000，湖南省怀化市第三人民医院。

基金项目湖南省教育厅2012年科研课题，编号：12C1191；怀化医专2012年科研课题，编号：2012KY07。