持续质量改进在提高腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养阳性率中的应用

钱　坤，张春秀，梁望群，胡向荣



持续质量改进在提高腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养阳性率中的应用

钱坤，张春秀，梁望群，胡向荣

Application of continuous quality improvement in improving positive rate of bacteria culture in patients with peritoneal dialysis related peritonitis

Qian Kun,Zhang Chunxiu,Liang Wangqun,et al

(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探讨持续质量改进(CQI)对提高腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养阳性率的作用。[方法]选择华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科实施CQI前(2013年)持续不卧床腹膜透析(CAPD)病人106例，分析18例次腹膜炎致病菌及特征，与采用CQI后(2014年)125例CAPD病人腹膜炎16例次致病菌培养阳性率情况进行比较。[结果]我科实施CQI后我科腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养阳性率明显提高，由2013年的50.00%提高至2014年的81.25%。[结论]我科实施CQI可以提高腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养阳性率。

关键词：腹膜透析；腹膜炎；持续质量改进；致病菌；细菌培养

腹膜透析(PD) 相关感染是PD首要并发症，也是导致病人退出PD的主要原因[1]。在腹膜透析相关性腹膜炎的研究中，病原微生物鉴定及体外药敏试验一直是指导临床用药及治疗的关键[2]，有利于保护腹膜功能。2010年国际腹膜透析协会(ISPD)发布的腹膜透析相关感染诊治指南提出，标准腹膜透析中心感染相关性腹膜炎致病菌培养阴性率应小于20%[3]。近年来，我科依据腹膜透析标准规程(2010版SOP)对PD病人进行系统化管理[4]，透析质量得到了很大提高。但2013年腹膜炎致病菌培养阳性率仅为50.00%，远低于ISPD 标准。2014年为了提高腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养阳性率，在本科运用持续护理质量控制的方法，收到了满意效果，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象以华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科因慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)行持续不卧床腹膜透析(CAPD)治疗的病人为研究对象。持续质量改进(CQI)前(2013年1月1日—12月31日)CAPD 病人共106 例，其中女48例，男58 例，年龄22岁～67岁(51.2岁±11.3岁)，透析时间(18.9±22.2)个月(中位时间13个月)。CRF的首位病因是慢性肾小球肾炎，占36%，高血压肾病居第2位(11%)。CQI后 (2014年1月1日—12月31 日)CAPD 病人共125 例，其中女66例，男59例，年龄20岁～65岁(54.2岁±14.0岁)，透析时间(20.4±19.9)个月(中位时间12个月)。CRF的首位病因是慢性肾小球肾炎(32%)，高血压肾病次之(10%)。

1.2管理方法

1.2.1CQI管理方法2014年1月建立CQI 团队，以专职腹膜透析医生、专职腹膜透析护士为核心，成员包括病房主治医师、住院医师、护士长和病房护士，共同组成CQI 团队。其中由专职腹膜透析护士负责，管理其他成员。对实施管理前腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养阳性率低的原因进行分析，并与腹膜透析医生及病人家属交流，收集有关问题，对存在问题进行归纳和总结，由CQI小组制定相应的改进措施。

1.2.2存在问题2013年1月1日—12月31日106例病人发生腹膜炎18例次，腹膜炎致病菌培养阳性率仅为50.00%。未能达到ISPD规定的腹膜炎致病菌培养阳性率的最低标准。因此，提高致病菌培养阳性率成为CQI 的主要目的。通过小组成员分析讨论，发现在透出液培养标本的留取过程中存在以下问题：①未及时留取透出液标本而使用了抗生素治疗问题，病人不明确腹膜炎的临床表现；不了解规范治疗的重要性；一部分因外地腹膜透析病人无法及时就诊，腹痛剧烈的情况下，由当地非专科医生就诊处理。②留取细菌培养透出液标本的质量不高，未留取首袋出现浑浊的透出液或干腹病人透析液留腹时间<1 h。③透出液标本的留取方法不规范，未消毒引流袋而直接抽取透出液标本；使用常规培养瓶而未使用血培养瓶采集标本。④部分轮转医生、护士对腹膜炎的处理流程不清楚。

1.2.3制定并实施质量改进措施①针对未及时留取透出液标本而使用了抗生素治疗问题，改进措施如下：加强新置管病人的腹膜炎知识培训，让病人熟知腹膜炎的表现及规范治疗的重要性；指导外地腹膜透析病人无法及时就诊且腹痛剧烈的情况下先行腹腔冲洗数次以缓解疼痛情况；强调病人知晓发生腹膜炎时需将使用抗生素前或首袋浑浊透出液送检[5]。同时，门诊复诊时采取个体宣教或群体宣教加强了腹膜透析病人的腹膜炎知识再培训，提高对腹膜炎症状的认识。②针对留取标本不规范的问题，CQI 小组集体学习ISPD 有关腹膜炎诊断、治疗及其预防的指南性建议，加强护士对透出液标本留取方法的理论和操作培训。正确的做法是：怀疑腹膜透析病人发生腹膜炎时应立即留取透出液标本送检(以首袋出现浑浊的透出液最佳)进行细胞计数分类、革兰染色和微生物培养，留取过程中注意避免污染。首先消毒引流袋，抽取5 mL～10 mL 透出液直接注入血培养瓶(需氧菌+厌氧菌)。其次，标本应在6 h内送实验室，若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏，而已行标本接种的血培养瓶应保存在37 ℃[6]。如病人就医时为干腹，需注入至少1 L 腹膜透析液留腹1 h～2 h 再引流留取标本送检[7]。CQI小组在完成理论及实际操作培训后，对每位可能的腹膜透析操作者均进行考核、培训，考核结果记录在案。③针对部分医护人员对腹膜炎的处理流程不清楚的问题，建立了定期培训制度。CQI小组制定规范的腹膜炎处理流程，讨论制作标准的腹膜炎处理医嘱模板，规范快速地处理腹膜炎病人。

1.3统计学方法采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析处理，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1实施CQI前后腹膜透析病人腹膜炎知识掌握情况(见表1)

表1　实施CQI前后腹膜透析病人腹膜炎知识掌握情况　 %

2.2实施CQI前后护士的腹膜透析相关性腹膜炎理论知识掌握率和透出液培养标本留取正确率比较(见表2)

表2　实施CQI前后护士的腹膜透析相关性腹膜炎理论知识掌握率和透出液培养标本留取正确率比较　 %

2.3CQI前后致病菌培养阳性率比较实施CQI前细菌培养阳性18例次，细菌培养阳性率为50.00%。CQI后细菌培养阳性16例次，细菌培养阳性率为81.25%。2014年致病菌谱有2例为复合致病菌感染(见表3)。

表3　CQI前后致病菌培养阳性率比较　例次

3讨论

3.1实施CQI提高了腹膜透析病人腹膜炎知识知晓率腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析严重并发症，应持续给予关注，对病人进行良好、正规的透析相关教育是预防腹膜透析病人发生相关并发症的关键措施之一[8]。培训的重点除了强调规范无菌操作、预防腹膜炎的发生外，还应使腹膜透析病人了解腹膜炎规范治疗重要性及腹膜炎发生时留取使用抗生素前或首袋浑浊透出液的重要性，就诊前如何处理腹痛的情况，及时正确地保留透出液标本，争取宝贵的治疗时间。

3.2实施CQI提高了护士腹膜透析相关性腹膜炎理论知识掌握率和操作技能结合我中心的具体情况，遵循指南建议，对腹膜透析相关腹膜炎进行规范化诊治，通过培训使护士了解培养阴性腹膜透析相关性腹膜炎与培养阳性者相比，预后可能不佳，死亡风险高[9]，规范标本留取操作，提高透出液标本留取合格率。

3.3实施CQI提高了腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养阳性率病原菌培养在腹膜炎的诊断和治疗中至关重要，ISPD 强调腹膜透析中心腹膜炎致病菌培养阳性率应在80% 以上。掌握正确的培养方法是达到阳性率标准的关键。本中心实施CQI以来，使腹膜炎致病菌培养阳性率由50.00%提高至81.25%，为腹膜炎的诊治工作提供了有利的依据。

参考文献：

[1]钱家麒．腹膜透析在终末期肾衰竭一体化治疗中的作用[J]． 中国实用内科杂志，2010，30(12):1160 -1162.

[2]刘远浩，吴素红，崔惠敏.培养阴性腹膜透析相关性腹膜炎的治疗体会[J].当代医学，2013，19(4):50-51.

[3]Li PK，Szeto CC，Piraino B，etal．Peritoneal dialysis-related infec-tions recommendations:2010 update[J]．Perit Dial Int，2010，30(4):393-423.

[4]陈香美．腹膜透析标准操作规程[M]．北京：人民军医出版社，2011：38-40.

[5]杨淡昳，凌光辉，彭佑铭，等.腹膜透析相关性腹膜炎的防治进展[J].中国血液净化，2010，9(4):212-214.

[6]李德天，张蓓茹.2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关性感染指南解读[J].中国实用内科杂志，2013，33(6):445-447.

[7]叶佩仪，誉翠颜，严明芳，等.改良腹膜透析液培养法对提高病原菌阳性率的探讨[J].实用医学杂志，2013，29(23):3931-3933.

[8]田峰，王莉，陈秀玲，等.规范化分阶段培训腹膜透析病人减少腹膜炎发生的效果观察及分析[J].实用医院临床杂志，2011，8(6):117-119.

[9]陈芳，董骏武，熊飞.培养阴性腹膜透析相关性腹膜炎的预后探讨[J].中国中西医结合肾病杂志，2011，12(6):519-521.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-03-23；修回日期：2016-02-12)

中图分类号：R459.5

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.042

文章编号：1009-6493(2016)05B-1779-03

作者简介钱坤，主管护师，本科，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；张春秀(通讯作者)、梁望群、胡向荣单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。