钬激光联合光动力治疗尿道内尖锐湿疣临床疗效观察

胡雅玉，胡恩平，任小丽，陈健，陈祥恩（浙江省台州市立医院，台州318000）



钬激光联合光动力治疗尿道内尖锐湿疣临床疗效观察

胡雅玉，胡恩平，任小丽，陈健，陈祥恩
（浙江省台州市立医院，台州318000）

摘要：目的探讨钬激光联合氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）治疗尿道内尖锐湿疣的疗效及安全性。方法尿道内尖锐湿疣患者60例，随机分为3组。钬激光组20例采用输尿管镜下钬激光汽化疣体。光动力疗法组20例采用光动力疗法每周治疗1次，共治疗3次。钬激光联合光动力疗法组20例，先采用输尿管镜用钬激光汽化疣体，1周后行光动力治疗，每周治疗1次，共治疗3次。比较3组的治愈率、复发率及不良反应。结果术后随访6个月，钬激光组治愈率100%，复发率40%；光动力组治愈率60%，复发率16.67%；联合组治愈率100%，复发率10%。联合组治愈率高于光动力组，而复发率又低于钬激光组，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。光动力疗法不良反应表现为局部皮肤灼热感，无尿道狭窄发生。结论钬激光联合光动力治疗尿道内尖锐湿疣能提高治愈率，有效减少复发率，大大缩短病程。

关键词：钬激光；光动力疗法；尿道内；尖锐湿疣；输尿管镜

尖锐湿疣（Condy1oma acuminatum，CA）是由人乳头瘤病毒感染所致的一种性传播疾病，其特点是易复发。尿道内CA由于其解剖位置的特殊性，部位深、视野小而不易彻底清除疣体。5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）是近年来用于治疗CA的一种新疗法［1］。我们对20例尿道内深处的尖锐湿疣患者采用输尿管镜下钬激光联合艾拉光动力治疗，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2008年1月—2013年12月我院皮肤性病科和男性科门诊收治的CA患者60例。60例患者曾有尿道口或冠状沟、包皮、外阴等处尖锐湿疣病史。疣体均位于前尿道内，距尿道外口1～4.5cm，呈典型的菜花状或乳头状，数量为1～6个，大小2～8mm，均经膀胱尿道镜检查取活检而病理证实。将60例患者按随机数字表法分为3组：钬激光组20例，男14例，女6例，平均年龄35.9（18～68）岁，平均病程1.9个月（3周～6个月），距离尿道口平均2.6cm（1～4cm），每位患者疣体数量平均为3.1个，疣体大小平均3.3mm。光动力疗法组20例，男16例，女4例，平均年龄37.3（16～62）岁，平均病程2.1个月（3周～6.5个月），距离尿道口平均2.3cm（1～4cm），每位患者疣体数量平均为3.4个，疣体大小平均3.6mm。钬激光联合光动力治疗组20例，男15例，女5例，平均年龄39.8岁（17～68岁），平均病程2.3个月（2周～7个月），距离尿道口平均2.8cm（1～4.5cm），每位患者疣体数量平均为3.8个，疣体大小平均3.9mm。3组在性别、年龄、病程、疣体数量、大小及离尿道口距离上均有可比性（P＞0.05）。排除标准：有其他性病史，2周内曾接受其他治疗，患严重心、肝、肾等内脏疾病者，糖尿病者，怀孕及哺乳期妇女。

1.2光敏剂及仪器外用盐酸氨基酮戊酸散118mg/瓶（上海复旦张江生物医药股份有限公司生产），新鲜配置成20%ALA溶液，在暗室内进行操作，根据尿道镜结果确定敷药水的深度。XD-635AB型光动力（PDT）半导体激光治疗仪（上海复旦张江生物医药股份有限公司开发监制，桂林市兴达光电医疗器械有限公司生产）输出波长635nm，能量密度100～400J/cm2，照射20min/次。皮疹照射用有效发光柱状光纤约2cm，一般需2～3次分段照射，每段照射20min。美国科以人公司60W钬激光光治疗仪，德国wo1f F 8～9.8输尿管镜。

1.3治疗方法按随机数字法将60例患者随机分为3组，每组20例。钬激光组，经输尿管镜用钬激光汽化尿道内的尖锐湿疣疣体，留置导尿管3～5d并应用抗生素预防感染。光动力疗法组，根据尿道镜结果将浸透20%ALA溶液无菌脱脂棉花拭子湿敷皮损处3h，用含柱状光纤XD-635AB型光动力激光治疗仪照射，分段照射，2cm为一段，分2～3次照射，照射时间20min/次，能量密度100～400J/cm2。每周治疗1次，共治疗3次。钬激光联合光动力疗法组，先经输尿管镜用钬激光汽化尿道内的尖锐湿疣疣体，1周后行光动力治疗，每周1次，共3次。术后嘱患者多饮水，用红霉素眼膏挤入尿道内，3次/d，以防尿道粘连狭窄。3组均在疗程结束后1周尿道镜评估疣体祛除情况。第2、4、8、12、24周复查尿道镜进行复发率评估，随访半年。

1.4疗效判断标准及随访治愈：尿道内经尿道镜检查疣体完全消失，黏膜恢复正常。复发：治疗结束后，原发疣体已完全消退，在原发处及周围出现新的疣体均视为复发。随访：3组均在疗程结束后第2、4、8、12、24周复查尿道镜进行复发率评估。详细记录治疗后的不良反应及复发情况。以治愈率和复发率作为主要疗效评价。治愈率=治愈的病例数/每组总病例数×100%；复发率=治愈后复发的病例数/每组经治愈的病例数×100%。

1.5统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1疗效3组患者的治愈率和复发率比较，联合组与钬激光组相比虽然治愈率一样，但复发率明显低于单纯钬激光组，两者差异有统计学意义（χ2=4.8，P＜0.05）；而联合组治愈率明显高于光动力组，两者差异有统计学意义（χ2=11.46，P＜0.5）。见表1。

表1　60例尿道内尖锐湿疣疗效观察表例

2.2复发情况钬激光组治疗后3个月随访中，复发8例，复发率为40%，其中第2周复发4例，第4周复发1例，第8个月复发1例。光动力组复发2例，复发率16.67%，1例在第2周复发，1例在第4周复发。联合组复发2例，在第4周复发1例，第8周复发1例，复发率10%。

2.3不良反应钬激光和光动力治疗期间部分患者有刺痛、烧灼感、水肿等不良反应，均能忍受，经对症处理（用红霉素眼膏挤入尿道内3次/d，多饮水等）后或系统使用抗生素预防感染3～4d，1周左右均能缓解，无尿道粘连、狭窄发生。

3　讨论

尿道内深处的尖锐湿疣往往由尿道外口的HPV逐渐入侵尿道内形成。对于可以完全暴露的尿道口CA，用CO2激光或光动力治疗即可；以往尿道深处CA因不易暴露则常采用经输尿管镜钬激光治疗［2］。但对于隐性的HPV感染及潜在病灶钬激光无法给予有效治疗，故存在相对高的复发率［3］。

ALA-PDT是联合应用光、光敏剂和氧相互作用为基础，通过光化学反应而选择性地破坏病变组织的一种治疗方法［4-5］。曾有研究者发现ALA容易聚集在引起皮肤黏膜角质形成细胞过度增生的病毒感染性病灶中［6］。基于上述研究，光动力疗法也逐渐运用于尖锐湿疣的治疗，在研究中发现对尿道口和尿道内等皮肤黏膜部位的尖锐湿疣治疗不仅效果好，而且不易造成尿道狭窄、黏连、瘢痕等并发症［7］。光动力治疗尖锐湿疣的原理是外源性的ALA可被HPV病毒感染后异常增生细胞选择性地吸收，在细胞内转化为原卟啉Ⅸ等光敏剂，经特定波长的光照射后产生活性氧，通过细胞凋亡和坏死两种途径杀死增生活跃的细胞，同时清除亚临床感染或潜伏感染，而对周围正常组织却损伤轻微。笔者发现光动力对于尿道口及近尿道外口约1cm左右的疣体效果佳，因疣体相对容易暴露，湿敷光敏药物时靶目标相对准确无误差。常规1～2个疗程大多可治愈，对于2个疗程结束后还复发或光动力治疗期间依旧频繁复发者建议常规做尿道镜，以明确尿道深处是否存在疣体。笔者发现单纯光动力组治疗尿道深处的疣体常常由于敷药和照光时靶目标的不准确性而导致治疗效果不佳。

本研究采用输尿管镜下钬激光联合艾拉光动力组治疗尿道内深处的尖锐湿疣具有更高治愈率和更低的复发率。单纯钬激光组虽然经输尿管镜下钬激光可在直视下精准地祛除全尿道内的疣体，清除率高，但缺点是对亚临床感染的潜在病灶无能为力，而导致高复发率［8］。而艾拉光动力可以弥补这一缺陷，通过适当扩大局部给药范围，可使治疗直达皮损周围难以识别的亚临床感染和潜伏感染区域，同时不损伤尿道正常组织细胞，不留瘢痕，能保持尿道器官外形完整和正常的生理功能。因此钬激光联合光动力治疗尿道内深处尖锐湿疣弥补各自的缺点，缩短病程，明显降低尖锐湿疣复发。在临床中遇到尿道口尖锐湿疣患者用常规治疗效果不佳时一定要做尿道镜排除是否存在尿道内深处疣体，如果疣体多发且离尿道口超过1cm以上笔者建议先经输尿管镜下钬激光精准祛除尿道内的疣体，1～2周后建议患者做光动力预防复发。

参考文献：

［1］Wang XL，Wang HW，Wang HS，et a1. Topica1 5-amino1aevu1inic acid-photodynamictherapyfor the treatment of urethra1 condy1omata acuminata［J］. Br J Dermato1，2004，151：880-885.

［2］尹光明，汤育新，黄凯，等.使用输尿管镜钬激光治疗尿道内尖锐湿疣［J］.中国男科学杂志，2009，23（10）：48-53.

［3］敖劲松，王予屏，邱承俊.经尿道输尿管镜光动力疗法治疗男性尿道内尖锐湿疣临床观察［J］.实用皮肤病学杂志，2014，7（2）110-111，118.

［4］Babi1as P，Karrer S，Sidoroffa A，et a1. Photodynamic therapy in dermato1ogy--an update［J］. Photodermato1 Photoimmunno1 Photomed，2005，21：142-149.

［5］Niedrem J，Secord AJ，Patterson MS，et a1. In vitro test of the va1idity of sing1et oxygen 1uminescence measurements as a dose metric in photodynamic therapy［J］. Cancer Res，2003，63：7986-7994.

［6］Szpringer E，Lutnicki K，Marciniak A. Photodynamic therapy --mechanism and emp1oyment［J］. Ann Univ Mariae Curie Sk1odowska Med，2004，59：498-502.

［7］胡雅玉，任小丽，胡恩平，等.5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗黏膜部位尖锐湿疣疗效观察［J］.第三军医大学学报，2010，32（9）：999-1000.

［8］李发雷，鲁骋洲，王志平.5-氨基酮戊酸光动力疗法与物理疗法治疗尿道尖锐湿疣的系统评价［J］.甘肃医药，2014，33（7）：494-500.

资助项目：台州市科技局（项目编号15yw04）

Clinical Observation on Combine Holmium Laser Through Ureteroscope with ALA-PDT in Treating Urethral Condyloma Acuminatum

Hu Yayu，Hu Enping，Ren Xiaoli，Chen Jian，Chen Xiang’en
Taizhou Municipal Hospital，Taizhou 318000，China

Abstract：ObjectiveIn order to eva1uate the efficacy and safety of ho1mium 1aser combined with 5-amino1evu1inic acidbased photodynamic therapy（ALA-PDT）in treating patients with urethra1 condy1oma acuminatum（CA）. Methods Sixty patients with urethra1 CA were random1y divided into three groups. Twenty cases in ho1mium 1aser group were treated with uretoscopic ho1mium 1aser evaporating，20 cases in ALA-PDT group were treated with ALA-PDT once per week for three weeks，and 20 cases in the combination group were first treated by vaporizing the verruca with ho1mium 1aser through ureteroscope，then after one week fo11owed by three sessions of ALA-PDT with once a week for three times. The cure，recurrence rate and adverse reaction were eva1uated. Results After six-month fo11ow up，the cure rate of ho1mium 1aser group was 100%，recurrence rate was 40%. The cure rate of ALA-PDT group was 60%，recurrence rate was 16.67%. The cure rate of the combination group was 100%，recurrence rate was 10%. The combination group showed higher cure rate compared with ALA-PDT group（P＜0.05）and 1ower recurrence rate compared with ho1mium 1aser group（P＜0.05）. Loca1 burning sensation was the main adverse reaction of ALA-PDT therapy. No urethrostenosis case encountered. Conclusion Ho1mium 1aser combined with ALA-PDT in treating urethra1 CA is a safe and effective therapy with higher cure rate，1ower recurrence rate and shorter course of disease than the conventiona1 therapies.

Key words：Ho1mium 1aser；ALA-PDT；Urethra；Condy1oma acuminatum；Ureteroscope

收稿日期：（2015-07-20）

中图分类号：R752.5+3

文献标识码：A

文章编号：1672-0709（2016）02-0103-03