中药治疗寻常型银屑病的Meta分析

房慧媚，詹庆霞，王红梅，赵爽（.天津中医药大学，天津30093；.天津市中医药研究院附属医院，天津3000）



中药治疗寻常型银屑病的Meta分析

房慧媚1，詹庆霞2，王红梅2，赵爽1
（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

摘要：目的利用Meta分析探讨中药治疗银屑病的临床疗效。方法计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验库、MEDLINE、ELSEIVER数据库、Pubmed数据库、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普期刊数据库、中国生物医学文献数据库（CBM），检索相关会议论文及所获文献的参考文献，收集中药治疗银屑病的临床RCT文献。由2名独立的研究者分别检索文献、提取资料，并按照Cochrane系统评价的方法严格评价纳入研究的质量并提取有效数据，然后应用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。结果共纳入16个临床RCT。Meta分析结果显示：中药组总有效率、银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分优于西药组，进一步分析，中药组优于阿维A胶囊组、迪银片组。结论中药治疗银屑病疗效优于阿维A胶囊、迪银片，但由于纳入文献的方法学质量较低，仍需要进行严格的多中心、大样本的随机双盲对照试验，提供高质量的临床证据。

关键词：中药；银屑病；临床随机对照试验；Meta分析

银屑病是一种常见的慢性反复发作炎症性皮肤病，常常给患者的生活带来不便。本文通过对收集到的已发表的中药治疗银屑病临床随机对照试验进行系统评价，希望通过现有的研究资料对中药治疗银屑病的疗效做出评价，从而为临床治疗银屑病提供科学依据。

1　材料与方法

1.1纳入标准

1.1.1临床随机对照试验。

1.1.2疾病诊断标准银屑病的诊断符合赵辨《临床皮肤病学》［1］、《中华人民共和国中医药行业标准·中医皮肤科病证诊断疗效标准》［2］、《中药新药临床研究指导原则》［3］中对银屑病的的定义标准。

1.1.3干预措施2组都建立在常规治疗基础上，试验组加用中药或者中药制剂（包括中药的复方以及单味中药、中药的提取物；剂型可以是汤剂、针剂或自制胶囊等）进行辨证施治；对照组用维A酸类、氨肽素、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、光化学疗法、安慰剂进行治疗。

1.2排除标准①非临床随机对照试验，②未设置对照组、回顾性基础实验研究、基础性动物实验研究，③对照组运用了中药，④试验组中使用了对照药物或方法，⑤临床文献综述研究、病例报道、毕业论文，⑥外用中药制剂研究。

1.3统计分析指标症状或者体征以及症候积分改善的总有效率；银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分。

1.4文献检索策略①中文检索词：中药、银屑病、白疕、临床随机对照试验。②英文检索词：psoriasis，traditiona1 Chinese medicine，zhong yi，C1inica1 randomized contro11ed tria1s

计算机检索范围包括Cochrane图书馆临床对照试验库、MEDLINE、E1seiver数据库、PubMed数据库、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普期刊数据库、中国生物医学文献数据库（CBM），采用主题检索结合自由检索的方式检索，检索时间为建库开始至2015年5月。对纳入研究的临床随机对照试验的参考文献进行筛选，所有检索策略通过多次预检索后确定。手工检索天津中医药大学图书馆馆藏医学图书和医学学术核心期刊以及重要的会议论文等有关治疗寻常型银屑病的RCTs的中药治疗方面的现代文献以及参考文献，避免漏检。

1.5资料提取和质量评价按事先设计好的资料提取表，提取以下信息：包括各研究的作者、文献发表年代、各组的人数、干预措施、结局指标、失访及其处理。根据中国循证医学中心网站提供的改良后的Jadad评分表对最终获得的文献严格质量评价。Jadad评分在3分以上的为高质量文献，通过研究分析有利于获得更加真实可靠的结论，评分低于3分的为低质量文献，通过分析得出的结果不一定真实可靠，但是也有一定的价值。

1.6资料统计分析采用系统评价软件RevMan5.3对数据进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR）为疗效分析统计量，各效应量均以95%CI表示。计量资料采用均数差（MD）为疗效分析统计量，各效应量均以95%CI表示。当各研究间有统计学同质性（P＞0.10，I2＜50%）时，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P＜0.10，I2＞50%），分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若2个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。如2组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。利用RevMan5.3软件绘制漏斗图，分析所收集的临床研究资料的分布形态，判断是否存在发表性偏倚。

2　结果

2.1文献检索结果按照检索策略和资料收集方法，首次筛选共获得文献659篇，中文653篇，英文6篇，根据文章的题目和摘要排除明显不合要求的文献。在线阅读和校对所剩的文献，根据文献的纳入和排除标准排除不符合的文献研究，共获得78篇。对信息不完全而不能确定的文献或者对文献有分歧的，可选择通过联系文献作者得到肯定的信息后再做选择，或者求教于有经验的专家或循证医学专业人员，最终获得16篇，其中4篇中药对比阿维A胶囊，11篇中药对比迪银片（复方氨肽素），1篇对比维胺酯胶囊。

2.2纳入文献的基本特征和质量评价结果所有试验均在中国大陆完成，试验组1279例，对照组898例，均为中国人。其中，只有2篇文献为高质量文献。见表1。

2.3Meta分析结果

2.3.1对临床总有效率影响的Meta分析

2.3.1.1试验组vs.对照组总有效率的Meta结果16个研究比较了中药组和西药组治疗银屑病的总有效率，各研究间统计学异质性小（I2＜50%），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：中药组的总有效率［OR=3.00，95%CI（2.33～3.86）］高于西药组，且差异均有统计学意义（P＜0.00001）。见图1。

2.3.1.2中药组vs.阿维A胶囊组总有效率的Meta结果4个研究比较了中药和阿维A胶囊治疗银屑病的总有效率，各研究间差异少有统计学意义（I2＜50%），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：中药组的总有效率［OR=3.10，95%CI（1.93～4.96）］高于阿维A胶囊组，且差异均有统计学意义（P＜0.00001）。见图2。

2.3.1.3中药组vs.迪银片（复方氨肽素）组总有效率的Meta结果11个研究比较了中药和迪银片（复方氨肽素）治疗银屑病的总有效率，各研究间统计学异质性小（I2＜50%），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：中药组的总有效率［（OR=2.90，95%CI（2.14～3.94）］高于迪银片组，且差异均有统计学意义（P＜0.00001）。见图3。

表1　纳入文献的基本特征和质量评价结果

图1　实验组vs.对照组总有效率的Meta分析

2.3.2对PASI评分影响的Meta分析

2.3.2.1试验组vs.对照组PASI评分的Meta结果7个研究比较了中药组和西药组银屑病前后的PASI评分变化，经异质性检验所得结果为：P＜0.00001，I2=91%，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：MD=-1.43，95%CI（-2.56，-0.29），提示中药在降低PASI评分方面具有统计学意义，说明中药治疗银屑病在降低皮损面积和严重程度方面比西药组具有优越性。见图4。

2.3.2.2中药组vs.迪银片PASI评分的Meta结果6个研究比较了中药和迪银片治疗银屑病前后的PASI评分变化。经异质性检验所得结果为：P＜0.00001，I2=81%，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：MD=-1.81，95%CI（-2.89，-0.73），提示提示中药在降低PASI评分方面具有统计学意义，说明中药治疗银屑病在降低皮损面积和严重程度方面比迪银片具有优越性。见图5。

图2　中药组vs.阿维A胶囊组总有效率的Meta分析

图3　中药组vs.迪银片组总有效率的Meta分析

图4　实验组vs.对照组PASI评分的Meta分析

由于所提取的4个中药组vs.阿维A胶囊试验中只有1个试验进行了治疗前后PASI评分的比较，因此，本文未对中药vs.阿维A胶囊治疗前后的PASI评分进行Meta分析。

2.3.3发表偏倚性分析16个研究试验组和对照组治疗银屑病临床总有效率的漏斗图不是很对称，提示可能存在发表偏倚，这可能与纳入的研究数量少，样本含量低，统计方法质量低下以及未纳入未发表的阴性结果的文献等相关。7个研究治疗前后对PASI评分影响的漏斗图基本对称，提示发表偏倚的可能性较低。见图6、7。

2.3.4不良反应7篇文献报道了服药后的不良反应，中药组不良反应主要为腹泻、口苦、胃不适、恶心，西药组不良反应主要为口干、黏膜干燥、瘙痒加重、结膜充血、皮肤潮红、头晕、头痛、精神萎靡、手足脱屑、月经增加、肝酶增高、血脂增高等，中药所造成的不良反应较西药少。

图5　中药vs.迪银片组PASI评分的Meta分析

图6　试验组vs.对照组临床总有效率的漏斗图

图7　试验组vs.对照组PASI评分的漏斗图

3　讨论

银屑病是一种常见的皮肤科疾病，中医称之为“白疕”。祖国医学认为银屑病发病原因和机制是血分伏热，风邪外客，风热相搏，发于肌肤，皮色潮红；邪郁化火，耗伤阴血，化燥生风，肌肤失养，皮屑干燥叠起白屑；病久络脉不宣，气血凝滞则皮疹增厚，色呈暗红，且久不消，缠绵难愈。辨证分型以血热证、血虚证、血瘀证三大证型为主。治疗方法以清热解毒、凉血、养血润肤、活血化淤及祛风止痒为主。

本研究依据循证医学的方法，在文献筛选时将对照组中运用中药的文献剔除，故更能有效的评价已报告的文献是否能作为指导临床的最佳证据，进一步评价中药治疗寻常型银屑病的疗效。评价结果显示：中药治疗寻常型银屑病的临床总有效率［OR=3.00，95%CI（2.33～3.86）］及治疗后PASI评分［MD=-1.43，95%CI（-2.56，-0.29）］均优于西药治疗组，中药组有效率［OR=3.10，95%CI（1.93～4.96）］优于阿维A胶囊组、中药组有效率（OR=2.90，95% CI为2.14～3.94）优于迪银片组，中药治疗后PASI评分（MD=-1.81，95%CI为-2.89，-0.73）优于迪银片组。由于所提取的4个中药组vs.阿维A胶囊试验中只有1个试验进行了治疗前后PASI评分的比较，因此，本文未对其治疗前后的PASI评分进行Meta分析。

本研究所选取文献，治疗组采用中药治疗，其基本治则均以清热解毒、凉血活血为主，其中有4篇文献［7，11，15-16］加用滋阴润燥法，3篇文献［4，6，12］加用祛风除湿法，1篇文献［9］加用重镇潜阳法，2篇文献［4，7］按照中医辨证分型的原则采用不同的方剂进行辨证治疗，提示我们这些治疗方法治疗寻常型银屑病均有效，且优于西药对照组，但是，在文献研究当中发现PASI评分均较低，表明中药治疗轻、中度银屑病更为有效。

本研究所选取的文献尚存在一些局限性：（1）方法学质量评价：纳入试验仅2篇为高质量文献，其余都为低质量文献，2篇文献提到采用随机数字表法进行随机分配，2篇文献提到按门诊顺序分组，属半随机试验，其余文献均提到“随机”二字，但具体方法不详，未涉及随机隐藏分配，1篇文献采用单盲试验，其余文献没有说明是否采用盲法，随机方法的设计可对试验结果产生影响。（2）鉴定的临床随机对照试验数量较少，无法进行综合定量分析。（3）发表偏倚：发表的语种限制为中文和英文，可能忽略其他语种的符合试验要求的文献，造成语言的偏倚，发表偏倚不可避免。（4）不良反应监测报告不规范，仅7篇文献提到不良反应。（5）2篇文献进行追访观察、评价远期疗效及复发情况。（6）所有文献PASI评分均较低，不能对重度寻常型银屑病进行有效分析。因此，提示我们在今后进行临床试验当中做到避免此类问题，以更为严谨、科学的方法进行临床试验。

由于中医具有“个体化”原则，所以，本研究所纳入的各临床随机对照试验药物不同，这一特点决定了我们不能对某一味中药治疗寻常型银屑病的确切疗效及安全性下结论。因此，希望今后进行更多的中药治疗寻常型银屑病的大样本、多中心、随机对照、双盲临床试验研究，找到既适合中医特色，又较为科学的试验方法，为进一步研究中药治疗寻常型银屑病的有效性及安全性提供高质量的循证医学证据。参考文献：

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·论著·

Meta Analysis of Clinical Randomized Controlled Trials of Traditional Chinese Medicine in Treating Psoriasis Vulgaris

Fang Huimei1，Zhan Qingxia2，Wang Hongmei2，Zhao Shuang1
1. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2. Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China.

Abstract：Objective In order to exp1ore the c1inica1 efficacy of traditiona1 Chinese medicine（TCM）in treating psoriasis. Methods We searched the database from the c1inica1 contro11ed tria1s of the Cochrane 1ibrary，MEDLINE，ELSEIVER，Pubmed，China nationa1 know1edge internet（CNKI），Wanfang Data，VIP journa1s database，Chinese biomedica1 1iterature database（CBM）by computer，then retrieved the re1ated conference papersand 1iterature referencesobtained，and co11ected the TCM therapies of c1inica1 RCT 1iteratures in treatment of psoriasis vu1garis. Two independent researchers，one retrieved 1iteratures，the other extracted information respective1y，and eva1uated the enro11ed qua1ity of studies and extracted avai1ab1e data strict1y according to the Cochrane system eva1uation methods. Fina11y，the RevMan5.3 software supp1ied by Cochrane website for meta-ana1ysis was app1ied. Results The meta-ana1ysis resu1ts performed that the tota1 effective rate and PASI score of TCM group was better than western medicine group. Furthermore，the efficiency of the TCM group was better than Acitretin capsu1es group and Di Yin Pian group in the tota1 of 16 c1inica1 RCTs. Conclusion TCM is more effective than the Acitretin capsu1es，Di Yin Pian in the treatment of psoriasis. However，we sti11 need more randomized doub1e-b1ind p1acebo-contro11ed tria1s with mu1ti center，1arge samp1es to provide the high qua1ity of c1inica1 evidences for the methods of we enro11ed references are 1ow qua1ity.

Key words：Traditiona1 Chinese medicine；Psoriasis；Randomized contro11ed tria1s；Meta ana1ysis

收稿日期：（2015-10-20）

通信作者：王红梅，E-mai1：yyy961030@163.com

中图分类号：R758.63

文献标识码：A

文章编号：1672-0709（2016）02-0083-06