宫腔灌注HCG对复发性流产患者子宫内膜胞饮突及临床妊娠率的影响

王　珊

(广东省深圳市宝安区妇幼保健院，广东 深圳 518133)



宫腔灌注HCG对复发性流产患者子宫内膜胞饮突及临床妊娠率的影响

王珊

(广东省深圳市宝安区妇幼保健院，广东 深圳 518133)

[摘要]目的观察宫腔灌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)对复发性流产患者子宫内膜胞饮突发育情况以及临床妊娠率的影响。方法将97例复发性流产患者随机分为3组，A组32例于第2个月经周期排卵期指导受孕；B组32例给予黄体酮注射液+乐孕宁口服液至妊娠12周，于第2个月经周期排卵期指导受孕；C组33例在B组基础上于每个月经周期的排卵前2 d及排卵日分别给予HCG宫腔灌注。观察比较3组着床窗雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，胞饮突发育和临床妊娠率、流产率的差异。结果第1个月经周期，3组着床窗的E2水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，C组和B组着床窗的P水平与A组比较差异有统计学意义(P均<0.05)，C组成熟期胞饮突表达率和临床妊娠率明显高于A组和B组(P均<0.05)，妊娠12周的流产率显著低于A组和B组(P均<0.05)。结论宫腔灌注HCG可以明显提高复发性流产患者的成熟期胞饮突表达率和临床妊娠率并降低流产风险。

[关键词]复发性流产；人绒毛膜促性腺激素；宫腔灌注；胞饮突；妊娠率

复发性流产是指同一妊娠者至少连续3次自然流产，多为早期流产，一般出现在妊娠期12周内[1]；且病因复杂，涉及免疫系统、遗传基因、内分泌系统、母-胎界面等[2]。一般认为，子宫内膜容受性在复发性流产中起了关键作用[3]。子宫内膜胞饮突发育情况是评价子宫内膜容受性和标志着床窗口的重要指标[4]。本研究选择了97例复发性流产患者作为研究对象，分析了胞饮突发育情况与雌二醇(E2)水平、孕酮(P)水平之间的关系，以及宫腔灌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)对子宫内膜容受性和临床妊娠率的影响，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2013年1月—2014年12月于我院住院治疗的97例复发性流产患者，自然流产次数均≥3次；年龄25～35岁；月经周期基本正常，最短25 d，最长35 d；无心、脑、肾、肝胆、胃肠道疾病及其他内科疾病；经检查确诊输卵管通畅；研究方法符合伦理学标准并报经我院医学伦理会研究同意，与患者充分沟通，患者知情同意并签署知情同意书。排除存在子宫畸形、宫腔粘连等子宫器质性病变者，存在染色体异常、子宫肌瘤、活动期传染病者，宫颈分泌物培养支原体、衣原体感染者，男方因素导致的不孕者，纳入研究前3个月内有宫腔内机械操作史者，纳入研究前3个月内有使用性激素类药物史者。采用随机数字表法将患者分为3组：A组32例，年龄25～33(30.52±3.61)岁；流产3～4(3.05±0.62)次；子宫内膜厚度8.1～10.2(9.21±0.52)mm。B组32例，年龄26～35(31.28±3.08)岁；流产3～4(3.09±0.58)次；子宫内膜厚度8.2～10.4(9.28±0.55)mm。C组33例，年龄25～34(30.49±3.64)岁；流产3～4(3.02±0.70)次；子宫内膜厚度8.0～10.6(9.19±0.58)mm。3组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法A组于第2个月经周期排卵期指导受孕。B组给予黄体酮注射液(20 mg/次，1次/d，肌肉注射)+乐孕宁口服液(10 mL/次，3次/d，口服)至妊娠12周，于第2个月经周期排卵期指导受孕。C组在B组基础上于每个月经周期的排卵前2 d及排卵日分别给予HCG宫腔灌注，500 IU/次，1次/d。具体操作方法：患者平躺，取膀胱截石位，充分暴露宫颈，并对宫颈外口和宫颈管内进行清洁；将连有注射器的人工授精导管置入宫腔，触及子宫底后，缓慢注射500 IU HCG至宫腔内；灌注成功后平卧休息10 min。

1.3观察指标

1.3.1超声监测3组均从每个月经周期的月经第10 天开始行连续阴道超声监测卵泡情况直至排卵，若患者未排卵，则放弃本周检查。排卵后的第6—8天为卵子的着床窗，C组患者根据卵泡的直径大小来确定宫腔灌注HCG的时机。

1.3.2子宫内膜样本采集3组在第1个月经周期排卵后的第6—8天抽取少量子宫内膜样本，以生理盐水将其冲洗干净之后，固定于4%的戊二醛溶液中，置于冰箱(恒温4 ℃)中逐个以扫描电子显微镜(SEM)观察子宫内膜胞饮突的发育情况。

1.3.3血清E2、P、β-HCG测定3组患者在第1个月经周期排卵后的第6—8天抽取外周静脉血3 mL，测定血E2、P水平。3组患者于第2，3，4个月经周期排卵后的第16天，抽取外周静脉血3 mL，测定血清β-HCG水平。临床妊娠：血清β-HCG水平>10.0 mIU/mL为阳性，血清β-HCG阳性同时超声检查观察到孕囊视为临床妊娠。

1.4判定标准根据SEM观察结果确定胞饮突发育情况。发育成熟：子宫内膜表面突起，子宫内膜表面微绒毛减少，状如蘑菇；发育中：子宫内膜表面突起光滑、菲薄；退化：子宫内膜表面微绒毛再次出现，子宫内膜表面突起减少，突起物表面褶皱增多，细胞体积增大。

2结果

2.1着床窗血清E2、P比较第1个月经周期，3组着床窗的E2水平差异无统计学意义(P均>0.05)，B组和C组着床窗的P水平均明显高于A组(P均<0.05)。见表1。

表1　3组子宫内膜着床窗血清E2、P比较±s)

注：①与A组比较，P<0.05。

2.2SEM检查胞饮突发育情况C组成熟期胞饮突表达率明显高于A组和B组(P均<0.05)。见表2。

表2　3组胞饮突发育情况　例(%)

注：①与A组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

2.3临床妊娠率C组的临床妊娠率显著高于A组和B组(P均<0.05)。见表3。

表3　3组第2，3，4个月经周期成功

注：①与A组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

2.4妊娠12周流产率A组妊娠12周流产率为38%(3/8)，B组为20%(2/10)，C组为0，C组妊娠12周流产率显著低于A组和B组(P均<0.05)。

3讨论

医学界对复发性流产的病因尚未定论，但一般认为，内分泌异常、免疫及母-胎免疫异常、生殖器官异常以及遗传因素复发性流产发病过程中发挥了重要作用[5]。子宫内膜容受性在决定妊娠是否成功以及是否能够维持妊娠方面作用非常关键。子宫内膜容受性又称“着床窗”，通常为自然周期排卵后的第6—8天，具体是指子宫内膜允许胚胎定位、黏附、植入的一种状态，直接决定了胚胎植入的成功率以及胚胎继续发育的前景。生殖免疫学观点认为，母体内分泌足量的E2、P等雌孕激素是确保胚胎植入成功的重要前提和必要条件，雌孕激素不仅可以抑制子宫的收缩作用，还能够抑制母体对胎儿抗原的免疫反应，促使孕卵成功着床，顺利发育[6]。雌孕激素对女性子宫内膜形态、厚度等方面的发育有重要调节作用，母体内E2水平较低时会延长子宫内膜的窗口期开放时间，相反，则会缩短子宫内膜的窗口期开放时间[7]。母体中P水平的高低可以对子宫内膜的上皮细胞和间质细胞产生直接影响，同时也对子宫内膜与胚泡的同步发育有重要作用[8]。提示E2、P可以共同调控胞饮突的表达。

子宫内膜表面胞饮突的适当发育和丰富表达，与着床成功及早期流产的发生密切相关。一般认为，排卵期宫腔灌注HCG对成熟期胞饮突的表达有促进作用[9]。文献报道，胚胎移植之前宫腔灌注500 IU HCG能够有效提高胚胎的植入率和妊娠率，宫腔灌注HCG可能对子宫内膜容受性产生影响[10]。HCG是由早期胚胎滋养球细胞和胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，由α糖蛋白和β二聚体糖蛋白构成。HCG在胚胎植入子宫之前便已经开始有一定数量的分泌，在胚胎着床成功之后，HCG的分泌水平会大幅度提高，其分泌量的高峰值出现在妊娠10周左右[11]。

在正常妊娠过程中，HCG发挥了关键性的生物学作用。有研究证实，母体内HCG水平与胚胎的发育情况呈现为明显的正相关性[12]。HCG对分裂原活化蛋白激酶(MAPK)路径有明显作用，能够诱使子宫内膜上皮细胞分泌大量的前列腺素E2(PGE2)，对增强子宫内膜细胞的分化与增殖能力，提高子宫内膜和早期胚胎之间的黏附作用有积极作用，可以显著提高胚胎的植入成功率[13]。HCG可以促进早期胎盘形成，同时通过调节平滑肌细胞之间的缝隙连接来促使细胞内Ca2+浓度变化，进而降低平滑肌细胞的收缩力，改善子宫内膜的波动，为胚胎的顺利着床提供优良环境[14]。另有文献报道，HCG对母-胎界面的免疫平衡有积极影响，可以改善子宫内膜容受性，为胚胎成功植入和后续发育提供优良条件[15]。在本研究中，给予宫腔灌注HCG的患者，其第1个月经周期着床窗的P水平均要显著高于未给予任何处理的A组，而且胞饮突发育情况、临床妊娠率、妊娠12周流产率均要优于A组和B组，表明宫腔灌注HCG在改善复发性流产患者的子宫内膜容受性方面体现了积极价值。

综上所述，宫腔灌注HCG可以明显提高复发性流产患者的成熟期胞饮突表达率及临床妊娠率，并降低流产风险。

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[收稿日期]2015-10-23

[中图分类号]R714.21

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)11-1218-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.026