平板运动试验和12导联动态心电图对心肌缺血性冠心病的诊断价值

王士芳

(北京市第六医院，北京 100007)



平板运动试验和12导联动态心电图对心肌缺血性冠心病的诊断价值

王士芳

(北京市第六医院，北京 100007)

[摘要]目的分析平板运动试验和12导联动态心电图联合检查对于冠心病的诊断价值。方法选取疑似冠心病患者120例，在2周内每例患者都进行平板运动试验、12导联动态心电图检查和冠脉造影。以冠脉造影结果为依据，分析比较平板运动试验和12导联动态心电图单独和联合检查对于冠心病诊断的敏感性和特异性。根据冠脉造影结果，将冠心病患者分为单支病变组和多支病变组，分析比较平板运动试验和12导联动态心电图分别对单支病变冠脉的检出率和对多支病变冠脉的检出率。结果①12导联动态心电图检查诊断冠心病的敏感性和特异性分别为65%和56%,平板运动试验检查诊断冠心病的敏感性和特异性分别为78%和62%，12导联动态心电图联合平板运动试验检查诊断冠心病的敏感性和特异性分别为60%和83%，后者特异性与前两者对比差异有统计学意义(P<0.05)。②平板运动试验检测CHD对多支病变的检出率为92%，高于单支病变的检出率71%；12导联动态心电图检测平板运动试验对多支病变的检出率为86%，高于单支病变的检出率62%。结论平板运动试验、12导联动态心电图对平板运动试验的检出率随冠状动脉病变支数的增加而增加。12导联动态心电图联合平板运动试验检查诊断冠心病的准确性明显优于二者单项检查。

[关键词]平板运动试验；12导联动态心电图；冠心病

近20年来,随着人们生活水平的提高,生活方式和饮食结构的改变,冠心病的发病率逐渐升高,同时出现年轻化的趋势。只有快捷、有效、正确的诊断冠心病,才能进行临床治疗和三级预防。冠脉造影是诊断冠心病的金标准,但是属于有创检查,本研究显示在做冠脉造影之前,应用平板运动试验和12导联动态心电图这两项无创检查进行初步筛查,简单易行，效果良好，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2010年5月—2014年5月在我院心内科住院的患因胸痛、胸闷气短等症状疑诊冠心病患者120例,排除束支传导阻滞者、预激综合征者，急性心肌梗死者，先天性心脏病、扩张型心肌病、心脏瓣膜病者，由于洋地黄等药物所致ST段改变的患者，甲状腺功能亢进者，检查前停用可能影响ST段的药物(β受体阻滞剂、洋地黄、硝酸酯类药物等)2周，血压、血糖应维持在正常范围。其中男72例,女48例；年龄45～72(63±2.0)岁。

1.2方法每位患者均进行平板运动试验、12导联动态心电图检查和冠脉造影检查。根据冠脉造影结果，分为单支病变组和多支病变组，评价平板运动试验和12导联动态心电图检查的诊断价值。

1.2.1平板运动试验检查应用DMS公司运动平板及心电分析系统。运动程序采用Bruce运动平板方案。诊断阳性标准：①运动中或后ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV,持续>1 min;②室速、室颤、Ⅱ度、Ⅲ房室传导阻滞等严重的心律失常出现;③心绞痛发作。

1.2.212导联动态心电图检查嘱患者详细记录生活日志，表明休息、生活、运动及自觉症状等情况。采用美国美林公司的12导心电记录仪及分析软件。诊断标准：①ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，取J点后0.08 s处测量；若已有ST段下移，在已下移的基础上ST段在下移≥0.1 mV；②ST段改变要≥1 min；③2次ST段发生缺血的时间要间隔≥5 min;④变异型心绞痛是ST段抬高≥0.2 mV。

1.2.3冠脉造影冠脉分为左主干，右冠，左前降支，左回旋支，其中1只血管或其主要分支内径狭窄≥50%，诊断为冠心病。单支血管病变指1只血管狭窄≥50%，多支血管病变指2支或2支以上病变，同侧冠脉分支的多支病变视为主支病变，左主干病变归为多支组。

1.3统计学方法敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)，特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)，符合率=(真阳性+真阴性)/试验总人数，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)。数据采用SPSS 19.0软件处理，使用2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.112导联动态心电图与平板运动试验分别对冠心病的诊断价值根据冠脉造影检查结果，在确诊为冠心病的68例患者中，12导联动态心电图显示心肌缺血44例，而非冠心病组52例患者中，12导联动态心电图显示心肌缺血23例，12导联动态心电图诊断冠心病的灵敏度为65%，特异度为56%。在单支病变组与多支病变组的比较中，12导联动态心电图诊断冠心病的灵敏度与冠状动脉病变的严重程度有关，单支病变组检出心肌缺血14例，检出率62%，而多支病变组检出心肌缺血39例，检出率86%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。根据冠脉造影检查结果，在确诊为冠心病的68例患者中，平板运动试验显示心肌缺血53例，而非冠心病组52例患者中，平板运动试验显示心肌缺血20例，平板运动试验诊断冠心病的灵敏度为78%，特异度为62%。在单支病变组与多支病变组的比较中，平板运动试验诊断冠心病的灵敏度也与冠状动脉病变的严重程度有关，单支病变组检出心肌缺血16例，检出率71%，而多支病变组检出心肌缺血41例，检出率92%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.212导联动态心电图和平板运动试验单项与联合应用对冠心病的诊断价值动态心电图和平板运动试验联合联检查(平板运动试验与动态心电图结果均为阳性才定为阳性)诊断冠心病的特异度为83%，阳性预测值84%，均高于平板运动试验图、动态心电图单项检查。二者联合检查的特异性与单项检查比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　动态心电图、平板运动试验单项及

3讨论

冠心病的病理基础是由于冠状动脉粥样硬化，血管狭窄，致心肌缺血，从而导致一系列临床症状。冠脉造影是诊断冠心病的金标准，但是冠脉造影属于有创检查，并且合并一定的并发症，患者不能轻易接受。平板检查和12导动态心电图检查操作简单，无创，可以反复操作，所以在临床得到广泛应用[1-2]。

平板运动试验是通过逐渐增加患者的运动量，增加心肌耗氧量，进而诱发静息状态下未表现出来的异常，出现运动心电图的异常改变或心绞痛等心肌缺血表现。冠脉狭窄达50%～70%时，冠状动脉的贮备能力开始出现下降，当运动负荷逐渐增加时，心肌对氧的需求亦逐渐增加，冠脉血流量就不能满足机体需要，当达到心肌缺血负荷阈值(出现心肌缺血时的运动量)时，即出现一过性心肌供血不足，临床表现为心绞痛，心电图表现为缺血性ST段改变[3-4]。一般情况下缺血性ST段改变可出现在运动早期或峰值运动时，或者运动刚结束时。运动终止后1～3 min内很快恢复者提示假阳性。冠脉狭窄越严重的，病变支数越多的，在平板运动试验中表现的ST段压低导联数目越多，出现时间越早，幅度越大，持续时间越长[5]。解放军总医院曾总结了115例平板运动试验和冠状动脉造影的对比研究，平板运动试验诊断冠心病的敏感性是82%，特异性为72%，其中单支病变的敏感性为37%～60%，双支为69%，左主干或三支病变敏感性可达90%以上[6]。此次研究中，平板运动试验诊断冠心病的敏感性为83.6%，特异性为72.5%，多支病变的敏感性为94.1%，对单支病变的敏感性为70.4%，两者比较差异有统计学意义，和以往文献报道相似。但是平板运动试验存在一定的假阳性。假阳性原因主要有以下几个方面：自主神经功能紊乱，高血压心脏病和肥厚性心肌病，糖尿病引起的心肌病变等[7]。另外，冠状同时平板运动试验也用于评定冠心病、心肌梗死的预后，评定介入治疗的疗及预后[8]。

12导动态心电图是记录患者在生活状态下24 h连续的心电图。此检查适用于广泛人群，尤其对于平板运动试验有禁忌证的患者，是日常生活中发现冠心病无症状心肌缺血和一过性心肌缺血以及冠脉痉挛性心绞痛的唯一方法，能够定量反映缺血发生的频率和程度，而且缺血发生的导联与冠状动脉定位有很好的相关性[9]。12导动态心电图还可以了解和再现患者以往胸痛发作的诱因和方式如情绪激动、饮酒等[10]。此次研究动态心电图对 ST 段的改变结果分析表明，12 导联动态心电图诊断冠心病的敏感性为77.0%，特异性为82.4%，充分说明此检查对于诊断冠心病有较高价值。在单支病变组与多支病变组的比较中，单支病变的敏感性63.0%，多支病变的敏感性为88.2%，多支病变的检出率明显高于单支病变，与以往报道相符[11-12]。与平板运动试验相似，12导动态心电图也可以协助诊断冠心病心绞痛的类型，如变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位型心绞痛等，对于无症状性心肌缺血12导动态心电图具有明显优势[13-14]。

本研究将平板运动试验与动态心电图的两项检查的联合结果,分别与平板运动试验、动态心电图结果进行对比分析,显示联合检查的敏感性虽然比不上两项单独检查，但是其特异性和阳性预测值明显高于动态心电图或平板运动试验单项者。因此联合应用平板运动试验和动态心电图检查，能够大大提高冠心病诊断的准确性，误诊率会很大的降低,具有良好的临床意义。

综上所述,将动态心电图和平板运动试验联合进行检查诊断冠心病,较其单项检测更有效,特异性更高。

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[收稿日期]2015-10-10

[中图分类号]R540.41

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)12-1346-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.034