核素肝门静脉血流显像对肝硬化诊断及预后判断的临床意义

王莉　裘云庆

310003　杭州　浙江大学医学院附属第一医院，传染病诊治国家重点实验室



核素肝门静脉血流显像对肝硬化诊断及预后判断的临床意义

王莉裘云庆

310003杭州浙江大学医学院附属第一医院，传染病诊治国家重点实验室

肝硬化是各种肝病发展的晚期阶段，病理组织学上表现为广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，最终肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。迄今为止，肝活检病理检查仍是肝硬化诊断的金标准[1]。然而，肝活检病理检查因其本身的有创性不能常规监测肝硬化的发展动态，肝活检穿刺的局部病变也不能反映肝脏整体病变情况和肝硬化的严重程度。因此，目前国内外均致力于研究无创性肝纤维化、肝硬化检查及评估系统。现就核素动态显象肝动脉和门静脉血流量测定在肝硬化诊断及预后判断方面综述如下。

一、核素肝门脉血流显像的基础和原理

(一)肝硬化时血管动力学改变肝脏是由双重血液供应的器官，正常人肝脏血供70%～80%左右来自门静脉，20%～30%左右来自肝动脉。随着肝硬化的进展，肝内血管内径逐渐狭窄，根据Poisenille定律，R=8ηL/πr4(R-阻力，η-粘滞系数，L-血管长度，r-管径)，r减小1/2，R增大16倍，即肝硬化时由于血管的改建而导致门脉高压。门脉高压时，肝内有效肝血流量减少,肝内外门体分流及有功能肝细胞总数减少[2]。在肝硬化的早期尽管肝总血流量可能没有大的变化，但肝动脉与门静脉血流量比已有一定的改变[3]。因此，根据肝血流量变化分别测定肝动脉和门静脉的血流量的检测方式可为肝硬化的早期诊断、病程评估、预后以及治疗效果判断提供相应的依据。

(二)核素肝门脉血流显像发展核素肝门脉血流显像方法因标记化合物不同，所采用的方法也不同[4]。考虑到经济、辐射剂量、显像质量和易于推广等因素，目前主要采用两类放射性药物，即能为肝脾主动摄取的99mTc-胶体和不为肝脾主动摄取的99mTc-过锝酸盐。99mTc-胶体法需首先假设肝、脾对胶体有相等的100%提取效率，而该假设对肝病患者不一定真实，因此99mTc-胶体法测得的结果不能作为肝血流的绝对指标。99mTc-过锝酸盐不受提取效率影响，目前临床上多采用99mTc-过锝酸盐多功能仪首次通过法测定肝门脉血流指数。示踪剂“弹丸”注射后，血流经肝动脉到达肝脏与经肠系膜循环再经门静脉到达肝脏之间存在时间差 (一般为7 s )，从而在肝脏时间——放射性曲线上可将肝动脉终点和门静脉起点分开,参照其他脏器(左心室、左肾，脾大者选取右肾)动脉血示踪剂到达时间 ( 几乎到达肝脏间一致),就能准确地利用斜率法或者面积法测定肝动脉和门静脉血流[5]。

二、核素肝门脉血流显像与肝硬化诊断指标的相关性

(一)核素肝门脉血流显像与肝脏血管造影之间的相关性Sarper等[6]学者对核素肝门脉血流显像与肝脏血管造影之间的关系做了研究，该研究将观察对象分为5个组，分别是正常组及肝穿刺活检证实为肝硬化患者并根据肝脏血管造影结果分级的Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组及IV组。I组肝脏血管造影表现基本正常，造影剂在肝脏中分布均匀，并能清楚观察4级及5级肝门脉血管；II组则仅能观测到2级与3级肝门脉血管；Ⅲ组患者仅有肝门脉主干或者肝门脉左右分支显影；IV组患者肝脏血管造影既不能观察到门静脉显影也观查不到任何离肝血流。Sarper分别将5组研究对象进行核素肝门脉血流显像检查发现，随着肝脏血管造影提示肝脏血流储备功能进行性下降肝门脉血流指数亦进行下下降，并且证实两者结果具有统计学意义(P<0.001)。因此，核素肝门脉血流显像与肝脏血管造影结果之间具有良好的相关性，且核素肝门脉血流显像创伤小，价格便宜，可多次重复检测，因此更利于观察及预测肝硬化患者病情发生发展的情况。

(二)核素肝门脉血流显像与肝硬化患者血清学检查之间的相关性血清纤维化指标，如三型前胶原(PCⅢ)、血清透明质酸(HA)、IV型胶原(IVC)及层粘连蛋白(LN)评估肝硬化患者病情具有肯定的临床价值[7]。目前有关研究表明 PCⅢ水平升高可提示肝脏纤维增生活跃；HA反映肝脏纤维化活动程度和肝脏损伤程度；IVC是反映肝窦毛细血管化的较好指标, LN 血清水平与肝纤维化程度及门脉-肝静脉压力梯度有关[8]。张军等[9]联合血清纤维化指标与门静脉灌注指数分析肝硬化患者的病情，发现PCⅢ及HA与肝硬化患者Child-Pugh积分成正相关，而肝门脉血流指数与Child-Pugh积分成负相关，且通过研究对比，发现IVC及LN无论在肝硬化病情评估上还是病情程度区分上均不及PCⅢ及HA，这亦与其他文献报道相吻合[10]。PCⅢ可较好体现肝脏炎性反应活跃情况，HA则能可靠预测肝硬化功能储备，而肝门脉血流指数可有效评估病情发生发展情况，因此联合两者共同对肝硬化患者进行诊断可进一步评判肝硬化患者病情发生发展情况，并能有效评判肝炎活动情况。

三、核素肝门脉血流显像在临床上的应用

如上所述，核素肝门脉血流显像不仅可以帮助早期诊断发现肝硬化病人，并且可更有利于监测肝硬化患者病情进展的情况，因此核素肝门脉血流显像技术在临床上得到了广泛应用。

(一)核素肝门脉血流显像在肝硬化病情的评估上的应用有研究报道，肝硬化患者肝动脉血流指数随Child-PughA、B、C分级依次升高，而肝门脉血流指数逐渐降低，且随着病情加重，血流失调的表现越明显[2，5]。陶嵘等[11]在Elkhalily等[12]的研究结果基础上进一步利用核素门脉血流显像技术分析肝硬化患者腹水情况与肝门脉血流指数的关系，证实肝脏两大供血系统比例的改变与肝硬化腹水有密切关系。随着腹水量的增加，肝动脉灌注血量所占入肝总血流量的比例呈上升趋势，换言之，随着腹水量的增加，肝门脉血流指数逐渐下降。肝硬化患者一旦出现腹水，预后都较差。因此，核素肝门脉血流显像不仅可应用于评估肝硬化患者病情，同时可应用于早期诊断和监测肝硬化患者预后。在临床工作中，一旦发现肝门脉血流指数值偏低，需积极干预治疗，以防肝硬化失代偿情况的出现。

(二)核素肝门脉血流显像在门静脉高压中的应用肝硬化门静脉高压是引起上消化道出血的常见原因之一。门脉阻力增高和高血流动力循环是门脉高压发生发展至关重要的两个因素。因此准确评估门静脉血流系统动力学变化可有效预防门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血以及预测门静脉分流术的成功率。Biersack等[13]对115例门静脉高压患者进行核素肝门脉血流显像检查，发现门静脉高压患者肝门脉血流指数约为20.2±10.9，而正常人约为70.4%±6.2%，且20例门静脉分流术后患者门静脉未发现灌注。因此，对于怀疑门静脉高压患者而胃镜未见明显食管静脉曲张患者，可定期行核素肝门脉血流显像进行监测，做到早预防早治疗。而对于门静脉分流术后患者，可亦选择行核素肝门脉血流显像判断手术成功率及预后。

(三)核素肝门脉血流显像在肝癌中的应用原发性肝癌时病变部位动脉血供增加，因此肝血流各成分亦出现相应的变化。对原发性肝癌患者，核素肝门脉血流显像多采用直肠给药方式测定门体分流量(SI)的方法来帮助选择治疗方案[14]，本文暂不讨论。而对于原发性肝癌诊断而言，因核素肝门脉血流显像可使动脉血管强化，从而使肝内新生物得到一定的显影，增强了常规显像诊断占位性病变的特异性[15]，学者管昌田[4]在此基础上提出，如若进一步测定肝动脉血流指数，则可使诊断敏感性进一步增加。Levenson[16]则提出，肝动脉血流指数诊断肝转移癌的敏感性为96%，特异性为70%，可为肝转移的栓塞治疗提供一定的依据。Ballantyne等[17]对结、直肠肝转移病人随访发现，近86%肝动脉血流指数升高的患者伴有临床症状恶化。综上，核素肝门脉血流显像不仅可提高原发性肝癌的诊断率，也可为治疗及预后提供一定的依据。

(四) 核素肝门脉血流显像在肝移植后的应用肝移植后最常见的并发症之一为急性排斥反应，学者Martin-Comin等[18]在排斥反应导致肝门静脉和肝动脉水肿，单核细胞浸润，从而使门静脉血供减低的理论基础上，分析研究了急性排斥反应与肝门脉血流指数之间的关系，发现肝移植患者若肝门脉血流指数<55%，则易导致急性排斥反应的发生。

四、结语

临床上对肝硬化的诊断有肝功能及肝纤维化指标血清学检查、吲哚青绿(ICG)色素排泄试验、肝活检病理学检查、超声及CT和MRI的影像学方法、肝脏瞬时弹性成像检查、反映肝脏血供的核素肝门脉血流显像，以上检查诊断肝硬化各有优缺点，通过联合多项检查，可以较为客观反映患者有无肝硬化及严重程度。而核素肝门脉血流显像无创、结果可靠，可通过对肝动脉与门静脉血流量的变化分析，较为全面综合、客观量化反映肝硬化的发生发展及疾病进展的严重程度，该指标除能较好应用于临床肝硬化诊断外，还能对疾病预后和治疗效果进行评价，但其相关性还需临床进一步研究探索。

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(本文编辑：张苗)

(收稿日期：2015-09-21)

通信作者：裘云庆，Email：qiuyq@zju.edu.cn