两种手术方式及保守治疗高血压性基底节区脑出血临床比较

郭良文

山东梁山县人民医院神经外科　梁山　272600



两种手术方式及保守治疗高血压性基底节区脑出血临床比较

郭良文

山东梁山县人民医院神经外科梁山272600

【摘要】目的观察微骨窗入路血肿清除术、神经内镜手术及保守治疗高血压性基底节区脑出血的临床效果。方法选取我院收治的90例高血压性基底节区脑出血患者为研究对象，回顾性分析其临床资料，按照治疗方式将其分为A、B、C组，A组36例，为微骨窗入路血肿清除术组，B组30例，接受神经内镜手术治疗，C组24例，接受保守治疗，比较3组手术治疗效果，记录治疗期间患者并发症发生率，统计手术血肿清除率，住院时间、住院期间病死率等指标。结果B组血肿清除有效率为86.7%，明显高于A组(χ2=9.900，P<0.05)；A组预后良好27例(75.0%)，B组25例(83.3%)，C组17例(70.8%)，3组预后比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组住院时间为(17.5±2.3)d，明显短于A组与C组(t=8.315、11.830，P<0.05)；B组住院期间病死率为3.3%，与A、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组住院期间2例出现呼吸道感染，整体并发症发生率为6.7%，明显低于A组与C组(χ2=5.903、19.269，P<0.05)。结论在高血压性基底节区脑出血患者的临床治疗中，采用神经内镜手术方式，视野清晰，血肿清除有效率高，并发症发生率低，住院时间短，患者生存质量高，值得推广。

【关键词】高血压性基底节区脑出血；微骨窗；神经内镜；保守治疗

高血压脑出血是高血压患者常见、多发并发症，兼具较高的病死率与致残率，对患者的生命安全造成严重威胁[1]。据统计资料显示，近年来我国高血压性基底节区脑出血的发病率呈明显逐年上升的趋势[2]。当前临床上对高血压脑出血患者的治疗主要采取手术及保守治疗两种形式，手术方式则较为多样化，对不同方式治疗高血压性基底节区脑出血患者的疗效，诸多研究者同时存在一定的争议。有观点认为采取神经内镜手术治疗，手术视野清晰，同样有其微创性特征，对患者机体创伤小，血肿清除率高，远期疗效好[3]。为探讨治疗高血压性基底节区脑出血患者的有效治疗方案，我院对近年来收治的90例患者的临床资料进行回顾性分析，现整理报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2012-09—2014-09收治的90例高血压性基底节区脑出血患者为研究对象，回顾性分析其临床资料，按照治疗方式将其分为A、B、C组，A组36例，为微骨窗入路血肿清除术组，男21例，女15例；年龄41～81岁，平均(60.3±5.6)岁；血肿量40.6～71.3 mL，平均(50.6±5.1)mL；格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分(11.3±2.3)分。B组30例，接受神经内镜手术治疗，男19例，女11例；年龄40～80岁，平均(61.2±4.9)岁；血肿量40.5～72.1 mL，平均(51.1±5.0)mL；GCS评分(11.1±2.4)分。C组24例，接受保守治疗，男14例，女10例；年龄42～83岁，平均(62.0±4.5)岁；血肿量41.0～73.1 mL，平均(52.1±5.5)mL；GCS评分(11.3±2.2)分。3组年龄、性别、血肿量、GCS评分等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)符合我国脑血管病学会通过的高血压脑出血诊断标准[4]；(2)有明确高血压史，且经CT诊断证实出血主体位于基底节区；(3)CT检查确认血肿量>30 mL；(4)GCS评分≥8分，未合并凝血功能障碍，临床资料完整。排除标准：(1)既往残疾，凝血功能障碍，且长期服用抗凝药物者；(2)创伤性脑出血患者；(3)CTA诊断确诊为原发性脑室出血，动脉瘤破裂出血患者；(4)疾病终末期，继发肿瘤卒中及脑疝患者；(5)随访资料不完整患者。

1.3方法(1)A组：接受微骨窗入路血肿清除术治疗，在颅脑CT影像图指导下，确定血肿量，靠近皮质层区域，作平行于外侧裂投影线颞部标记，避开侧裂神经、重要血管，避开脑功能区。牵开肌肉，使用颅骨钻钻孔，铣刀开窗，直径3 cm左右，使用尖刀片切开硬脑膜，取脑穿刺针定位血肿。在显微镜指导下，于穿刺点作1 cm左右皮层切口，使用吸引器吸出血肿，作减压处理，沿穿刺方向逐渐深入，使用生理盐水反复冲洗血肿腔，碎吸、清除血肿。作电凝止血操作，使用止血纱布覆盖创面，逐层关闭切口，关颅。(2)B组：接受神经内镜手术治疗。在CT引导下，确定最大血肿投影面，标记血肿中心投影点，计算其与皮层距离，作外侧裂体表头引线标记，作直行切口，直径5 cm，铣开小骨窗2 cm左右，避开皮层功能区与外侧裂，使用脑针穿刺血肿腔，定位血肿，以穿刺通道缓慢旋入内镜与导管鞘，建立皮质窦道。在内镜指导下，冲洗血肿腔，使用吸引器吸除可视暗红色血凝块，对较韧血块，首先使用活检钳钳碎，后吸除，吸引器吸除过程中缓慢推进内镜，待接近血肿内侧边缘部分时，调整内镜方向与角度，清除内侧血肿。对活动性出血患者，作电凝止血处理，止血满意后，采用止血纱布覆盖创面，关颅。(3)C组：接受保守治疗，给予生命体征监测、血压控制、纠正水电解质、营养支持及吸氧等常规处理方式。做消化道出血及肺部感染的预防处理，同时强化护理，待患者病情稳定后给予康复理疗处理。

1.4观察指标记录3组颅内血肿清除率(以≥70.0%为显效)、住院时间，记录住院期间患者并发症发生率，统计住院期间患者病死率。对患者实施为期6个月的随访调查，参照日常生活能力分级(ADL)标准[5]评估患者预后。预后良好：Ⅰ～Ⅲ级；预后不良：Ⅳ～Ⅴ级。

2结果

2.13组血肿清除有效率及预后比较B组血肿清除有效率为86.7%，明显高于A组(χ2=9.900，P<0.05)；3组预后情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.23组住院时间及住院期间病死率比较B组住院时间为(17.5±2.3)d，明显短于A组与C组(t=8.315、11.830，P<0.05)；B组住院期间病死率为3.3%，与A、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　3组血肿清除有效率及预后比较　[n(%)]

表2　3组住院时间及住院期间病死率比较

2.33组住院期间并发症发生率比较B组住院期间2例出现呼吸道感染，整体并发症发生率为6.7%，明显低于A组与C组(χ2=5.903、19.269，P<0.05)。见表3。

表3　3组住院期间并发症发生率比较　(n)

注：与A、C组比较，△P<0.05

3讨论

基底节区为高血压脑出血的好发部位，据统计资料显示，其基底节区脑出血占整个脑出血的70.0%左右[6]，且常见于中老年群体，是引起急性占位效应的主要原因，对人体脑组织产生破坏，严重情况下可能加重继发性脑损伤，引起脑缺血、脑缺氧及脑血肿等症状，有较高的病死率与致残率[7]。

外科学上对脑出血性基底节区脑出血患者的治疗原则主要在于清除血肿，解除脑移位与颅内高压，并减轻由肿块自身分解所产生的炎症因子造成的继发脑损伤，进而打破脑出血的恶性循环，缩短患者的病程，优化其生存质量[8]。但临床上对高血压性基底节区脑出血患者治疗方式的选择尚且存在一定的争议[9]，部分观点认为采用传统微骨窗开颅手术与神经内镜手术，两者预后及住院期间病死率比较并无差异，因此认为采取两种手术方式治疗可比性不强[10]。但本组研究中，采用神经内镜手术方案治疗的B组血肿清除率及有效率明显高于采用常规微骨窗开颅手术治疗的A组，同样显著高于采取常规保守治疗的C组。且在并发症方面，神经内镜组仅1例患者出现呼吸道感染，治疗期间并发症发生率同样低于A、C组，且结果显示，B组住院时间同样短于A、C组，整体而言，其血肿清除率优于其他2组，并发症发生率及住院时间均少于A、C组，但三者比较，住院期间整体病死率、预后情况无显著性差异，可能与样本容量相关，影响了研究结果。

当前大部分临床研究报道均证实，对高血压性基底节区脑出血患者采用神经内镜手术治疗，血肿清除彻底，可迅速解除压迫，降低对患者脑组织的损伤程度[11-12]。同时在内镜指导下，手术视野相对清晰，角度大，可清除死角区域血肿快，止血效果更明确，灵活性强，活动度高，可弥补常规手术直视视野不足的缺陷，可明确观察到患者细微神经及血管之间的解剖关系，便于辨认血肿与附近组织的关系，明确血肿的范围及组织残留状况[13-14]。在一定程度上降低了脑继发损伤，有其微创性优势，且患者术后恢复速度比较快，住院时间短，患者可接受度高[15]。

综上所述，在高血压性基底节区脑出血患者的临床治疗中，采用神经内镜手术方式，视野清晰，血肿清除有效率高，并发症发生率低，住院时间短，患者生存质量高，值得推广。

4参考文献

[1]孙旭，杨东波，蒋传路，等.微创颅内血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血的临床疗效分析[J].哈尔滨医科大学学报，2013，47(2):164-167;170.

[2]魏雪峰，曹富裕，李宗正，等.三种不同方式治疗高血压性基底节区脑出血的回顾性临床研究[J].临床神经外科杂志，2014，13(6):456-458;461.

[3]肖应超.不同方法治疗临界体积下基底节区脑出血的疗效探讨[J].中国基层医药，2012，19(12):1 824-1 825.

[4]周强，刘红，张维波，等.微创穿刺清除术在基底节区脑出血治疗中的临床应用[J].中国临床保健杂志，2014，12(2):147-149.

[5]贾颖，田野，王景华，等.青年高血压脑出血的临床特点分析[J].天津医药，2013，(12):1 215-1 217.

[6]王红卫，谢明，何周文，等.高血压性基底节区脑出血两种治疗方案预后探讨[J].中国现代医学杂志，2009，19(5):725-727.

[7]黄永军，安红伟.经颅多普勒和闪光视觉诱发电位对脑出血微创术的疗效评价[J].中国急救医学，2013，33(6):531-535.

[8]董伟，蔡可胜，朱守明，等.经外侧裂入路显微手术治疗高血压性基底节区脑出血32例[J].中国临床神经外科杂志，2012，17(7):428-430.

[9]张金梁，刘方伶，牛宝军，等.经额钻孔引流治疗高血压性基底节区脑出血临床疗效观察[J].河北医学，2014，10(12):2 050-2 052.

[10]张清平，邱建东，冯文峰，等.高血压性基底节区脑出血的显微手术治疗[J].中国微创外科杂志，2013，13(6):540-542.

[11]刘宗霖，谭宗德，程新富，等.高血压性基底节区脑出血手术方式的选择[J].中国医师进修杂志，2013，36(21):23-24.

[12]陈建江，徐凤云，郭勇，等.高血压性基底节区脑出血的不同微创手术治疗比较[J].中国医药导报，2011，8(23):53-54；58.

[13]闫金磊，左毅，李宝明，等.高血压脑出血术后残余血肿量对脑脊液细胞因子的影响[J].中华神经外科疾病研究杂志，2013，12(4):332-335.

[14]陈开来，季卫阳，庞明治，等.显微手术治疗急性期高血压性基底节区脑出血的疗效[J].中国临床医学，2014，21(4):413-414.

[15]张银清，洪朝灿，张谋智，等.经额软通道微创治疗46例重症基底节区脑出血疗效观察[J].中国医师杂志，2012，14(4):504-505.

(收稿2015-03-18)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)04-0066-03