老年高血压丘脑出血破入脑室50例临床分析

王德群　宋来君(通讯作者)　郭付有　孙红卫　郭孟果　李天豪

郑州大学第一附属医院神经外科　郑州　450052



老年高血压丘脑出血破入脑室50例临床分析

王德群宋来君(通讯作者)郭付有孙红卫郭孟果李天豪

郑州大学第一附属医院神经外科郑州450052

【摘要】目的探讨老年高血压丘脑出血破入脑室的手术治疗及临床疗效。方法回顾分析2009-05—2014-07采用侧脑室外引流、颅内血肿微创穿刺引流术加侧脑室外引流术、开颅血肿清除术加侧脑室外引流术等方法治疗50例丘脑出血破入脑室老年患者的临床效果。结果50例患者3周后以GOS评分结果1分(死亡)7例(14%)，2分(植物生存状态)3例(6%)，3分(重度残疾)10例(20%)，4分 (中度残疾)19例(38%)，5分(恢复良好)11例(22%)。结论侧脑室外引流、微创颅内血肿穿刺引流术、开颅血肿清除术等手术是治疗老年高血压丘脑出血破入脑室的有效治疗方法，随着显微神经外科技术的普及，根据老年人具体情况采用个体化手术等治疗方式可降低老年高血压丘脑出血破入脑室患者的病死率及致残率，改善预后。

【关键词】老年；高血压；丘脑出血破入脑室；手术治疗

随着我国逐渐进入老龄化社会，高血压脑出血的发病率近年来不断增高趋势，已成为威胁老年人生命健康的重要疾病之一。特别是高血压丘脑出血极易破入脑室、发病急、病情重，加之老年病人基础疾病较多，一旦发病患者病情常处于濒危状态，往往需急诊外科手术治疗，手术需结合病人具体情况选择合适手术方式。我科2009-05—2014-07采用侧脑室外引流、微创颅内血肿穿刺引流术、开颅血肿清除术等手术治疗50例老年丘脑出血破入脑室患者，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009-05—2014-07我收治的老年高血压丘脑出血破入脑室50例。纳入标准：年龄>60岁，均有高血压史，排除动脉瘤、血管畸形、外伤、凝血功能疾病或淀粉样变性，排除少量丘脑出血(血肿量<10 mL)破入脑室、无脑积水、意识清楚不需手术治疗者。男26例，女24例；年龄62～86岁，平均74岁，其中>75岁30例；30例发病前未规律服用降压药；合并糖尿病15例，冠心病30例，慢性阻塞性肺疾病32例，脑梗死38例，肾功能不全2例，原因不明3例。

1.2临床表现50例均为急性起病，头痛、恶心、呕吐伴肢体活动无力40例，嗜睡6例，意识模糊11例，浅昏迷16例，中度昏迷12例，深昏迷5例；双侧瞳孔不等大3例，双侧瞳孔散大1例；双侧瞳孔缩小1例，合并消化道出血10例，以很快出现意识障碍为主要表现，50例均有不同程度的意识障碍及运动障碍；GCS评分3～5分6例，6～8分24例，9～12分20例。不同程度偏瘫38例，四肢瘫12例，高热34例，血糖升高48例。发病至手术时间<6 h 42例，6～24 h 8例。

1.3影像学检查所有患者入院均行头部CT检查发现，左侧丘脑出血20例，右侧30例。应用公式1/2AP× LAT×HT(AP、LAT、HT分别表达血肿前后位、侧位、高度上的大小)估算丘脑出血量8～52 mL，平均37 mL，<10 mL 12例，10～30 mL 17例，>30 mL 21例。50例丘脑血肿均不同程度的破入脑室，局限于一侧脑室13例，两侧脑室27例，破入整个脑室系统者10例。合并脑积水者41例，其中存在严重急性梗阻性脑积水者11例。

1.4治疗方法主要依据患者头颅CT检查，结合患者意识状态、年龄及自身平时身体状况选择不同手术方法。对丘脑出血量<10 mL，占位效应不明显但合并脑积水者主要行单侧或双侧脑室外引流；丘脑血肿10～30 mL，或丘脑血肿>30 mL，占位效应明显，但病人平时身体状况较差，或年龄>80岁者，采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺引流丘脑血肿及脑室外引流术。此两种手术方式均需配合引流管尿激酶灌洗。丘脑出血>30 mL，一般情况可，年龄<80岁者行开颅血肿清除及侧脑室外引流术。所有患者均根据术后复查头颅CT情况决定拔管后是否行腰大池引流术。

2结果

50例手术效果均较理想，特别是血肿清除脑积水及脑疝解除等方面效果明显。见图1、图2。

50例中死亡7例(14%)，死亡原因有再出血、脑疝致脑干功能衰竭、肺部感染、DVT致肺栓塞等。未发现脑积水。随访1 a GOS评分2分3例(6%)，3分6例(12%)，4分21例(42%)，5分13例(26%)。

图1a　　　　　　　　　图1b图1　a：丘脑出血破入双侧脑室，脑积水　b：侧脑室外引流术后1 d，血肿及脑积水均改善

图2a　　　　　　　　　图2b图2　a：丘脑出血破入脑室，脑疝形成　b：开颅血肿清除+去骨瓣减压术+对侧脑室外引流术后1 d血肿清除理想，中线基本居中，脑疝解除

3讨论

高血压脑出血是严重的脑血管疾病之一，而发生于丘脑的高血压脑出血常破入脑室，病死率及致残率极高[1]。由于出血部位功能非常重要，且位置深，手术处理较为困难。高血压脑出血手术方式较多，至今尚未形成一种公认的最佳方式[2]。老年高血压脑出血病人基础疾病较多，身体条件较差，手术耐受性差，术后易出现各种并发症，若治疗不当容易出现死亡或残疾。有文献报道30 d病死率高达34%～50%，而存活者中40%都遗留严重残疾[3]。而规范化外科治疗高血压脑出血术后恢复好，能显著提高患者的生存质量，降低病死率[4]。因此，应根据病人具体情况选择合理手术方式至关重要。脑出血按CT分型可很好地反映临床特点及预后，对临床有重要指导意义[5]。我们认为，对于老年高血压丘脑出血破入脑室病人应根据具体情况选择方便、快捷、微创、安全的个体化治疗。具体手术方式可主要根据头部CT表现具体选择，总结如下：(1) 丘脑血肿<10 mL，合并脑积水者可行侧脑室外引流术；(2) 丘脑出血>10～30 mL，或丘脑血肿>30 mL，但病人年龄>80岁，或平时身体状况较差，行YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺引流丘脑血肿，同时行侧脑室外引流术；(3) 丘脑血肿>30 mL，但病人年龄<80岁，或平时身体状况尚可，行开颅血肿清除及侧脑室外引流术，清除血肿时在显微镜下操作。具体手术过程及术后需注意几个问题：(1)脑室铸型者预后较差，需积极行单侧或双侧脑室外引流术，术后应用尿激酶3万U血肿腔内灌洗。(2)显微镜及显微技术目前已广泛应用及普及，开颅清除血肿应在显微镜下操作，可更有效止血及减少对脑组织副损伤。也有报道在内镜辅助下进行血肿清除，效果良好[6]，但目前基层仍较少开展。关于手术入路，我们认为对于引起脑室铸型者，我们主张经胼胝体入路，可有效清除脑室血肿，打通脑脊液循环通路，及早解除血肿对脑组织压迫；对于位于丘脑后外侧者，选用三角区入路；对于前内侧型者选用经额入路，清除血肿后常规放置脑室外引流管，视颅压情况决定是否去除骨瓣。(3)应在CT引导下行丘脑血肿微创穿刺引流术，同时应注意翼点、外侧裂、中央沟及矢状窦等头皮投影，应避开上述重要部位的血管以免误伤。抽吸血肿时不可暴力，用力均匀。不求一次抽尽血肿，剩余血块不易抽出时可用尿激酶灌洗，或可待发病后1周血肿液化后再抽。(4)丘脑血肿引流管一般不超过1周拔除，脑室外引流管一般7～10 d拔除，脑室外引流管需固定高度一般距外耳孔垂直高度为15 cm左右。引流管常规经头皮下另外戳孔引出。(5)尽可能在发病6 h内行手术治疗，尽早解除血肿对脑组织压迫，不勉强清除黏附脑组织血凝块，以免增加出血机会。术中及术后应严格无菌操作，避免颅内感染。(6)无论何种手术方式，均需及时复动态查头颅CT，结合头颅CT情况考虑拔管后是否行腰大池引流术。(7)对病情较重，肺部基础疾病且考虑昏迷及卧床时间较长时术中即行气管切开。

总之，选用个体化的手术方式，利用显微技术及微创观念进行手术以及术后积极综合治疗，可有效降低老年病人病死率及致残率，改善病人预后。

4参考文献

[1]曹国彬，陆永建，何伟文，等.中老年高血压丘脑出血患者个体化外科治疗72例[J].中国老年学杂志，2009，29(5):590-591.

[2]陈维福，程远，马颖.高血压性脑血外科治疗术式浅析[J].中国临床神经外科杂志，2003，8(3):217-218.

[3]Butcher K，Laidlaw J.Current intracerebral hemorrhage management[J].J Clin Neurosci，2003，10(2):158-167.

[4]赵红军.高血压性脑出血规范化外科治疗临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(2):57-58.

[5]张永葆，祝善尧，徐劲.丘脑出血CT分型的临床特点及预后分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(12):14-16.

[6]牟朝晖，吴剑，杨明，等.神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血78例[J].中华神经医学杂志，2007，6(5)：503-504.

(收稿2015-09-14修回2015-12-28)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)04-0089-03