急性冠脉综合征患者降钙素原水平和血管内超声特点的关系

乔　锐　朱贤光　项学军　辜和平　宋德明

(安徽医科大学附属安庆医院　安庆市立医院心内科，安徽　安庆　246003)



急性冠脉综合征患者降钙素原水平和血管内超声特点的关系

乔锐朱贤光项学军辜和平宋德明

(安徽医科大学附属安庆医院安庆市立医院心内科，安徽安庆246003)

〔摘要〕目的观察急性冠脉综合征患者降钙素原(PCT)水平和血管内超声(IVUS)特点的关系。方法选择急性冠脉综合征(ACS)患者14例，稳定型心绞痛(SAP)患者16例，冠脉造影结果正常的患者30例为正常对照组。运用全自动电化学发光免疫分析仪定量测定检测PCT浓度、冠脉造影术(CAG)及IVUS评价冠脉斑块的形态特征。结果3组间PCT水平比较有统计学差异。SAP及正常对照组血清PCT水平低于ACS组(P<0.01)，正常对照组PCT水平低于SAP组(P<0.01)。血清PCT水平与软斑块面积百分比(r=0.358，P=0.011)、偏心指数(r=0.458，P=0.007)、血管重构指数(r=0.421，P<0.001)呈正相关。结论ACS组PCT水平高于SAP组和对照组，PCT水平与IVUS评价易损性指标相关，可作为易损斑块的炎症标记。

〔关键词〕急性冠脉综合征；易损斑块；降钙素原；血管内超声

近几年的研究发现，部分ACS患者的冠脉狭窄程度并不严重，为轻中度狭窄(≤50%)的临界病变〔1〕，而且，冠脉内斑块破裂并非均可引起ACS，仍需后继血栓形成等因素参与〔2〕。因此，如何及早评估斑块特性、发现易损斑块并进行及时有效的治疗干预，已成为目前防治ACS的一个研究热点。冠状动脉粥样硬化斑块不同的组织学特征限制了每项成像技术识别的敏感性和特异性不足〔3~6〕。血管内超声(IVUS)是识别易损斑块可靠的方法之一，但其高昂的费用、复杂的操作而且具有一定的创伤性，在很大程度上限制了它的临床应用。超敏C反应蛋白(hs-CRP)，在一定程度上能够反映斑块炎症的程度，但可靠性欠佳，其测定易受诸多因素的影响。降钙素原(PCT)作为一种感染性炎症的标记物，是否能够反映冠脉斑块的炎症程度及易损性目前还不明确。本文应用IVUS区分易损斑块，探讨PCT是否可以作为一种血液指标反映斑块炎症程度及易损性。

1资料与方法

1.1对象选择2013年6月至2015年6月在安庆市立医院住院并经过冠状动脉造影(CAG)确诊为冠心病的患者30例，依据临床症状、心电图及实验室检验分为ACS组和SAP组，男22例，女8例，年龄36～81岁，平均(50±14)岁；ACS患者14例，其中急性ST段抬高型心肌梗死2例(14.3%)，急性非ST段抬高型心肌梗死4例(28.6%)，不稳定型心绞痛(SAP)8例(57.1%)；稳定型心绞痛(SAP)患者16例。同时选取CAG完全正常者为对照组30 例，男18例，女12例，年龄40～79岁，平均(52±18)岁。入选者排除严重肝肾衰竭、恶性肿瘤、急慢性感染性疾病、外周动脉粥样硬化性疾病者，排除因慢性闭塞性病变、重度钙化病变及严重成角IVUS导管无法通过者，近期无重大手术、外伤史。每例患者均告知以及签署知情同意书。

1.2检查入院3 d左右经桡或股动脉入路行CAG(飞利浦Allura Xper FD 血管造影机，Judkins法)，取2个以上相互垂直的投照体位分析冠状动脉狭窄程度及病变的部位范围。结果由2名经过统一培训，不了解患者临床和生化指标并具备冠脉介入资质的心内科医生进行分析。

1.3IVUS检查使用美国Boston Scientific iLab 血管内超声仪，采用40 MHz、3.2F IVUS导管。在透视下，使用自动回撤装置以0.5 mm/s速度回撤至冠状动脉开口处，在开始回撤超声导管时，造影记录超声导管的位置以便随访时能够找到同一位置。以罪犯病变作为靶病变，采用美国心脏病学院(ACC)制定的IVUS测定技术〔7〕对靶病变进行定性和定量测定。(1)定性分析：根据血管内超声的回声特点把斑块分为易损斑块和稳定斑块。前者超声显像可见大的低回声暗区(脂核)伴薄层高回声亮区(纤维帽)，又叫脂质斑块；后者超声下可见与血管外膜回声一致的亮区，其中不伴声影的是纤维斑块，伴声影的则为钙化斑块。(2)定量分析：测定参照血管及病变部位血管外弹力膜横截面积、斑块面积、斑块负荷、管腔横截面积。血管内超声仪记录的图像采用超声机器自带的软件进行分析测定，并根据机器内校准标记进行人工数值的校正。

1.4血液标本与实验室检查所有患者在CAG前采静脉血3~4 ml，待凝血后立即3 000 r/min离心5 min，分离血清2 ml置于Eppendorf管中，-20℃保存待测。使用Roche cobas e411全自动电化学发光免疫分析仪定量检测PCT，试剂与方法由Roche公司提供；检测范围0.05～200 ng/ml，正常参考范围0.00～0.05 ng/ml。所有操作均严格遵守试验操作标准进行。

2结果

2.1IVUS检查结果SAP组与ACS组外弹力膜面积无显著差异，但管腔面积(P<0.01)、斑块面积(P<0.01)、血管重塑指数(P<0.05)及斑块偏心指数(P<0.01)差异有统计学意义，见表1。

表1　SAP组和ACS组IVUS定量检测结果

2.2各组血清PCT水平比较3组间PCT水平比较差异有统计学意义(P<0.01)，SAP〔(0.32±0.11)ng/ml〕及正常对照组〔(0.05±0.02)ng/ml〕血清PCT水平显著低于ACS组〔(8.51±3.21)ng/ml〕(P<0.01)，正常对照组PCT水平明显低于SAP 组(P<0.01)。

2.3相关性分析结果血清PCT水平与软斑块面积百分比(r=0.358，P<0.05)、偏心指数(r=0.458，P<0.01)、血管重构指数(r=0.421，P<0.01)呈正相关。

3讨论

冠脉内易损斑块破裂、进而继发血栓形成，在临床上导致绝大多数ACS的发生。所谓易损斑块在病理上表现为大的脂质池表面覆盖薄的纤维帽，同时伴随大量炎症因子的浸润。美国ACC/AHA在2005年制定的冠心病介入治疗指南，将冠状动脉病变直径狭窄程度<50%作为不宜介入治疗的指征〔8〕，无论患者是否伴有胸痛。冠脉造影目前虽然仍作为诊断冠心病的金标准，它对冠脉的狭窄程度及病变的部位范围判断准确，但对病变的性质及易损斑块的判断有一定的局限性。临床上研究发现心梗前近期冠脉狭窄程度多为轻中度，病理学研究显示，粥样斑块形成初期更容易破裂，导致ACS的发生〔9〕。因此应用的IVUS来评价冠脉病变日益受到临床医生的重视。应用IVUS进行定性及定量分析冠状动脉病变及显示硬化斑块的组织学特征，IVUS技术是目前在形态学方面诊断冠状动脉病变理想的方法之一，能精确定量冠状动脉粥样硬化斑块〔10〕。本研究证实了冠心病的稳定程度与斑块形态、大小、组成密切相关。

PCT是降钙素的前肽，是一种没有激素活性的糖蛋白。它作为细菌感染的早期标志物于1993年被Assicot等〔11〕首次报道，并于2001年被国际脓毒症会议定为脓毒症诊断标准之一〔12〕。时至今日，PCT已作为一个的炎症指标被广泛应用在感染性疾病的诊断和评估中。

目前，PCT和CRP与冠心病相互关系的研究较少且具有争议。Picariello等〔13〕报道的在急性心肌梗死和心源性休克患者中PCT的作用，开辟了新纪元。新近Sinning等〔14〕研究显示，ACS患者PCT水平明显高于SAP患者；在此后3.6年的随访后发现，PCT的基线水平与心脏事件及心血管病死率有明显的相关性。同时有研究发现血清PCT水平与入住ICU的急性心梗患者的死亡率有明显相关性，据此认为血清PCT可以作为预测ACS患者死亡率的一个可能的指标〔15〕。刘勤等〔16〕研究表明，PCT水平的高低可反映患者冠状动脉粥样硬化炎症反应程度的强弱，且PCT含量增高越明显，炎性反应越明显，病情越严重。Bayir等〔17〕报道ACS患者入院时的血清PCT水平明显高于对照组、认为可以作为心肌损伤的标志物，但与肌钙蛋白I间无明显相关性。但张淑伟等〔18〕研究表明，对以缺血性胸痛为主要表现的患者来说，PCT不是诊断急性冠脉综合征有效的标志物，且对心肌梗死预后无准确的评价意义。

本研究发现血清PCT与IVUS 评价斑块稳定性的指标密切相关，PCT水平与斑块的偏心指数、软斑块的百分比及血管重塑指数呈正相关。本研究是一个单中心小样本研究，尚需多中心大样本研究加以证实。另外，本研究仅对可能的靶血管靶斑块进行IVUS检查，位于非靶血管的斑块及靶血管的非靶斑块可能会影响血清PCT的浓度，使结果存在一定程度的偏倚。

4参考文献

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17Bayir A,Kara H,Kiyici A,etal.Pregnancy-associated plasma protein a and procalcitonin as markers of myocardial injury in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Turk J Med Sci,2015;45(1):159-63.

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〔2015-11-09修回〕

(编辑李相军)

〔中图分类号〕R541.4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)05-1100-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.036

第一作者：乔锐(1975-),男,副主任医师,主要从事心血管冠脉介入研究。