喉罩全麻胸腔镜下纵隔肿瘤切除的临床应用

王继云，邹伟，李婷，李万刚，田浩印

（1.中国石油天然气集团公司中心医院胸外科，河北廊坊065000；2.廊坊卫生职业学院内科教研室，河北廊坊065000）



喉罩全麻胸腔镜下纵隔肿瘤切除的临床应用

王继云1，邹伟1，李婷2，李万刚1，田浩印1

（1.中国石油天然气集团公司中心医院胸外科，河北廊坊065000；2.廊坊卫生职业学院内科教研室，河北廊坊065000）

摘要：目的探讨喉罩全麻胸腔镜下纵隔肿瘤切除的临床应用价值。方法将2012年-2015年该科收治的纵隔肿瘤患者40例，随机分为两组，每组20例，喉罩组行喉罩通气静脉麻醉下胸腔镜纵隔肿瘤切除术，插管组行双腔插管麻醉胸腔镜下纵隔肿瘤切除术，对比两者整体效果。结果两组患者均顺利完成胸腔镜下手术，无中转开胸病例，喉罩组术前麻醉时间短，麻醉及手术过程中血压及脉搏波动小，术后复苏躁动少、时间短，术后咽部不适及咽痛发生率低，较插管组差异有统计学意义（P＜0.05）；手术时间，术野暴露满意度，术中出血量，术后拔管时间及住院天数等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。结论喉罩通气静脉麻醉在胸腔镜纵隔肿瘤切除术中实用性好，在术前麻醉时间、对心血管系统影响、术后复苏及术后咽痛等方面优于插管组，可在临床加以推广应用。

关键词：喉罩；气管插管；麻醉；胸腔镜手术；纵隔肿瘤

纵隔肿瘤是胸外科的一种常见疾病，按照发病部位分为前纵隔、中纵隔及后纵隔肿瘤，前纵隔以胸腺瘤居多，中纵隔多见气管囊肿及畸胎瘤等，后纵隔以神经源性肿瘤最多，大多数纵隔肿瘤为良性病变。国内报道以胸腺瘤发病率最高[1]，本组病例以胸腺瘤最多，符合国内纵隔肿瘤发病类型流行病学分布。治疗上以手术为主要手段。传统手术方式为开胸，纵劈胸骨或肋间入路手术。随着胸腔镜技术的发展，以微创为特色的胸腔镜下纵隔肿瘤切除成为了目前的主要手术方式。由于胸部手术有其特殊性，大多数需要单肺通气暴露术野，故喉罩通气麻醉方式在胸外科领域应用甚少。近年来，随着微创理念的发展，麻醉微创应用而生，如何既达到手术的安全便利，又能减少麻醉带来的损伤，是近年来研究的热点，非气管插管下的胸部、肺部手术报道越来越多。本研究采用非气管插管下纵隔肿瘤切除术，通过喉罩通气麻醉，简单快捷的完成胸腔镜下纵隔肿瘤切除，取得了满意的疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年-2015年收治的纵隔肿瘤病例，术前常规行胸部双源螺旋CT增强扫面，后纵隔肿瘤加做胸部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），更好的了解肿瘤脊柱及脊髓关系。入组标准：①年龄在20～75岁之间，未合并严重的脏器病变；②肿瘤直径在6 cm以下，影像资料提示无明显的周围组织血管的侵犯；③原发纵隔病变；④无凝血功能异常及严重肝肾功能不全；⑤自愿选择喉罩通气麻醉方式，并签字。排除标准：①肿瘤位于上纵隔内，预计胸腔镜切除困难；②前纵隔肿瘤合并严重的全身型重症肌无力。两组患者术前一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2麻醉方法

两组患者均取仰卧位，行心电图、心率、血氧饱和度及有创动脉血压监测，术前给予东莨菪碱3 mg，麻醉诱导采用右旋美托咪唑0.3μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，芬太尼3.0μg/kg，罗库溴胺0.5 mg/kg。喉罩组患者采用三代LMA-Proseal喉罩，有效的食道分泌物引流可减少误吸。根据患者体重选用合适型号的喉罩，采用盲探法置入，首先检查喉罩有无漏气，然后将其内气体排出，湿润喉罩的插入端，沿上颚将喉罩插入，出现明显的阻力后停止，向套囊内充气，接简易呼吸器通气查看胸廓的起伏并用听诊器确认。放置成功后用牙垫将其固定。将喉罩和氧气以及人工呼吸机进行连接辅助通气调整呼吸机参数，根据呼吸指标必要时调整喉罩位置。插管组根据患者身高体重选用双腔管，用可视喉镜将双腔管插入气道，纤维支气管镜进一步调整插管位置。将整个麻醉及手术过程设置时间点，分为T1麻醉前，T2喉罩或插管开始时，T3喉罩置入成功或双腔管插入完成，T4手术切除开始10 min，T5手术结束复苏时，T6喉罩及气管插管撤除后，并记录术前麻醉时间及各时间点血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），以及呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。

表1观察组与对照组一般资料对比

1.3手术方法

喉罩组根据肿瘤部位采用合适的体位，前纵隔肿瘤侧卧后身体后仰15～20°，后纵隔肿瘤采用身体前倾15～20°，以利于胸腔开放后肺塌陷。两组患者均采用3孔操作，根据肿瘤部位选用相应的观察孔，一般在腋前线第6肋间，主操作孔及辅助操作孔分别在同一累加前后。手术开始时喉罩组选用高频低潮气量通气模式，用卵圆钳及纱粒轻柔按压肺部，达到满意术野。操作过程中钝锐性结合分离，锐性分离采用电刀或超声刀。如为前纵隔胸腺瘤，用Hemlock断离胸腺静脉。记录手术时间，术中出血，术野暴露满意度。术野满意度评分：Ⅰ°术野暴露满意（4分）；Ⅱ°基本满意，顺利完成手术（3分）；Ⅲ°，不满意，需中断手术继续暴露（2分）；Ⅳ°，极差，不能不完成手术，需中转开胸（1分）。并记录复苏期躁动及呛咳发生率。手术后常规冲洗胸腔，创面防治止血纱，在观察孔位置置闭式引流管。

1.4术后评价

两组患者均不使用止疼泵，术后必要时给予氟比洛芬钠静脉点滴止疼，记录患者术后咽部不适、咽痛发生率。胸腔闭式引流量＜100 ml/d，拔除胸管，记录拔管时间。术后第1天常规行床旁胸片检查，了解术后有无合并肺感染，当然该类患者术后肺感染大多来自于气道误吸及牵拉造成的肺损伤。并记录术后恶心呕吐发生率及排气时间，总住院天数。

1.5统计学方法

选用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内及组间比较采用t检验。计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者均顺利完成胸腔镜下纵隔肿瘤切除术，无中转开胸病例，喉罩组患者在术中未出现气道梗阻，无中转插管病例，1例患者术中暴露差，通过调整呼吸频率及潮气量，将辅助操作孔延长1 cm，置入长卵圆钳辅助按压肺组织完成手术。所有前纵隔胸腺瘤均行纵隔脂肪清扫。喉罩组2例、观察组1例术前有轻度眼肌型重症肌无力患者术后送入重症加强护理病房（intensive care unit，ICU），其余所有患者术后直接回到普通病房。两组患者插管及复苏过程中血压及心率波动喉罩组较插管组差异有统计学意义（P=0.014；P=0.012），SpO2和PETCO2两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。喉罩组术前麻醉时间、复苏时躁动、呛咳及术后咽部不适、咽痛发生率均低于插管组（P＜0.01），术后苏醒时间早于插管组（P＜0.05）。其余指标：术中出血量、术野暴露程度、手术时间、术后拔管时间、排气时间、术后恶心呕吐等胃肠道反应和住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05），所有患者均未出现误吸及呼吸机相关性肺部感染。见表3。

表2两组平均动脉压及心率对比（±s）

表2两组平均动脉压及心率对比（±s）

注：喉罩组T2与T3两项指标差异有统计学意义（P＜0.05）；插管组T2与T3，T5与T6两项资料差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组间对比T3与T6差异有统计学意义（P＜0.01）

组别　T1　T2　T3　T4　T5　T6喉罩组（n=20）平均动脉压/mmHg　 80.00±8.00　 81.00±8.00　 85.00±10.00　 82.00±7.00　 82.00±8.00　 83.00±9.00心率/（次/min）插管组（n=20）75.00±9.00　 73.00±9.00　 82.00±12.00　 76.00±8.00　 76.00±9.00　 81.00±11.00平均动脉压/mmHg　 81.00±8.00　 80.00±8.00　 95.00±11.00　 81.00±7.00　 82.00±8.00　 92.00±13.00心率/（次/min）　75.00±7.00　 77.00±8.00　 91.00±14.00　 74.00±8.00　 75.00±8.00　 90.00±12.00

表3患者麻醉、手术和术后各项指标对比

3　讨论

喉罩是一种应用于声门部位的特殊通气装置，它是呼吸面罩与气管插管相结合的产物，目前已广泛应用于急诊医学及外科手术中，在纤维支气管镜治疗中亦得到良好的应用[2]。最大的优点是置入时对血流动力学影响小，无声门刺激及气道损伤，操作简易，能达到和气管插管相同的通气效果，另外它能满足自主呼吸下全麻的要求[3]。其缺点为它是一种不稳定气道，容易出现舌后坠等气道阻塞现象，而新型3代喉罩的出现弥补了这方面的不足[4]，不仅在出现气道梗阻时快速插管保护患者的安全，且在麻醉中可以辅助吸痰，确保了围麻醉期的安全与稳定。近年来，随着喉罩设备的改进及技术的成熟，其操作简单、创伤小及对血流动力学影响小的特点，在全麻中得到了广泛的应用，尤其是在老年合并基础疾病插管全麻风险极高的患者[5-6]。喉罩插管麻醉下胸部微创手术报道越来越多，蔡开灿等[7]报道喉罩全麻下胸腔镜肺大疱切除术有良好的可操作性及安全性。另外台湾学者报道了喉罩通气自主呼吸联合硬膜外麻醉及胸内迷走神经阻滞下胸腔镜肺叶切除，并取得了良好的效果[8]。

纵隔肿瘤由于其组织来源复杂，肿瘤类型多样，治疗上主要以手术切除为主，传统的开胸手术目前逐渐由胸腔镜手术取代，全麻双腔插管胸腔镜手术成为了经典术式，其中前纵隔胸腺瘤行胸腔镜下胸腺扩大切除手术，清扫前纵隔所有脂肪组织，疗效与传统手术相同[9]。胸腺瘤合并重症肌无力的患者，因其对肌松药的敏感程度异常，正常肌松药1/10足以使这类患者肌肉松弛[10]，本研究中有3例。其中，喉罩组有2例，观察组有1例；均用非去极化肌松药阿曲可林，并用神经-肌肉接头功能监测仪监测，3例患者均平稳完成手术。对后纵隔手术以神经源性肿瘤最多，该类肿瘤多包膜完整，且后纵隔空间大，属于胸腔镜切除的最佳适应证[11]。而来源于中纵隔肿瘤以囊肿居多，该类肿瘤常嵌在组织器官中间，胸腔镜切除的最佳方法为将囊肿内囊液吸出，暴露空间，部分嵌在间隙内的囊壁不能完全切除，可用烧灼方法将囊壁完全破坏，避免复发[12]。本研究共40例病例中，25例为前纵隔肿瘤，且切除后病理均为胸腺瘤，2例AB型胸腺瘤术后行局部放疗，手术中严格按照胸腺扩大切除术进行，将前纵隔脂肪清扫彻底。2例气管囊肿患者采取吸出囊液的办法，其中1例囊壁完全切除，1例行局部烧灼破坏。

本研究的关键点在于喉罩通气的稳定性及术中的术野暴露。喉罩组所有20例患者均采用新型双管LMA-Proseal喉罩，麻醉均顺利完成，未出现气道阻塞中转插管病例及误吸造成吸入性肺炎病例，这与该类型喉罩的单独食道引流功能密不可分。喉罩组采用小剂量肌松药及快频小潮气量通气模式，参照国内高岚等[13]报道的5 ml/kg潮气量给予，结合轻柔肺部挤压，达到了肺叶半萎陷状态，获得了满意的术野，与插管组对比，差异无统计学意义。Cerfolio等[14]报道按照150～250 ml之间的潮气量设置快频通气模式，在双通麻醉中已取得了良好的效果。在喉罩组与插管组对血流动力学影响中，喉罩组有明显的优势。研究表明，喉罩麻醉在减少对血流动力学影响的同时，可降低血液中儿茶酚胺的浓度，降低高血压患者恶性心血管事件的发生率[15]。在置入喉罩及拔除喉罩过程中，对心率及血压的影响明显小于插管组，与文献报道一致[5-6，16]。由于其操作简易，故术前麻醉时间明显缩短。从理论上讲，该麻醉方式对患者刺激小，患者易耐受，应用肌松药剂量低，且麻醉诱导阶段及维持间断麻醉药物用量少，故患者复苏时间会缩短。由于麻醉药物的用量低，术后患者患者出现恶心呕吐等胃肠道反应降低，排气时间缩短。但本研究上述指标差异无统计学意义，可能与麻醉药物剂量控制及病例数相对不足有关。随着通气模式的完善、麻醉药物剂量的更好掌握及手术经验的积累，相信喉罩通气麻醉下胸腔镜肺部手术能得到更好的疗效。

综上所述，喉罩全麻是一种创伤小、血流动力学影响低、安全方便的麻醉方式，采用快频低潮气量通气方式，在胸部手术中配合肺部按压，可达到理想的术野，顺利完成手术，符合微创发展的理念，今后可能将广泛应用于纵隔、肺部等胸部手术中。

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（曾文军编辑）

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论著

Clinical application of thoracoscope mediastinal tumor resection with laryngeal mask anesthesia

Ji-yun Wang1, Wei Zou1, Ting Li2, Wan-gang Li1, Hao-yin Tian1(1.Department of Thoracic Surgery, Central Hospital of Chinese National Petroleum Corporation,

Langfang, Hebei 065000, China; 2.Division of Inner Medicine, LangFang Health Vocational College, Langfang, Hebei 065000, China)

Abstract:Objective To evaluate the clinical application of thoracoscope mediastinal tumor resection with the laryngeal mask anesthesia. Methods 40 cases of mediastinal tumors were randomly divided into two groups from 2012 to 2015, 20 cases in each group. Laryngeal mask group performed thoracoscope mediastinal tumor resection with laryngeal mask anesthesia and the Intubation group performed thoracoscope mediastinal tumor resection double-lume nendo tracheal intubation anesthesia, then compare the overall effect. Results All the patients were successfully completed with the thoracoscope surgery, no transfer to open chest cases. The preoperative anesthesia time of laryngeal mask group was shorter, blood pressure and pulse range of wave was smaller in the process of anesthesia and surgery, move restlessly was less, postoperative recovery time was shorter, and lower incidence of postoperative pharynx ministry unwell and sore throat, so the laryngeal mask group shows statistically significance comparing with the intubation group (P＜0.05); Operative time, operative field exposure satisfaction, intraoperative blood loss, postoperative extubation time and hospitalization days have no statistical significance (P＞0.05). Conclusion The laryngeal mask airway intravenous anesthesia in thoracoscope mediastinal tumor resection in practical good, in the preoperative anesthesia and postoperative recovery time and postoperative sore throat was better than that of intubation group, so should be extended in clinical treatment.

Keywords:laryngeal mask; endotracheal intubation; anesthesia; thoracic surgery; mediastinal tumor

[通信作者]李万刚，E-mail：liwangang2013@sina.com；Tel：0316-2077291

收稿日期：2015-11-13

文章编号：1007-1989（2016）03-0063-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.014

中图分类号：R734.5；R614.2

文献标识码：A