单腔气管插管胸腔镜下微小切口全胸腺切除的研究

林培锋，陈丽荷，张建海，翁贤武，梁诚之

（浙江省瑞安市人民医院胸心外科，浙江瑞安325200）



单腔气管插管胸腔镜下微小切口全胸腺切除的研究

林培锋，陈丽荷，张建海，翁贤武，梁诚之

（浙江省瑞安市人民医院胸心外科，浙江瑞安325200）

摘要：目的单腔气管插管胸腔镜下微小切口全胸腺切除与传统双腔气管插管胸腔镜下全胸腺切除的比较探讨。方法2010年1月－2014年6月完成30例单腔气管插管胸腔镜下微小切口全胸腺切除术（A组）和30例传统双腔气管插管胸腔镜下全胸腺切除术（B组），回顾性分析。结果两组均无死亡，其中A组气管插管时间（2.67±0.72）min、手术时间（48.37±4.64）min、出血量（26.17±9.62）ml；B组气管插管时间（5.55±0.71）min、手术时间（52.10±5.68）min、出血量（33.00±7.94）ml。结论单腔气管插管胸腔镜下微小切口切除全胸腺较传统双腔气管插管胸腔镜下全胸腺切除，插管时间明显减短，且单腔气管插管较双腔气管插管有利于减少术后并发症的发生，术野暴露更加充分，减少手术时间及出血量。

关键词：胸腺瘤；单腔气管插管；双腔气管插管；胸腔镜

胸腺瘤（thymoma）是最常见的纵隔肿瘤之一，是一组来源于不同胸腺上皮细胞，具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除，理由是肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变。因此，无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。

随着二十年来电视胸腔镜设备的改进和技术的成熟，传统胸腺手术逐渐被微创手术取代[1]。本科经过长期的探索，不断改进手术方案，本文将单腔气管插管联合二氧化碳CO2气腹机应用于胸腔镜下切除全胸腺手术中，从而减短气管插管时间，避免双腔气管插管带来的损伤及相应并发症，CO2气腹机的应用能够带来更良好的术野，以缩短手术时间及减少出血量。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

2010年1月-2014年6月，本科完成30例单腔气管插管胸腔镜下微小切口全胸腺切除术和30例传统双腔气管插管胸腔镜下全胸腺切除术（中转正中开胸的不算在内）。其中，男34例，女26例，年龄27～74岁，平均43.6岁。患者胸腺肿瘤选择＜6.0 cm，心肺功能能耐受单肺通气，另外所有的患者需完善术前检查，如心电图、动脉血气分析、胸部增强CT和心超（部分患者）等。60例患者随机分为单腔气管插管胸腔镜下微小切口全胸腺切除术（A组）和传统双腔气管插管胸腔镜下全胸腺切除术（B组），每组30例，两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2手术方法

在术者为同一人的前提下，所有参与患者均被告知详情并签署手术知情同意书。A组手术方法：全麻、单腔气管插管成功后，取右侧30°抬高体位，右侧腋中线第6肋间作一约0.5 cm的皮肤切口，应用0.5 cm胸壁穿刺式曲路卡穿透胸壁，作为摄像孔（本科拥有直径为0.5 cm的胸腔镜高清镜头），右侧腋前线第4及6肋间分别作0.5和1.0 cm的皮肤切口，分别用直径0.5及1.0 cm的胸壁穿刺式曲路卡穿透胸壁，作为牵引孔和操作孔，应用CO2气腹机将CO2通过胸壁穿刺式曲路卡注入胸腔（注入压力为8 mmHg，流速为10 L/min），胸腔内压力增高促使右肺萎陷，打开纵隔胸膜，自胸腺右下极开始向上钝性游离或应用超声刀游离，在无名静脉前找到胸腺静脉，予hem-lock夹闭后切断。再将胸腺的左下极向上牵拉，游离胸腺左叶，最后解剖出双侧胸腺上极，完整切除胸腺。胸腺扩大切除术先行胸腺全切，再清除纵隔脂肪组织及异位胸腺组织，注意避免损伤双侧膈神经。经第6肋间腋前线操作孔置入取物袋，将标本置入取物袋中，如肿块过大，可适当切开操作孔。B组按照传统双腔气管插管、胸腔镜下全胸腺切除术进行。B组手术方法：双腔气管插管后夹闭右管致右肺萎陷，取右侧30°抬高体位，手术切口：右侧腋中线第6肋间作一约1.0 cm的皮肤切口，作为摄像孔，右侧腋前线第4及6肋间分别作0.5和1.0 cm的皮肤切口，分别用直径0.5及1.0 cm的胸壁穿刺式曲路卡穿透胸壁，作为牵引孔和操作孔，因需置入传统胸腔曲路卡，故需切开部分皮下及肌肉组织，切除全胸腺方式亦与A组一致。记录两组手术的气管插管时间、手术时间及出血量等资料。

所有胸腺肿瘤根据WHO（2004版）组织分型和改良Masaoka临床分期进行分型和分期[2]。A型、I期采用胸腺瘤手术治疗，无需辅助治疗；AB、B1、B2型和/或Ⅱ、Ⅲ期胸腺瘤，术后附加纵隔放疗；IV期胸腺瘤术后1个月开始放、化疗。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0软件包进行无病生存曲线制作和统计数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，显著性检验采用两组独立样本的t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

两组患者共60例均成功完成，无围手术期患者死亡病例，均无术中转开胸手术，其中B组1例术后病理提示为B2型，术后予追加放疗。图1为A组手术创口，从左至右分别为辅助孔、摄像孔、操作孔，附上医生手指可以更直观地比较创口的大小。图2为术中术野所见，CO2气腹机的应用不仅可以使得肺叶充分萎陷，更能拓宽前纵隔术野，使手术进行得更加顺利。A组气管插管时间、手术时间、出血量明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

图1 A组手术创口示意图

图2 A组术中术野所见

附表　两组患者术中情况比较（±s）

附表　两组患者术中情况比较（±s）

组别　　气管插管时间/min手术时间/min　　出血量/ml A组（n=30）　2.67±0.72　 48.37±4.64　 26.17±9.62 B组（n=30）　5.55±0.71　 52.10±5.68　 33.00±7.94 t值　15.57　2.79　3.00 P值　0.000　0.007　0.004

3　讨论

1995年Yim等[3]报道首例电视胸腔镜下胸腺切除术，成为胸腺瘤微创治疗的里程碑。相关研究认为，胸腔镜胸腺切除适合于Masaoka分期I、Ⅱ期、肿块直径＜6.0 cm的患者[4]。随着医疗技术的不断发展，胸腔镜下全胸腺切除术已在世界范围内普及，国内主流还是双腔气管插管下完成胸腔镜下行全胸腺切除，但这种术式面临以下几个难题：首先，双腔气管插管管径粗，插管难度大，需多次推拉插管调整位置，插管时间长，其带来的呼吸道损伤，特别是声门的损伤，往往造成气管壁的出血水肿、声音嘶哑乃至排痰困难，据有关文献报道，单腔气管插管导致气管损伤的概率为0.005%，双腔气管插管则为0.050% ～0.190%[5]；其次，升主动脉与胸骨间隙狭窄，传统胸腔镜手术很难完全暴露整个胸腺组织，对彻底切除胸腺组织带来难度。

本研究将单腔气管插管联合CO2气腹机应用于胸腔镜下切除全胸腺手术中，以达到使肺充分萎陷的效果，同时又减少双腔气管插管对呼吸道及声门的损伤，减短气管插管的时间；应用CO2气腹机将CO2通过胸壁穿刺式曲路卡注入胸腔，胸腔内压力增高促使右肺萎陷，行前纵隔切开时，同样因为压力高的原因，使得升主动脉与胸骨间隙增宽，胸腺及周围组织暴露更加充分，为彻底切除胸腺提供了更加良好的术野，更缩短了手术时间。从而不但改善了传统胸腔镜下全胸腺切除术所面临的难题，而且由于不破坏胸廓完整性，相对传统胸腔镜手术切口更小，由肋间神经、骨膜及壁层胸膜引起的疼痛轻，对呼吸及主动性咳痰干扰小[6]，机体手术应激下炎性介质的释放水平降低[7]，利于术后恢复。

综上所述，单腔气管插管胸腔镜下微小切口切除全胸腺较传统双腔气管插管胸腔镜下全胸腺切除，插管时间明显减短，且避免了由于双腔气管插管而引起的各种并发症，术野暴露更加充分，从而缩短手术时间及减少术中出血量，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]陆荣国,陈静瑜,郑明峰.胸腔镜下胸腺切除术的临床分析[J].天津医药, 2011, 39(1): 71-72.

[2] Detterbeck FC. Clinical value of the WHO classification system of thymoma[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 81(6): 2328-2334.

[3] Yim AP, Kay RL, Ho JK. Video assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis[J]. Chest, 1995, 108(5): 1440-1443.

[4] Jurado J, Juvidfar J, Newmark A, et al. Minimally invasive thymectomy and open thymectomy: outcome analysis of 263 patients[J]. Ann Thorasurg, 2012, 94(3): 974-981.

[5] Medina CR, Camargo JJ, Felicetti JC, et al. Post-intubation tracheal injury: report of three cases and literature review [J]. J Bras Pneumol, 2009, 35(8): 809-813.

[6]王贵刚,陈椿,郑炜,等.电视胸腔镜手术治疗胸腺瘤75例[J].中国微创外科杂志, 2013, 13(7): 581-583.

[7]张凯,崔键,赵桂彬.电视胸腔镜与胸骨正中切口行胸腺扩大切除治疗非胸腺瘤重症肌无力中期疗效和生活质量比较[J].中国内镜杂志, 2011, 17(8): 817-820.

（吴静编辑）

论著

Small incision thymectomy under single lumen endotracheal intubation of thoracoscope

Pei-feng Lin, Li-he Chen, Jian-hai Zhang, Xian-wu Weng, Cheng-zhi Liang

(Department of Cardiothoracic Surgery, Rui'an People's Hospital, Rui'an, Zhejiang 325200, China)

Abstract:Objective To investigate the difference between single lumen endotracheal intubation of thoracoscope and traditional double lumen endotracheal intubation of thoracoscope in process of thymectomy. Methods From January 2010 to June 2014, clinical data of 30 cases with thymectomy under single lumen endotracheal intubation of thoracoscope (group A) and 30 cases with thymectomy under traditional double lumen endotracheal intubation thoracoscope (group B) were analyzed. Results There were no death patients in both groups. Group A: endotracheal intubation time (2.67±0.72) min, surgery time (48.37±4.64) min, the bleeding (26.17±9.62) ml; Group B: endotracheal intubation time (5.55±0.71) min, surgery time (52.10±5.68) min, the bleeding (33.00±7.94) ml. Conclusion Compared with traditional double lumen endotracheal intubation under thoracoscope, the single lumen endotracheal intubation of thoracoscope showed that intubation time was significantly shorter, and reduced the occurrence of postoperative complications, the operative field was exposed more completely, reduced operation time and blood loss.

Keywords:thymoma; single lumen endotracheal intubation; double lumen endotracheal intubation; thoracoscope

收稿日期：2015-06-05

文章编号：1007-1989（2016）03-0057-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.012

中图分类号：R736.3

文献标识码：A