鲁西冀南地区低剂量螺旋CT在肺癌筛查中的应用

解耀锃 霍晓恺 鲁强 李吉臣

鲁西冀南地区低剂量螺旋CT在肺癌筛查中的应用

解耀锃1霍晓恺2鲁强1李吉臣1

目的 探讨鲁西冀南地区低剂量螺旋CT（LDCT）在不同性别和年龄人群中肺癌检出率的差异，为制定更适宜的筛查方案提供依据。方法 回顾性分析2015年在聊城市第二人民医院进行LDCT肺癌筛查的2 056例受检者的资料。根据性别、国内肺癌高危人群年龄段，以及实际检出高危人群年龄段三种方法进行分组，比较各组间肺癌检出率的差异。结果 2 056例受检者中，确诊肺癌22例，其中腺癌20例，鳞癌2例。45～75岁共检出肺癌21例，占总检出人数的95．5%（21／22）。男性组肺癌检出率为0．8%（10／1 217），女性组为1．4%（12／839），两组比较差异无统计学意义（χ2＝1．738，P＝0．187）。根据国内肺癌高危人群定义中的年龄段分组，高危组（50～75岁）肺癌检出率为1．3%（15／1 158），低危组（＜50岁或＞75岁）为0．8%（7／898），两组比较差异无统计学意义（χ2＝1．271，P＝0．26）。根据实际检出高危人群的年龄段分组，新高危组（45～75岁）肺癌检出率为1．4%（21／1 502），新低危组（＜45岁或＞75岁）为0．2%（1／554），新高危组检出率显著高于新低危组（χ2＝5．668，P＝0．017）。结论 鲁西冀南地区人群在LDCT肺癌筛查中，不仅要关注男性，也要关注女性；且将肺癌筛查高危人群年龄调整为45～75岁更为合适。

体层摄影术，X线摄影机； 肺癌； 筛查； 低剂量螺旋CT

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，发病率和病死率均位于恶性肿瘤的第一位。根据2015年全国肿瘤登记中心搜集的2012年恶性肿瘤登记资料分析的数据显示，我国肺癌的发病率和病死率均位居恶性肿瘤的第一位［1］。尽管近年来肺癌在治疗方面取得了一定进展，但是目前肺癌5年生存率仅为15%～16%［2－4］，预后仍无明显改观。肺癌的治疗效果与发现的时期密切相关。近年的研究结果表明，低剂量螺旋CT（low－dose spiral CT，LDCT）年度筛查可发现0～Ⅰ期肺癌，手术切除后10年生存率可达92%［5］。2015年5月，中华医学会放射学分会心胸学组在《中华放射学杂志》上发表了LDCT肺癌筛查专家共识，已经推荐在国内肺癌高危人群中进行LDCT肺癌筛查。由于本地区人群经济状况及就医习惯问题，大部分人群在没有症状时是不会到医院就医检查的；即使少部分人群进行健康查体，也仅仅是通过胸部X线透视或拍片进行肺部筛查。

本文旨在对本地区进行LDCT筛查人群的肺癌检出率进行初步统计，并对不同性别和年龄的人群进行肺癌检出率比较，为制定更适合本地区的肺癌筛查方案提供依据。

资料与方法

一、临床资料

收集2015年1月至12月在聊城市第二人民医院进行LDCT肺癌筛查的2 081名受检者资料，剔除重复受检者25例，剩余2 056例。受检者年龄为22～89岁，平均年龄53．2岁，其中＜50岁或＞75岁者均为自愿接受肺癌筛查。其中男性1 217例，女性839例。共发现可疑恶性肺结节39例，其中22例经病理证实，包括腺癌20例和鳞癌2例。男性组鳞癌2例，腺癌8例；女性组腺癌12例。

本研究经聊城市第二人民伦理委员会批准，所有受检者均知情同意，自愿选择。

二、扫描设备及技术条件

采用GE Discovery CT750HD或GE Light Speed 16。所有患者取仰卧位，双臂上举，头先进，嘱受检者深吸气后屏气扫描，扫描范围为肺尖至肺底。GE Discovery CT750HD扫描参数为管电压100kV，管电流30mAs，扫描层厚3．75mm，重建层厚和间隔均为1．25mm，Pitch为1．375∶1，Speed（mm／rot）为55，重建算法为CHST，ASIR为30%，矩阵512×512，FOV为360mm×360mm，按常用扫描范围270mm计算，受检者接受辐射剂量约为0．51mSV。

如发现高度可疑恶性结节后，建议行局部靶扫描，扫描范围以结节为中心上下各25mm，管电压120kV，管电流260mAs，扫描层厚0．625mm，间隔0．625mm，Pitch为1．375∶1，Speed（mm／rot）为55，重建算法为CHST，ASIR重建为30%，矩阵512×512，FOV为160mm×160mm，受检者接受辐射剂量为1．81mSV。GE Light Speed 16扫描参数为管电压100kV，管电流40mAs，扫描层厚3．75mm，重建层厚和间隔均为1．25mm，Pitch为1．375∶1，Speed（mm／rot）为27．5，重建算法为STND和BONE，矩阵512×512，FOV为360mm ×360mm。按常用扫描范围270mm计算，受检者接受辐射剂量约为0．69mSV。

如发现可疑恶性结节后，建议行局部靶扫描，扫描范围以结节为中心上下各25mm，管电压120KV，管电流260mAs，扫描层厚0．625mm，间隔0．625mm，Pitch为1．375∶1，Speed（mm／rot）为13．75，重建算法为BONE，矩阵512×512，FOV为160mm×160mm。受检者接受辐射剂量为3．82mSV。

默认肺窗宽窗位为1450／－520，纵隔窗宽和窗位为320／40。所有图像为传入图像归档与传输系统（picture archiving andcommunication systems，PACS）内存档。

三、图像评价及病理随访

先由一名CT诊断医师在PACS系统高分辨率显示器中逐层观察图像，对于可疑恶性结节给予重点关注，如扫描时未在可疑结节区行靶扫描，及时联系患者进行靶扫描。记录每个结节的位置、大小、性质和形状。结节大小采用肺窗最大横截面上长径与垂直短径的平均值，用PACS系统自带电子测量尺测量。根据薄层图像中结节是否能够完全遮盖肺实质，将结节密度分为实性结节（solid nodule，SN）、混合磨玻璃结节（mixed ground－glass nodule，mGGN）和纯磨玻璃结节（pure ground－glass nodule，pGGN）［6］。对所有可疑恶性结节均需在GE AW 4．6工作站进行MPR多方位观察并做小结节分析，初步做出诊断后，再由另一名副主任医师进行最终的图像浏览和报告审核。对于高度可疑病例记录随访，确诊者需记录诊断方式、病理结果等详细资料。病理诊断医师根据国际肺癌研究学会（International Association for Study of Lung Cancer，IASIC）、美

国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）和欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）新分类标准（2011）对肿瘤进行组织学诊断［7］。

四、分组

（1）根据性别进行分组：男性组和女性组；（2）根据专家共识进行分组［8］：高危组（年龄50～75岁）和低危组（年龄＜50岁和＞75岁组）；（3）根据实际肺癌检出情况分组：新高危组（年龄45～75岁）和新低危组（年龄＜45岁和＞75岁组）。

五、统计学方法

采用SPSS 19．0软件进行统计分析。肺癌检出率比较采用χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

结 果

一、不同年龄段受检者肺癌检出率比较

2 056例受检者中，确诊肺癌22例，其中腺癌20例，鳞癌2例。按年龄分组后发现，肺癌发病年龄集中在40～75岁，其中45～75岁共检查肺癌21例，占总检出人数的95．5%（表1）。

二、不同性别受检者肺癌检出率比较

1 217例男性受检者中，确诊肺癌10例，其中腺癌8例，鳞癌2例；839例女性受检者中，确诊肺癌12例，均为腺癌。鲁西冀南地区LDCT肺癌筛查中肺癌肺癌检出率为1．07%（22／2 056），其中男性组和女性组肺癌检出率分别为0．8%（10／1 217）和1．4%（12／839），差异无统计学意义（χ2＝1．738， P＝0．187）（表2）。

表1 不同年龄段总人数与肺癌检出数（例）

表2 按性别分组肺癌检出率比较［例，%］

三、高危人群和低危人群肺癌检出率比较

2 056例受检者年龄22～89岁，平均年龄53．2岁，其中＜50岁和＞75岁者均为自愿接受检查。根据国内专家共识对肺癌高危人群年龄段进行分组，高危组（50～75岁）共1 158人，发现肺癌15例，检出率为1．3%。低危组（＜50岁和＞75岁）共898人，发现肺癌7例，检出率为0．78%；其中年龄＜50岁者共813人，平均年龄46．7岁，发现肺癌7例，检出率为0．86%；年龄＞75岁者共85人，未发现肺癌。高危组与低危组肺癌检出率差异无统计学意义（χ2＝1．271，P＝0．26）（表3）。尤其是低危组中40～49岁受检者中肺癌检出率为1．08%（7／650），7例肺癌患者的平均年龄46．7岁。

假设将肺癌高危人群推荐年龄改为45～75岁，按年龄分为两组。（1）新高危组：年龄45～75岁，共1 502人，发现肺癌21例，肺癌检出率为1．4%。（2）新低危组：年龄＜45岁或年龄＞75岁，共554人，发现肺癌1例，肺癌检出率为0．2%；其中年龄＜45岁者469人，发现肺癌1例（42岁）；年龄＞75岁者85人，未发现肺癌。新高危组肺癌检出率显著高于低危组（χ2＝5．668，P＝0．017）（表4）。提示本地区LDCT肺癌筛查将高危人群年龄调整为45～75岁更为合适。

表3 按原高危人群年龄分组肺癌检出率比较

表4 按新高危人群年龄分组肺癌检出率比较

讨 论

随着CT设备的发展，特别是2002年16层螺旋CT的问世以来，毫米级薄层容积扫描出现，也为临床开展LDCT肺癌筛查奠定了基础。在20世纪90年代初，国际早期肺癌行动计划（International Early Lung Cancer Program，I－ELCAP）开展了非随机对照大型肺癌筛，对l 000例年龄≥60岁的无症状重度吸烟者行LDCT筛查，结果显示，其肺癌检出率较高（2．7%），其中Ⅰ期肺癌比例占85．2%（23／27），引起了国际上的广泛关注［9－10］。美国国家肺癌筛查实验（National Lung Screening Trial，NLST）的随机对照研究结果表明，LDCT与X线胸片筛查结果比较，LDCT能够降低高危受检者20．0%的肺癌病死率，证实了LDCT是目前检出早期肺癌最有效的影像学方法［11］。此外，荷兰－比利时的多中心随机对照研究项目（Dutch－Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial，NELSON）结果也显示，LDCT组与非筛查组比较，LDCT能够检出更多的Ⅰ期肺癌，预期降低25%的肺癌病死率［12］。我国的唐威等研究结果显示，肺癌肺癌检出率为0．6%［13］。

自2011年美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）率先发布了肺癌筛查指南以来，多家美国权威医学组织相继推出了肺癌筛查指南，推荐在高危人群中进行LDCT肺癌筛查。美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）于2014年11月10日出台了将LDCT肺癌筛查纳入全国医保范畴的草案，并于2015年2月5日起正式生效并向全国覆盖，适用于年龄55～77岁、无症状、吸烟史≥30包／年（含正在吸烟或戒烟不足15年）的参保人群［14］。2015年5月，我国中华医学会放射学分会心胸学组在《中华放射学杂志》上发表了LDCT肺癌筛查专家共识，推荐在国内肺癌高危人群中进行LDCT肺癌筛查。该共识建议将高危人群定义为：（1）年龄50～75岁；（2）至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20包／年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有慢性阻塞性肺疾病（chronic respiratory disease，COPD）或弥漫性肺纤维化病史［14］。

我国LDCT肺癌筛查工作前些年主要在北京和上海开展，自去年公布LDCT肺癌筛查专家共识以来，各地正如火如荼地开展着，但基本都集中于经济较发达地区，经济欠发达的小城市研究报道不多见。我院地处山东省西北部、京九铁路与京杭运河交会处，隔运河与河北省毗邻，是鲁西冀南局部地区唯一的一家三级医院，医疗服务覆盖人口200余万。收治的患者大部分来自鲁西的临清市、冠县、夏津县及冀南的临西、清河县。本地区经济水平欠发达，社会环境、经济概况、地理环境、自然环境、人文习惯基本一致，故本研究有一定的地域代表性。本次筛查确诊肺癌的检出率为1．07%，介于上述国内外其他机构的检出率之间（0．6%～2．7%），而实际上可疑恶性结节检出率要更高一些，约为1．9%（39／2 056）。由于有些高度可疑结节（较小或者两肺各叶多发）暂不适合手术，还在随访中；另有一些结节，由于受检者年龄大，无法通过活检或手术等方法证实。本筛查对高危人群的掌握较宽松，＜50岁或＞75岁的自愿筛查者为898人次，50～75岁的高危人群1 158例，确诊肺癌15例，检出率约1．3%。本组数据显示：0～Ⅰ期肺癌比例占90．9%（20／22），1例侵犯主支气管，无法手术，行保守放化疗；另1例为中心型鳞癌，术后提示淋巴结阳性，行术后化疗；其余20例腺癌均为0～Ⅰ期（原位腺癌2例，微浸润性腺癌5例，浸润性腺癌13例）。20例腺癌中，单发者13例，≥2枚多发结节者7例。提示肺腺癌患者发生多发结节的概率较高，占35．0%（7／20）。因此可提示胸外科，微创胸腔镜楔形切除或亚肺叶切除对于患者的后期恢复以及多发结节下次处理至关重要，特别是0～Ⅰ期患者应尽量选择创伤少、保留肺叶多的术式。

本组数据显示：男女受检者比例为1．45∶1（1 217／839），女性筛查中发现肺癌的病例数（12例）高于男性（10例），但两组肺癌检出率差异无统计学意义（P＞0．05）。张春芳等［15］研究显示，不同性别人群的肺癌检出率均随着年龄的增长而快速增长。总体来说，女性的检出率高于男性；经年龄分层后，不同年龄阶段的女性检出率绝对数值虽高于男性，但差异均无统计学意义，本研究结论一致。实际筛查工作中男性受检者较多，这可能与人们的认识有关。一般人都认为吸烟者更容易患肺癌，因此认为吸烟者更应该优先筛查；而有些女性非吸烟者认为CT对人体有伤害，拒绝接受肺癌筛查。但很多数据显示，虽然在统计学上男女受检者肺癌检出率差异无统计学意义，但实际工作中上女性检出率要略高于男性。

本组数据按我国肺癌高危人群年龄分组统计显示，高危组（年龄50～75岁）肺癌检出率为1．3%（15／1158），高于低危组（＜50岁或＞75岁）的0．8%（7／898），但两组肺癌检出率差异无统计学意义（P＞0．05）。特别是在45～49岁组，受检者共344人，发现肺癌6例，检出率为1．7%（6／344）。假设将45～49岁组纳入高危人群，即将肺癌高危人群推荐年龄改为45～75岁，按年龄重新分为新高危组（年龄45～75岁）和新低危组（年龄＜45岁或年龄＞75岁），结果发现新高危组肺癌检出率明显高于新低危组，差异有统计学意义（1．4%和0．2%，P＝0．017）。其中年龄＜45岁者469人，发现肺癌1例，为42岁；年龄＞75岁者85人，未发现肺癌，与年龄大、不适合进一步活检或无法手术证实有关。因此，建议将本地区LDCT肺癌筛查的高危人群年龄调整为45～75岁更为合适。

本研究还存在一些有待改进的地方，例如样本量较少、纳入非高危人群数量较多、未统计吸烟者与非吸烟者肺癌检出率差异，以及研究人群的地域局限性。

综上所述，LDCT筛查对肺癌的早期诊断率较高，本地区男女肺癌检出率差异无统计学意义，但女性数量相对较多，提示在普通人群早期肺癌筛查中，应重视女性人群。建议将本地区高危人群年龄制定在45～75岁更为适宜。在后续工作中，需要更科学地宣传，严格掌握肺癌高危人群的标准，使有限的卫生医疗资源得到合理的运用。

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Clinical application of low－dose spiral CT screening for lung cancer in western Shandong and southern Hebei

Xie Yaozeng1，Huo Xiaokai2，Lu Qiang1，Li Jichen1．1Department of CT，2Department of Ultrasound，the Second Peoples Hospital of Liaocheng，Linqing 252600，China．

Xie Yaozeng，Email：279112680＠qq．com

ObjectiveTo investigate the differences in lung cancer detection rates with low－dose spiral CT（LDCT）among people with different genders and ages in western Shandong and southern Hebei，and provide evidence for making better screening programs．Methods The clinical data of 2 056 cases undergoing lung cancer screening with LDCT in Liaocheng Second Peoples Hospital in 2015were retrospectively analyzed．Patients were divided into groups by gender，by age based on expert consensus of high－risk population of lung cancer and by age according to the actual findings of high－risk population of lung cancer，respectively，and the lung cancer detection rates were compared between groups，respectively．Results Twenty－two of these 2 056cases were confirmed as lung cancer，among whom 20were adenocarcinoma and the other 2were squamous cell carcinoma．Twenty－one（95．5%）cases with lung cancer aged between 45and 75years．The lung cancer detection rates of males and females were 0．8%（10／1 217）and 1．4%（12／839），respectively，and there was no significant difference between them（χ2＝1．738，P＝0．187）．Based on expert consensus of high－risk population of lung cancer，the lung cancer detection rates of high－risk group（50－75years old）and low－risk group（＜50years or＞75 years）were 1．3%（15／1 158）and 0．8%（7／898），respectively，and there was no significant difference between them（χ2＝1．271，P＝0．26）．According to the actual findings of high－risk population of lung cancer，the lung cancer detection rates of new high－risk group（45－75years old）and new low－risk group（＜45years or＞75years）were 1．4%（21／1 502）and 0．2%（1／554），respectively，and there weresignificant differences between them（χ2＝5．668，P＝0．017）．Conclusions Attention should be paid to lung cancer screening with LDCT both in males and females in western Shandong and southern Hebei，and the age of high－risk population of lung cancer is well to be defined as 45－75years．

Tomography，X－ray computed； Lung cancer； Screening； Low－dose spiral CT

2016－05－20）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．08

252600 山东临清，聊城市第二人民医院CT室1，超声科2

解耀锃，Email：279112680＠qq．com

解耀锃，霍晓恺，鲁强，等．鲁西冀南地区低剂量螺旋CT在肺癌筛查中的应用［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（3）：164－169．