机器人辅助食管癌的微创外科切除：上海市胸科医院75例临床报道

杨煜 张晓彬 孙益峰 叶波 仲晨曦 郭旭峰 李志刚

机器人辅助食管癌的微创外科切除：上海市胸科医院75例临床报道

杨煜＊张晓彬＊孙益峰 叶波 仲晨曦 郭旭峰 李志刚

目的 通过回顾国内最大的一组单中心达芬奇机器人辅助食管癌（RAE）手术治疗结果，报道上海市胸科医院RAE根治术的早期结果和相关技术学习曲线。方法 回顾上海市胸科医院自2015年11月至2016年8月开展的所有RAE患者，共75例。研究内容包括患者的一般资料、术前肿瘤病理分期、手术过程、肿瘤切除结果和术后恢复情况。结果 75例RAE患者中，男性53例，女性22例。平均年龄（62．1±8．0）岁。术前诱导4例（5．3%），R0切除率73／75（97．3%），平均出血量（230．7± 73．5）ml。全组平均手术时间（275．2±56．8）min，胸部手术时间（95．6±27．5）min。最早20例与之后55例比较：全部手术时间分别为（318．0±48．1）min和（259．7±51．8）min（t＝4．391，P＜0．001）；胸部手术时间分别为（115．1±29．0）min和（88．6±23．5）min（t＝4．057，P＝0．001）。平均切除淋巴结总数为（15．9±11．0）枚，切除胸部淋巴结个数为（9．8±6．9）枚，切除喉返神经旁淋巴结个数为（3．3±2．6）枚。以手术日期为分界，20例为组，对75例患者行亚分组后，上纵隔淋巴结采样率分别为85．0%、100．0%、100．0%和100．0%（χ2＝8．594，P＝0．049），其中左喉返神经旁淋巴结采样率分别为65．0%、95．0%、95．0%和100．0%（χ2＝13．920，P＝0．006）。术后主要并发症包括呼吸功能不全5例（6．7%）、乳糜胸2例（2．7%）、气管食管瘘1例（1．3%）、肺栓塞1例（1．3%）、喉返神经麻痹（VCP）11例（14．7%）。以手术日期为界，25例为组，对75例患者行亚分组后发现，VCP发生率明显下降，但差异无统计学意义（24．0%、12．0%和8．0%；χ2＝2．770，P＝0．250）。患者中位住院时间12d，无术后30d内死亡病例。结论 RAE根治术安全、可靠。经过20例左右的学习曲线后，术者可熟练掌握胸部机器人手术操作和纵隔淋巴结清扫，尤其是双侧喉返神经旁可获得明显改善，而喉返神经损伤率也能明显降低。

达芬奇机器人辅助手术； 食管癌； 微创手术

胸腔镜技术在食管癌的外科治疗中获得普及之前，一定要解决两个问题：第一，是将微创技术建立在尽量低的手术副损伤基础之上；其次，是获得与开放手术同样的肿瘤和淋巴结切除效果。随着高清胸腔镜设备的引入，第一个问题显然已经获得了解决，但仍需要一定的学习曲线；第二个问题是微创食管外科近年来努力的主要方向，并且获得了巨大的进步，尤其是对于喉返神经旁淋巴结的清扫效果几乎已经与开放手术相当，或者更好［1］。单腔气管插管、辅助气胸以及有效暴露这些外科技术的改良，都为胸腔镜食管癌淋巴结清扫带来了巨大的推动力。甚至于T3期以上的局部进展期食管癌也获得了越来越多微创治疗的机会［2－4］。机器人辅助下的食管癌（robot－assisted esophagectomy，RAE）根治术在理论上应优于传统胸腔镜手术，因为在高清的三维视野和手腕样灵活的机械臂系统下，可以获得更好的淋巴结清扫效果和器官保护［5］。但支撑数据还非常少［6］。本研究拟通过回顾目前国内最大的一组单中心达芬奇RAE手术的治疗结果，报道上海市胸科医院RAE手术的早期结果和相关技术学习曲线。

资料与方法

一、临床资料

回顾上海市胸科医院自2015年11月至2016年 8月开展的所有RAE根治术患者，共75例。该资料的收集和研究获得上海市胸科医院伦理委员会批准。所有患者采用右胸－左颈－腹部三切口手术进路，并接受胸－腹两野淋巴结清扫（参照日本食管癌淋巴结分类命名系统）。回顾内容包括患者的一般资料、诱导治疗、手术过程、术后住院过程、出院后中期功能恢复及肿瘤复发情况。

患者术前评估手段包括胸腹增强计算机断层（computer tomography，CT）扫描、颈部超声、普通白光上消化道内镜，对于内镜可通过患者实施超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）评估，隆突以上的病变患者给予支气管镜检查。正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）仅用于区域或远处转移无法判断的患者。对于部分多处淋巴结转移和T3期以上患者给予术前诱导化疗。所有患者接受包括双侧喉返神经旁的完全二野淋巴结清扫。只要影像学评估为外科可切除，均作为机器人食管手术指证。

二、分组

根据手术医师学习曲线分组，将先进行的20例手术患者归为先手术组，后进行的55例手术患者归为后手术组。以手术日期为分界，对75例患者行两种分组：（1）以20例为组，分为四组，每组分别为20、20、20和15例；（2）以25例为组，分为三组。观察各组上纵隔淋巴结和左喉返神经旁淋巴结采样率以及喉返神经损伤发生率的情况。

三、手术方法

患者常规给予全身麻醉和单腔气管插管的麻醉通气方法。胸部食管切除时，患者取左侧卧位并前倾30°角，右上肢前伸上举如自由泳状，设置4个穿刺孔，摄像头Traco安置于背阔肌前缘第6肋间（12 mm），机械臂左臂安置于第8肋间肩胛下角线前（10mm），右侧臂安置于第3或第4肋间腋后线与腋中线之间（10mm），第5肋间腋中线安置助手操作孔1个（10mm）。另于肩胛骨后侧缘与脊柱之间第3肋间穿刺荷包线，用于术中牵拉食管。人工气胸压力在6～8mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。主机由头背侧斜行推入。

手术过程与普通胸腔镜食管癌切除基本一致。首先，用电钩于奇静脉上方纵行切开食管前后纵隔胸膜，前方沿右侧迷走神经上行，直至右锁骨上动脉上缘。小心显露右侧喉返神经后，将此神经后方、食管前方、上至甲状腺下极的软组织和淋巴结整块切除。随后适当游离上胸段食管前后侧，但保留左侧最后处理。离断奇静脉，于奇静脉前缘切开纵隔胸膜，连同主动脉前方软组织一并推行食管侧去除，如肿瘤为T3期以上，连同奇静脉和主动脉间胸导管一起切除。食管后方及左侧完全游离后，再于肺门侧打开纵隔胸膜，保留迷走神经肺支、远端切除，从上面的右主支气管内侧、向下至心包前、膈肌上，完整清除中下段食管及其周围软组织。隆突下淋巴结可以与食管一并游离，也可以最后处理。将中段食管适当向上纵隔游离后，使用牵引线将食管尽力牵向右后方，并带动左侧喉返神经离开气管食管沟，于气管膜部细心分离食管，并转折至气管左侧壁，将左喉返神经旁淋巴结从左侧纵隔胸膜上剥离出来，并从喉返神经上剔除掉，向下沿左主支气管外侧壁向外清扫胸主支气管旁淋巴结和主动脉弓下淋巴结。通常右侧支气管动脉主干需离断，而左侧可以保留。胸部手术结束后放置28Fr胸管一根和纵隔引流管各一根。

腹部手术摆平卧位，头高脚低斜坡位20°角左右。机器由头侧推入。腹部选用5个Traco，脐旁右侧2cm安放摄像机镜头，向右侧一掌距离安放左手臂，镜头左侧旁开一掌安放右手臂1号臂，再向左旁开一掌距离肋缘下安放助手操作孔。剑突下设置助手肝脏牵引拉钩鞘卡。气腹压力14mmHg。用左手臂辅助暴露，而右手1号臂使用超声刀进行分离。胃左动脉骨骼化游离后使用HemoLock夹闭后离断。清扫贲门旁至胃左动脉各组淋巴结。保留胃网膜右动脉游离好胃后，由剑突下做一个长约8cm的纵行腹正中切口，将胃提出体外后做管状胃成形，并于胸骨后或食管床上提至颈部，与食管做端侧分层手工吻合或器械吻合。常规挤压断幽门括约肌，便于术后排空。留置鼻胃管和十二指肠营养管。

三、统计学分析

采用SPSS 22．0软件进行统计学处理。计量资料以均值±标准差或中位数的形式表示。根据不同情况，选择独立样本t检验或卡方检验对不同亚分组的数据进行比较。P＜0．05表示差异存在统计学意义。

结 果

一、食管癌患者术前一般资料

本研究入组75例RAE患者，其中男性53例，女性22例；平均年龄（62．07±8．02）岁；体重指数（body mass index，BMI）为（23．10±2．84）kg／m2。病理类型包括鳞癌73例（97．3%），神经内分泌癌2例。肿瘤位置分布为上段10例（13．3%），中段43例（57．3%），下段22例（29．3%）。术前病理分期为cT1期15例（20．1%），cT2期38例（50．6%），cT3期22例（29．3%）；cN0有54例（72．1%），cN1有19例（25．3%），cN2有2例（2．6%）。术前诱导4例（5．3%）。

二、食管癌患者术中、术后基本情况

75例RAE患者中，术中R0切除率为97．3%（73／75），其中1例吻合口切缘重度异形增生，1例淋巴结R2切除；平均出血量为（230．7±73．5）ml；平均手术时间为（275．2±56．8）min，胸部手术时间为（95．6±27．5）min；平均清扫淋巴结总数（15．9± 11．0）枚，切除胸部淋巴结个数（9．8±6．9）枚，切除喉返神经旁淋巴结个数为（3．3±2．6）枚。全组患者胸部手术均在机器人下完成，其中2例（2．7%）因粘连中转；腹部手术机器人下完成42例（56．0%），其余33例（44．0%）在开放手术下完成。胃代食管74例（98．7%），结肠代食管1例（1．3%）；胸骨后上提路径为50例（66．7%），经食管床上提路径为25例（33．3%）；颈部行手工吻合为45例（60．0%），器械吻合为30例（40．0%）。

三、食管癌患者术中、术后并发症发生情况

75例食管癌患者术中并发症包括2例直视下胸导管离断和1例气管膜部非穿透性损伤，均在术中机器人下修复。术中发生心肌梗死1例（1．3%），完成胸腔手术并进行食管外置，经内科治疗后顺利出院，拟二期结肠重建。胸腔操作及术后相关并发症包括：喉返神经麻痹（vocal cord paralysis，VCP）11例（14．7%），乳糜胸2例（2．7%；1例保守治疗，1例再手术结扎胸导管后均痊愈），气管食管瘘1例（保守治疗后痊愈），呼吸功能不全5例（6．7%），肺栓塞1例（1．3%；保守治疗后顺利出院）。

四、医师学习曲线比较

根据手术医师学习曲线比较，发现后手术组患者的总手术时间和胸部手术时间均较先手术组显著缩短，差异有统计学意义（t＝4．391，P＜0．001；t＝4．057，P＝0．001）。

表1 达芬奇机器人辅助食管癌手术先手术组与后手术组手术时间比较

表1 达芬奇机器人辅助食管癌手术先手术组与后手术组手术时间比较

组别总例数总手术时间胸部手术时间先手术组20 318．00±48．13 115．05±28．96后手术组55 259．67±51．80 88．56±23．46 t值4．391 4．057 P值＜0．001 0．001

以手术日期为界，20例为组，对75例患者行亚分组后发现，上纵隔淋巴结采样率分别为85．0%、100．0%、100．0%和100．0%（χ2＝8．594，P＝0．049），其中左喉返神经旁淋巴结采样率分别为65．0%、95．0%、95．0%和100．0%（χ2＝13．920，P＝0．006）；以25例为组，对75例患者行亚分组后发现，VCP发生率呈明显下降趋势，但差异无统计学意义（24．0%、12．0%和8．0%，χ2＝2．770，P＝0．250）。本组无围术期死亡病例。

讨 论

微创食管手术治疗已日渐普及，并证实可获得与开放手术一样的肿瘤学结果，而对围术期并发症也有一定改善［7－10］。RAE手术应具有以下优点：（1）更为清晰的镜下视野；（2）更为精细的外科操作，尤其是左右喉返神经旁淋巴结的清扫；（3）更少的手术副损伤，以此带来社会经济效益的改善。淋巴结清扫不彻底和术后并发症增加都可能影响食管癌患者的远期预后，而RAE手术试图获得比常规腔镜更好的治疗效果。本研究中已清晰显示了经过一定学习曲线后，最困难的左侧喉返神经旁都能获得100%的淋巴结清扫率，而喉返神经损伤率则呈持续下降趋势。这是目前国内最大的一组单中心数据。

RAE手术治疗尚没有太多大组报道，目前最大一组食管鳞癌的报道来源于韩国，114例患者经8年累积完成，年手术量在10～20例［6］，本组75例患者在10个月内完成，数据更具一致性。在韩国报道中，淋巴结清扫数量，尤其是双侧喉返神经旁淋巴结清扫数量要明显多于本组。我们将原因归结为病理科标本处理原则差异，在本单位病理检测的淋巴结均为肉眼可见，直径在5mm以上；而韩国报道中，可检测到直径为2mm的淋巴结，因此，其淋巴结数量结果优于本组，但并非实际清扫质量差异。从病理淋巴结阳性率方面，我们可以证实本组淋巴结清扫的彻底程度。T1、T2、T3组淋巴结转移率分别为29．87%、35．71%和54．84%，这与既往的开放下手术结果相一致［1－4］，但更为客观的疗效差异需要通过远期复发率和生存率来评估。

在手术质量方面，除了病理结果中的淋巴结数量外，术后并发症是评估手术技术的另外一个重要指标［11］。术后VCP是评估纵隔淋巴结清扫质量或精细程度的重要指标，我们可以用一个指数“平均喉返神经旁淋巴结数／VCP发生率”来评价。亚组分析显示，随着学习曲线的增加，VCP的发生率会明显降低，最终控制在10%以下，而且均是以Ⅰ度的轻症为主（Ⅰ度：住院过程无影响；Ⅱ度：需要气管镜吸痰；Ⅲ度：需要气管切开）。在胸腔的操作中，胸导管的保护也很重要。本组中术后乳糜胸发生率为2．6%，可见机器人下可以对胸导管进行有效的保护，一旦发现损伤可以安全可靠地予以处理。由于胸腔内机器人操作精细，止血彻底，术后无一例出现血胸。

机器人辅助下腹部胃的游离在本组中并未获得常规使用，原因主要在于手术的方便性与普通腹腔镜进路相比未见明显优势。在考虑手术时间耗费的前提下，在部分患者中直接实施了开放手术。机器人经腹胃游离是否优于开放和普通腔镜需要远期对照观察。

研究局限性：本研究是一个单中心回顾性研究，而且是全新的手术技术下的学习曲线积累，没有对照病例，因此在前期病例积累中患者的手术一致性差异较大。但经过20例左右后，胸部操作已获得明显改善；至50例后，胸部机器人操作时间可以稳定在60～80min。当然机器人是否给医师感受和手术效果带来双重优势，还需要未来对照研究。

RAE根治术安全、可靠，经过20例左右学习曲线后，纵隔淋巴结清扫、尤其是双侧喉返神经旁可获得明显改善，而喉返神经损伤率却能明显降低。

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Robot－assisted minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer：clinical report of 75 cases from Shanghai Chest Hospital

Yang Yu＊，ZhangXiaobin＊，SunYifeng，Ye Bo，ZhongChenxi，GuoXufeng，LiZhigang．Department of Thoracic Surgery，Section of Esophageal Surgery，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

Li Zhigang，Email：zhigang．li＠shchest．org

ObjectiveTo review the outcomes of robot－assisted esophagectomy（RAE）for esophageal cancer in Shanghai Chest Hospital，and present the learning curve experience．Methods The clinical data of 75patients undergoing RAE for esophageal cancer between November 2015and August 2016in Shanghai Chest Hospital were reviewed．The demographics，preoperative staging，surgical procedure，resection results and postoperative outcomes were analyzed．Results Among these 75 patients，53were males and the other 22were females，with the mean age of（62．1±8．0）years．Preoperative induction took place in 4patients（5．3%）．The R0resection rate was 97．3%（73／75）．The mean volume of blood loss was（230．7±73．5）ml．The mean total operation time of all patients was（275．2±56．8）min，and the mean thoracic operation time was（95．6±27．5）min．The total operation time of the former 20cases was significantly longer than that of the latter 55cases［（318．0±48．1）minvs（259．7±51．8）min，t＝4．391，P＜0．001］．The thoracic operation time of the former 20cases was significantly longer than that of the latter 55cases［（115．1±29．0）min vs（88．6±23．5）min，t＝4．057，P＝0．001］．The mean number of lymph node dissection was 15．9±11．0，the number of thoracic lymph node dissection was 9．8±6．9，and the number of recurrent laryngeal nerve lymph node dissection was 3．3±2．6．When subgrouping according to operation sequencesof 1－20，21－40，41－60and 61－75，the lymph node sampling rates of upper mediastinum were 85．0%，100．0%，100．0%and 100．0%，respectively（χ2＝8．594，P＝0．049），and the lymph node sampling rates along left recurrent laryngeal nerve were 65．0%，95．0%，95．0%and 100．0%，respectively（χ2＝13．920，P＝0．006）．The main complications were respiratory failure（5cases，6．7%），chylothorax（2cases，2．7%），tracheoesophageal fistula（1case，1．3%），pulmonary embolism（1case，1．3%）and vocal cord paralysis（VCP）（11cases，14．7%）．When subgrouping according to operation sequencesof 1－25，26－50and 51－75，the incidence of VCP decreased without significant difference（24．0%，12．0%and 8．0%；χ2＝2．770，P＝0．250）．The median length of hospital stay was 12d，and there was no 30－day mortality．Conclusions RAE is a safe and feasible alternative for treatment of esophageal cancer，which can improve the efficacy of lymph node dissection，especially for the lymphadenectomy along recurrent laryngeal nerve．The ability to execute a safe thoracicesophagectomy with complete mediastinal lymphadenectomy during RAE is improved over time，plateauing after the first 20cases．

Robot－assisted surgery； Esophageal cancer； Minimally invasive surgery

2016－06－25）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．05

200030 上海市胸科医院食管外科

李志刚，Email：zhigang．li＠shchest．org

＊为共同第一作者

杨煜，张晓彬，孙益峰，等．机器人辅助食管癌的微创外科切除：上海市胸科医院75例临床报道［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（3）：151－155．