贲门癌手术胃左动脉异位起源于肝总动脉一例

彭胜祖 张荣生 党学义

贲门癌手术胃左动脉异位起源于肝总动脉一例

彭胜祖 张荣生 党学义

胃左动脉； 肝总动脉； 腹腔干； 解剖变异； 贲门癌

胸外科医师在进行贲门癌、食管癌等手术时，必须要涉及胃的游离、胃左动脉的解剖和切断，如果不能对腹腔脏器血管尤其是腹腔干的解剖变异有所了解，术中很可能会误伤重要血管而出现严重的并发症。现报道一例较少见的胃左动脉异位起源于肝总动脉的病例报告。

患者 男性，65岁，主因“贲门胃窦双源癌”行开腹全胃切除、食管空肠Roux－en－Y吻合术。术中切断胃右动脉、胃网膜右动脉后，切断十二指肠，将胃翻起，拟沿肝动脉自右向左清扫淋巴结时，只探查见门静脉、胆总管，未见肝总动脉，后于胰腺上缘胃左动脉解剖位置处见一粗大动脉，直径约1cm，继续沿该动脉向远端解剖，可见此动脉主干向肝脏走行成为肝总动脉，沿途分出两支较细的胃左动脉进入胃小弯侧，如图1所示。随后，结扎切断变异的胃左动脉，继续按常规步骤完成全胃切除，行食管空肠Roux－en－Y吻合。术后患者恢复顺利。

讨论 此病例看似只是一简单的动脉变异，但对于胸外科医师却有着重要的意义。现在有很多医师对食管下段癌、贲门癌或贲门癌累及食管下段的患者仍采用左胸一切口的手术方式。这种术式在切断胃左动脉时，由于肝动脉位于术野较深、较远处，很难沿肝动脉自右向左解剖到胃左动脉，常在胰腺上缘胃左动脉的解剖位置处找到向胃小弯侧走行的动脉即认为是胃左动脉，在胰腺上缘该动脉根部进行结扎、切断。在胸腹腔镜食管癌切除的术式中，腹腔镜游离胃的时候，也通常是将胃挑起后，在胰腺上缘找到向上走行于胃小弯侧的动脉（即为胃左动脉），而后于动脉根部进行结扎切断，很少有医师是在清楚辨认肝动脉走行后再结扎胃左动脉的。因此，若此患者行以上术式的话，后果不堪设想，很可能会出现肝动脉被结扎、切断，进而出现肝坏死等严重并发症。

回顾文献，肝动脉、胃左动脉常有变异。这是因为肝与胃从胚胎发生到演变一直是密切相关的。胚胎早期腹主动脉有4支原始分支，后发育成腹部大血管，各腹支之间以腹侧纵向吻合支相互连接［1］。肝和胃之间可以存在各种迷走交通动脉。而且，肝胃韧带连接于肝门与胃小弯之间，在某种程度上，这些韧带将肝胃连接在一起，成为两个器官之间变异交通动脉走行的载体。因此，肝总动脉与胃左动脉的变异往往同时存在。

肝总动脉与胃左动脉的变异就是腹腔干的变异。腹腔干是于主脉裂口稍下方平第12胸椎及第1腰椎水平由腹主动脉分出的短粗动脉干，长1．5～3．0cm，多分出胃左动脉脉、肝总动脉及脾动脉三支。胃左动脉是其最小分支，沿胃小弯走形并分出数支食管支及胃支。肝总动脉短，自腹腔干分出后，在网膜囊腹膜后方，沿胰腺上缘行向右前方，至十二指肠上部分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉。脾动脉是腹腔干最大的分支，发出后在腹膜后方沿胰腺上缘迂曲左行至脾，分2～3支入脾，沿途分出胰支、胃网膜左脉及胃短动脉。然而，以上3支的起点变化较多，国内外学者根据自己的见解，将腹腔动脉的分支列为若干类型，并相互补充。Michels［2］通过200例尸体解剖则将其分成7种类型，这也是国内外文献中较常引用的分型，分别为HGL型，即肝动脉、胃左动脉及脾动脉共干，是通常所指的腹腔干分型，约占89%；HL型，即肝动脉和脾动脉共干，胃左动脉多发自腹主动脉，约3．5%；HLM型，即肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉共干，约0．5%；HG型，即肝动脉和胃左动脉共干，脾动脉多发自腹主动脉或肠系膜上动脉，约1．5%；GL型，即胃左动脉和脾动脉共干，肝动脉多发自腹主动脉或肠系膜上动脉，约5．5%；HGLM型，即肝动脉、胃左动脉、脾动脉及肠系膜上动脉共干；HGLC型，即肝动脉、胃左动脉、脾动脉及结肠动脉共干，约1．5%。本文报道的这例患者应属于Michels分型的HG型，即肝总动脉与胃左动脉共干，并在此基础上出现胃左动脉变异为两支较细小的血管。

图1 一例胃左动脉异位起源于肝总动脉病例的手术路径。A：胃左动脉结扎前；B：胃左动脉结扎后

肝动脉与胃左动脉之间复杂的解剖变异常常会使手术中出现副损伤。如果只是副肝动脉损失可能只出现一过性的肝功能异常，但如果是肝动脉主干受损时则会引起肝脏缺血而出现严重的并发症，故通常需重建肝动脉来保持肝脏的血供。也曾有人报道在胃癌根治术中，因肿瘤浸润的原因，术中将肝动脉、门静脉、胆总管被全部切断，后行肝动脉结扎，门静脉、胆总管端端吻合术，术后虽住院时间长，但仍痊愈出院［3］。另外，Michels还将肝动脉变异分为10种分型［4］，其中5种均有从胃左动脉发出替代性肝动脉或副肝动脉的情况，这时在切断胃左动脉后均会一定程度影响肝脏的血供。在胸外科贲门癌根治术、食管癌根治术后会出现部分一过性肝功能异常较严重的病例，这部分患者可能就存在着不同类型的动脉变异，只是在术中没有发现而已。但由于肝动脉变异的类型非常多，肝左动脉、肝右动脉均可出现变异，可异位起源于腹主动脉、脾动脉、肠系膜上动脉等，因此，通常在误扎或切断“肝动脉”后，可能只是损伤了部分肝动脉而已，并没有完全影响了肝脏血供。

国内外许多学者都对腹腔干、肝动脉及胃左动脉的解剖变异引起重视。郜永顺等［5］采用64排螺旋CT和CTA在术前检查731例胃癌患者的胃左动脉，发现胃左动脉非起自腹腔干者占10．3%，另外2．1%的患者出现胃左动脉缺如，还有起自变异的未命名血管3例，即使是起自腹腔干也分布在腹腔干的不同位置，另有双胃左动脉3例。因此，如果能在术前通过影像学检查即清晰认识到胃左动脉起始位置及其变异情况，就能有效避免术中对胃左动脉处理不当而引起的大出血或其他并发症。同时，胸外科医师应当对腹腔干、肝动脉、胃左动脉的解剖变异有所了解，在术中探查时能识别动脉变异。本病例的变异动脉异常粗大，比通常遇到的胃左动脉要粗大很多，此时就应该想到有解剖变异的可能。同时，术中要细心操作，避免盲目切断解剖变异的血管，尽量避免误伤，防止重大并发症的出现。

1 Song SY，Chung JW，Yin YH，et al．Celiac axis and common hepatic artery variations in 5002patients：systematic analysis with spiral CT and DSA［J］．Radiology，2010，255（1）：278－288．

2 Michels NA．Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas［J］．J Am Med Assoc，1958，166（6）：708．

3 蔡强，杨玉广，皮卫明．胃癌根治术中严重并发症六例报道［J］．临床误诊误治，1999，12（2）：126．

4 Michels NA．Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation［J］．Am J Surg，1966，112（3）：337－347．

5 郜永顺，王超琴，张云飞．胃癌患者手术前胃左动脉的CT三维血管重建检查［J］．中华普通外科杂志，2010，25（12）：977－979．

2016－04－10）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．13

030013 太原，山西省肿瘤医院胸外科

彭胜祖，Email：pengshengzu＠163．com。

彭胜祖，张荣生，党学义．贲门癌手术胃左动脉异位起源于肝总动脉一例［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（3）：191－192．