肺上皮样血管内皮细胞瘤一例并文献复习

贾春祎 王启文 张立新 孙少林 王雷

·病例报告·

肺上皮样血管内皮细胞瘤一例并文献复习

贾春祎 王启文 张立新 孙少林 王雷

肺肿瘤； 上皮样血管内皮细胞瘤； 病理

上皮样血管内皮细胞瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EH）是一种低度恶性的间叶细胞源性肿瘤，可发生于肝脏、头颈部、口腔黏膜、骨骼、乳腺、胃肠道、脑等多个器官，肺上皮样血管内皮细胞瘤（pulmonary epithelioid haeman－gioendothelioma，PEH）又称血管内皮细支气管肺泡癌，十分罕见［1－4］。世界卫生组织于2004年将PEH归类为中低度恶性血管内皮源性肿瘤，具有发病率低、临床及影像学表现缺乏特异性，容易误诊、漏诊的特点，首诊确诊率仅为25%［5］。2015年10月，吉林省肿瘤医院胸部肿瘤外科收治了1例肺内多发伴远处转移的PEH病例，现结合国外文献回顾，总结该病的临床特征，以提高对该病的发病机制、诊断、临床特点及治疗的认识。

资料与方法

1．临床病例：男性，33岁。因“杵状指1年”就诊，无其他自主不适。查体：无其他阳性体征。行胸部CT检查见双肺多发结节伴纵隔淋巴结肿大（图1）。红细胞沉降率、抗“O”、肿瘤标志物检查无异常，行纵隔淋巴结支气管内超声引导针吸活检术（endobronchial ultrasound－guided transbronchial needle aspiration，EBUS－TBNA），未见肿瘤细胞，后又行正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）／CT：双肺内多个散在、大小不等的密度增高结节影，左肺下叶基底段1．9cm×1．5cm结节可见周围毛刺及血管集束征，最大标准化摄取比值（standardized uptake value，SUV）为2．7～3．5；腔静脉隐窝淋巴结明显增大，大小为4．0cm×2．4cm，SUVmax为7．1；右肺下叶气管支气管淋巴结异常摄取，SUVmax为8；L1～2椎体密度增高，呈成骨性改变，未见异常摄取（图2）。后行电视胸腔镜辅助手术（video－assisted thoracic surgery，VATS）肺楔形切除术，术后病理报告：肺组织中可见多结节肿瘤病变，大小分别为0．7cm×0．5cm×0．3cm及0．5cm×0．5cm×0．5cm，肿瘤结节由梭形细胞组成，部分细胞较肥胖呈上皮样表现，细胞核圆形或卵圆形，具有中度异型性，可见小核仁，部分细胞间可见小裂隙，局灶可见坏死；免疫组织化学染色结果：CK（－），CK7（－），CEA（－），EMA（－），Vimentin（＋）、CD31（＋），CD34（－），ERG（＋），TTF－1（－），NapsinA（－），p40（－），p63（－），CK5／6（－），CgA（－），Syn（局灶＋），CD56（－），Ki－67（10%＋）（图3）。

2．文献检索：通过PubMed、Ovid、Cochrane及M－Base搜索1996年至2015年PEH的英文病例报道，通过中国知网及万方数据库搜索同时期的中文“肺上皮样血管内皮细胞瘤”，筛选其中资料详实、可靠的病例60例，纳入本研究进行回顾性总结和分析。

图1 胸部CT检查见双肺多发结节伴纵隔淋巴结肿大

图2 PET／CT检查结果示双肺内多个散在、大小不等的密度增高结节影

图3 免疫组织化学染色结果。A：×200；B：×100

结 果

1．本病例诊断和疗效：符合血管源性肿瘤，倾向上皮样血管内皮细胞瘤，结合临床L1～2椎体可见病变，考虑转移可能性大。术后行吉西他滨联合顺铂（GP方案）全身化疗4个周期，疾病稳定（stable disease，SD），随访至今。

2．文献检索结果：共检索到相关中、英文文献103篇，包括本例患者在内共60例肺上皮样血管内皮瘤患者被纳入本研究。全组病例女性43例（71．7%），男性17例（28．3%）；发病年龄8～78岁；无自觉症状25例（41．7%），咳嗽11例（18．3%），呼吸困难17例（28．3%），胸痛6例（10．0%）；双肺／单肺多发结节53例（88．3%），单发结节7例（11．7%）；有杵状指者7例（11．7%），出现胸腔积液10例（16．7%），出现远处转移者52例（86．7%）。

讨论 PEH是一种罕见的中低度恶性血管源性肿瘤［5］，1975年由Dail和Liebow［6］首次报道了此病，由于当时不清楚其确切的组织来源，被命名为“血管内细支气管肺泡瘤”（intravascular bronchiolo－alveolar tumor，IVBAT），后来通过电镜检查和免疫组织化学技术明确了本病起源于内皮，Weiss和Enzinger［7］于1982年将其更名为“上皮样血管内皮瘤”。目前尚不明确该肿瘤的发病原因，其恶性程度介于良性血管瘤与恶性血管肉瘤之间。本病可发生于身体多个部位，以软组织为多，主要是四肢［8］，其次是头皮和躯干，肝、肺、骨、心、甲状腺、脑、小肠等也可发生。相比其他脏器部位而言，发生于肺的EH更为罕见，更具有侵袭性，预后也更差［9］。

PEH好发于中年女性（男女比例约为1︰3．5），10～76岁均可发病，平均发病年龄为（40．1±17．5）岁［10］。PEH常见的临床表现有咳嗽、胸痛、呼吸困难、消瘦等，当胸膜受累时，常常伴有胸腔积液。Amin等［11］报道，近半数病例可无自觉症状，实验室检查一般无特异性［12］。经常在体检时因胸部影像学检查发现，PEH常合并其他脏器受累，如肝脏、皮肤、骨骼、脾脏、肾脏、中枢神经系统等。单纯肺部受累的PEH病例较少［13］，孤立性的结节亦较为少见，Kitaichi等［14］研究发现肺部多发结节为PEH的最常见影像学表现，但缺乏特异性，常被误诊、漏诊。据Makhlouf等［15］统计，由于该病临床症状及影像学表现不典型，首诊确诊率仅为25%左右。影像学上常需与肺转移性癌、淋巴瘤、肺结核、肺血管炎、过敏性肺炎、特殊病原体感染等疾病相鉴别。PEH最终确诊依靠组织病理及免疫组织化学检查，文献报告［16－21］，免疫组织化学标记结果：Vimentin（＋）、CD31（＋）、CD34（＋）、Ⅷ因子（＋）、CD105（＋）、荆豆凝集素－1（Ulex－1）（＋）、CD44（＋）、D2－40（＋／－）、CK（＋／－）、LCA（－）、ER（－）、PR（－）、TTF－1（－）、P63（－）、CK7（－）、CEA（－）、CK5／6（－）、CD68（－）、Syn（－）、CgA（－）、CD56（－）、HMB45（－）、WT－1（－）、MC（－）、S－100（－）、Des（－）、CK20（－）、SMA（－）、Actin（－）、EMA（－）、Capo－nin（－）等，ki－67表达低。免疫组织化学表达率比较高的依次是Vimentin、CD31、CD34、Ulex－1、Ⅷ因子，本科诊断的这例患者的Vimentin、CD31表达符合这一结果。特殊染色：AB（－）、PAS（－）。电镜下观察显示瘤细胞胞质内有Webel－Palade（W－P）小体及胞质内空泡，其中偶见红细胞，胞质内空泡是其特征性病变。以下疾病在病理学上与PEH相似，需要重点鉴别：肺上皮样血管肉瘤、胸膜恶性间皮瘤、低分化腺癌、黏液样软骨肉瘤和肺唾液腺型癌等［22］。

由于PEH罕见，在治疗上尚无大规模临床研究证实有明确有效的治疗方案。根据患者的不同情况选择个体化治疗方案［23］，对于单个肿瘤或局限性病灶，手术为首选治疗方式，其术后复发率为10%～20%；对于病灶不能切除或广泛转移的患者，可行化疗。文献报道可用于PEH的化疗药物有顺铂、长春新碱、吉西他滨、紫杉醇、多西他赛、环磷酰胺、阿霉素、丝裂霉素C、氟尿嘧啶等，遗憾的是，临床疗效多不显著［24］。亦有报道放射治疗用于治疗PEH，但疗效结果不一。尽管PEH是一种交界性肿瘤，但较容易复发和转移，总体预后差，Erasmus等［25］报道PEH平均生存率为4～16年，目前报道存活时间最长的为Knuuttila等［26］报道的1例72岁女性患者，存活19年，而存活时间最短为Yousem等［27］报道的患者，确诊后仅存活3个月。如发现远处转移及病理性核分裂相提示预后不良［28－29］。

PEH是一种罕见的低度恶性的血管内皮细胞来源肿瘤，发病机制尚不明确，临床表现多样，与许多胸部疾病相似，极易误诊。其诊断主要依赖于病理组织学检查及进一步行免疫组织化学检查鉴定其血管内皮来源。该病的病变局限，孤立者可行手术，对于存在提示预后不良因素的PEH患者，可尝试化疗。由于此病临床数据很少，尚无确切推荐的治疗方案。提高对PEH的认识，有助于及早的诊断及判断预后。

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2016－04－16）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．12

130012 长春，吉林省肿瘤医院胸部肿瘤外科

王雷，Email：63938376＠qq．com

贾春祎，王启文，张立新，等．肺上皮样血管内皮细胞瘤一例并文献复习［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（3）：187－190．