单纯肺组织瓣修补气管缺损的临床应用

陈宽冰 宣莹 王一北 石文君

单纯肺组织瓣修补气管缺损的临床应用

陈宽冰 宣莹 王一北 石文君

目的 探讨单纯应用自体肺组织瓣修补气管缺损的临床应用效果。方法 对确诊的6例气管肿瘤患者，其中4例为主气管肿瘤，2例为左主支气管肿瘤，均采用自体肺组织瓣修补气管缺损方法行胸段气管重建术。结果 6例患者呼吸困难均明显缓解，气管缺损处肺组织瓣重建愈合良好，重建气管无明显狭窄及肉芽组织形成。术后随访显示所有患者疗效稳定，其中5例随访至今均健在，最长存活时间达10年；1例患者术后1年失访。结论 自体肺组织瓣修补气管缺损是一种可行的气管重建新方法。

肺组织瓣； 气管缺损； 气管重建

目前，对于气管相关疾病如肿瘤、先天性或后天性畸形、外伤、感染、大面积烧伤等，外科手术仍是首选的治疗方法。许多专家认为气管缺损小于2cm才有可能真正做到无张力端端吻合［1］。然而成人气管病变超过气管总长度的一半（约6cm），儿童超过1／3，端端吻合较为困难，这一直是气管手术重建的难点［23］，因此，需要寻找合适的替代物进行替换。当前适合用于气管移植的替代物主要有人工气管、同种异体气管、自体组织再造气管和组织工程气管等。我们既往应用自体肺组织瓣内衬金属弹力支架替代气管缺损，通过前期动物实验证实了这一方法的可行性，并成功应用于临床［4］。目前，我们进一步单纯应用肺组织瓣行气管重建术，取得了阶段性成效。

资料与方法

一、临床资料

2000年6月至2015年8月，中国医科大学附属盛京医院胸外科用肺组织瓣对6例主支气管肿瘤患者进行气管重建，其中男性4例，女性2例；年龄38～71岁，平均年龄54．5岁。临床症状主要为呼吸困难。4例肿瘤位于下段主气管，2例位于左主支气管；其中4例气管肿物病变长度均为3cm，1例病变长度为4cm，另1例病变长2．5cm（表1）。术前CT及纤维支气管镜显示，6例患者肿物基底均较宽（图1），切除后气管缺损周径达1／2左右，气管活动性差，组织顺应性较差，遂行肺组织瓣修补缺损。

二、手术方法

患者均在全麻状态下单肺通气，取后外侧第5肋间切口。术者游离肿瘤段气管至足够长度，于肿瘤下缘切开气管，麻醉师退出经口的气管插管，经气管切开处置入另一插管继续左侧单肺通气，切除气管肿物，用直线切割缝合器切割肺上叶肺尖部分组织呈舌状肺组织瓣，肺组织瓣颈部宽度在2～3cm之间，用可吸收缝线将气管断端与肺组织瓣纵行对端进行缝合，后将纵隔胸膜附于吻合口处。2例左主支气管肿瘤患者，全程右侧单肺通气，环形切除肿瘤支气管壁后，用左肺下叶背段组织瓣进行缺损覆盖缝合（图2）。

结 果

6例患者术后呼吸困难症状均明显缓解，病理检查结果显示2例为低分化鳞癌，4例为腺样囊性癌。所有患者术后行系统放疗，其中5例随访至今均健在，最长存活时间10年；1例患者术后1年失访。复查胸部CT加三维重建均显示肺组织瓣修补处愈合良好，气管通畅（图3）。

表1 6例气管肿瘤患者的一般资料

图1 主支气管肿瘤患者术前检查结果。A：CT检查；B：纤维支气管镜检查

图2 左主支气管肿瘤患者手术中。A：术中切除气管肿瘤；B：术中肺组织瓣修补气管缺损

图3 主支气管肿瘤患者术后复查结果。A：CT扫描；B：CT加三维重建

讨 论

对于气管相关性疾病需要行一定长度的气管切除后端端吻合术。大部分学者认为气管的切除长度小于6cm，可进行端端吻合术，但实际上由于患者高龄、局部粘连、血供差异以及术者手术技巧等因素，即便更短的气管切除后重新吻合亦不能普及。超过6cm的气管切除，在极大的张力下行端端吻合更是不可能。因此，寻找一种组织相容性好的替代物完成气管重建是目前研究的热点。

虽经过数代人的共同努力，气管移植研究仍停滞不前，动物实验和临床应用仍未达到远期存活的目标。人工气管如钽网、聚四氟乙烯、达克尼网等材料毕竟为异物，组织相容性差，易引起排异反应，并且术后极易发生痰液积聚、吻合口狭窄、假体脱落、感染等并发症［5］。自体组织如肌肉、小肠、食管、心包、大动脉等组织极易塌陷，不能维持良好的形态，同时也仅能修复较短的缺损［6］。自体组织合并人工气管虽可维持良好的形态，但其解剖结构与正常气管相差甚远。同种异体气管需要一个适合患者的捐献气管，并且气管血供极其复杂，如何通过显微外科进行吻合成为限制同种异体气管应用的一大技术瓶颈［7］。术后免疫排斥反应也不容忽视。组织工程气管从兴起至今已有三十多年，但目前仍处于动物实验阶段，仅有为数不多的几例应用于临床［810］。

理想的气管替代物需具备多个条件：生物兼容性、无毒、无免疫原性、无致癌性、无腐蚀性、外表有一定的硬度，且长度可伸缩、腔内面由纤毛柱状上皮组成或具备上皮可附着生长的条件、持久性、抑制细菌定植能力等。

对于肺组织瓣的研究，通过动物实验及临床应用研究发现其具有以下优点：（1）自体取材简易方便，可避免机体排异反应，增加组织相容性；（2）较少的取材对肺功能的影响不大；（3）制作肺组织瓣时保护动静脉血供可避免术后因缺血而导致的坏死、感染等并发症。

单纯应用肺组织瓣修补气管缺损时需注意以下几点：（1）气管缺损长度应在4cm以内，否则易出现气管软化；如果气管缺损长度在4cm以上，应用肺组织瓣覆盖钛合金支架加以修补；（2）肺组织瓣的裁剪：颈部宽度应在2～3cm之间，有利于静脉血回流从而避免术后肺组织瓣的缺血坏死，既有通气又有血流；（3）肺组织瓣与气管残端的吻合：应用3个“0”可吸收线加密缝合至无漏气。在临床上，我们已经大量应用肺组织瓣覆盖金属支架来修补气管缺损，临床效果也很满意［4］，此文不赘述。术后复查肺组织瓣修补处气管通畅，气管镜检查显示肺组织瓣呈粉红色。

临床应用结果显示，应用自体肺组织瓣作为气管替代物是一种新颖的方法，通过对肺叶的裁剪，可以提供足够长度的替代物，完全切除病变，解除气道狭窄，术后患者呼吸困难症状消失，改善生存质量，延长生存时间。随访中无明显肉芽增生、管腔狭窄和肿瘤复发。

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3 Hinderer S，Schenke－Layland K．Tracheal tissue engineering：building on a strong foundation［J］．Expert Rev Med Devices，2013，10（1）：33－35．

4 赵俊刚，石文君，张苏宁，等．肺组织瓣修补胸内食管不规则缺损的新术式研究［J］．中国医科大学学报，2005，34（2）：127－131．

5 Grillo HC．Tracheal replacement［J］．Ann Thorac Surg，1990，49（6）：864－865．

6 Martinod E，Seguin A，Radu DM，et al．Airway transplantation：a challenge for regenerative medicine［J］．Eur J Med Res，2013，18（1）：25．

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Clinical application of replacement of tracheal defects with single autologous lung tissue flap

Chen Kuanbing，Xuan Ying，Wang Yibei，Shi Wenjun．Shengjing Hospital of China Medical Univercity，Shenyang 110004，China

Shi wenjun，shiwj＠sj－hospital．org

ObjectiveTo investigate the feasibility of replacement of tracheal defects with single autologous lung tissue flap．Methods Replacement of tracheal defects with autologous lung tissue flap and tracheal reconstruction were performed in 6cases with tracheal tumors．Among these 6cases，4 were diagnosed as main tracheal tumors，and the other 2left principal bronchus tumors．Results Dyspnea was significantly relieved in all patients after operation．The reconstructed lung tissue flap healed well．No stenosis and granulation tissue was observed in the prosthetic lumen．The outcomes of patients were favorable during follow－up．One case was lost in follow－up 1year later，and the other 5 were followed up until now and were still alive，with the longest survival of 10years．Conclusions Replacement of tracheal defects with single autologous lung tissue flap is a new feasible tracheal reconstruction method．

Lung tissue flap； Tracheal defects； Tracheal reconstruction

2016－05－20）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．07

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院胸外科

石文君，Email：shiwj＠sj－hospital．org

陈宽冰，宣莹，王一北，等．单纯肺组织瓣修补气管缺损的临床应用［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（3）：160－163．