Hoffa骨折合并髌骨骨折1例报告*

王瑞强 李昌玲 徐 栋 贾庆卫

(1.泰山医学院附属医院骨外科，山东 泰安 271000； 2.宁阳县第二人民医院外科 ，山东 宁阳 271412)



Hoffa骨折合并髌骨骨折1例报告*

王瑞强1李昌玲2徐 栋1贾庆卫1

(1.泰山医学院附属医院骨外科，山东 泰安 271000； 2.宁阳县第二人民医院外科 ，山东 宁阳 271412)

Hoffa骨折；髌骨骨折；治疗

Hoffa骨折是股骨髁冠状面骨折，受伤机制复杂、特殊，是临床中罕见的损伤。特别是Hoffa骨折合并髌骨骨折的病例极为罕见，常合并韧带损伤、头胸腹等部位损伤，临床治疗需多学科协助，治疗困难。我院收治1例，经我科、ICU科、眼科、神经外科共同治疗，临床治疗效果满意。报告如下。

1 临床资料

1.1 病例报告

患者***，男，33岁。因多发性外伤5小时余于2016年4月27日入院。既往体健，入院查体：神志清，烦躁，查体不合作，头面部多处皮肤挫裂伤，左眼角膜裂伤，眼内容物脱出。右膝关节处见一约3 cm的皮肤裂伤，伤口流血，创缘不规则，右膝关节活动受限，右足背动脉搏动有力，入院CT 检查示：右股骨外髁、胫骨平台后缘、腓骨头、髌骨骨折伴周围软组织肿胀、积气。入院诊断：(1)左眼球破裂伤，(2)左眼眶骨折，(3)颅脑损伤，(4)上下颌骨骨折，(5)右膝关节开放性多发骨折，(6)右膝关节开放性韧带损伤 。

1.2 入院后治疗

急诊完善术前检查，在全麻下行“眼部、额面部清创缝合+右膝关节清创缝合石膏托外固定”。我科探查见：伤口长约3cm，与膝关节腔相同，可触及髌骨骨折断端且骨折端粉碎。给予清创后，放置引流条1根，无菌敷料包扎，石膏托外固定。因病情较重，向患者家属讲明病情后：待病情平稳后择期行骨折切开复位内固定术。术后由眼科转入ICU科治疗。

5月5日在全麻下行“右膝关节多发骨折切开复位内固定术”。手术取右膝关节前方纵行切口，长约18 cm，逐层切开，探查见：右髌骨粉碎性骨折，碎裂为十余块，移位明显。右股骨外侧髁冠状面骨折，关节面软骨挫伤重，多处凹陷，外侧副韧带止点撕裂。屈膝30～40°，将右股骨外侧髁骨折复位，克氏针临时固定，于前后方向置入2枚，外内方向置入1枚空心加压螺纹钉固定，钉尾低于软骨面，满意后，以1枚带线锚钉修复外侧副韧带。冲洗后，将髌骨骨折以5枚克氏针初步固定，以1根钢丝环扎，另以钢缆形成张力带固定。C臂透视见：骨折端对位对线满意，反复冲洗，充分止血后，逐层缝合。关节内及皮下各放引流管1根，无菌敷料包扎，支具制动。

1.3 术后处理

术后抗生素头孢呋辛钠预防感染，低分子肝素钙预防下肢静脉血栓形成。术后48小时拔出引流管并切口送细菌培养+药敏。拍片复查。根据血细胞分析+CRP、ESR ,术后1周停抗生素治疗。支具外固定6周，固定期间行踝泵训练，股四头肌等长训练，术后2周拆线。患者由ICU科转入神经外科、眼科进一步治疗。

2 讨 论

2.1 本例患者的受伤机制

本例患者的我科最后诊断：(1)右髌骨粉碎性骨折，(2)右股骨外髁骨折，(3)右膝后交叉韧带股骨止点撕脱骨折，(4)右膝外侧副韧带股骨止点损伤。Hoffa骨折的受伤机制不明确，了解其受伤机制有利于诊断、治疗，减少漏诊、误诊率。若合并伸膝装置中的髌骨骨折，其受伤机制更复杂、特殊，结合患者骑摩托车与大货车相撞的外伤史，分析为：膝关节屈曲位时，膝关节前方直接受到巨大暴力，导致股四头肌剧烈收缩，来自胫骨应集力集中股骨髁后半部，着地瞬间膝部向外扭转导致股骨外髁冠状面骨折[1]，同时身体向前倾倒，头部着地，往往合并颅脑损伤、头面部骨折，本例患者合并颅脑损伤(双侧额叶脑挫裂伤，左侧额颞顶部及右侧额部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血)，上下颌骨骨折，左眼球破裂伤，左眼眶骨折。

2.2 本例患者的治疗方案

本例患者伤情重，其治疗原则为抢救生命，再恢复肢体功能，患肢神经和血管的检查非常重要[2]，需严格观察记录。患者先行“右膝关节清创缝合+石膏托外固定术”，术后7天全麻行“右膝关节多发骨折切开复位内固定术”，术中切口避开伤口，以避免皮肤坏死，将髌骨向外侧翻转，术中探查见：右髌骨粉碎性骨折，无法解剖复位，在关节面复位基本平滑后，给予固定。本例患者Hoffa骨折类型属于LetenneurII型，复位后，3枚空心加压螺纹钉固定。外侧副韧带股骨止点撕裂，给予置入1枚带线锚钉修复，后交叉韧带胫骨止点撕脱，因腹卧位，且口腔科联合手术，给于Ⅱ期处理，若出现后交叉韧带松弛，再行手术治疗。膝关节外翻应力试验(-)，内侧副韧带未见异常，前交叉韧带和内外侧半月板未见异常。

Hoffa骨折通常使用螺钉固定，对粉碎程度较轻的LetenneurI、III型骨折可以使用钢板固定[3]。对螺钉固定的方向和数量存在争议，螺钉置入方向一般采用前后方向，采用前入路安全，对关节囊等软组织影响小。但生物力学研究认为[4]，后前方向置入螺钉骨折端固定更加牢固。手术需要后外侧入路，对关节囊等软组织进行剥离，不利于骨折端的愈合。不管采用哪种方向置入螺钉，需注意螺钉垂直骨折线且与髁内外侧斜面平行。固定螺钉至少2枚，提高骨折端的抗旋转力。我们根据皮肤软组织条件、骨折的类型、粉碎程度等综合考虑选择最佳的切口及固定方式，利于患者的膝关节早日功能康复训练。

术后是否给予外固定制动尚有争议，钟伟建等[5]认为：在合并韧带损伤、非坚强固定时，术后固定时间应≤6周，防止术后膝关节功能受限。本例患者术后支具外固定屈膝位20～30°，固定6周，积极膝关节功能训练，术后8周门诊复查：膝关节屈曲100°，伸膝5°受限，后抽屉试验(-)，患膝与健侧膝相比未见后交叉韧带松弛，治疗效果满意。

综上所述，临床上遇到Hoffa骨折合并伸膝装置中髌骨骨折的患者，应警惕其他合并伤如颅脑损伤、胸腹部损伤等，其治疗原则为首先抢救生命，再恢复肢体功能，临床治疗效果才能达到满意。

[1] 时宏富，蔡贤华，陈庄洪，等．合并伸膝装置损伤的 Hoffa 骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，16: 1207-1210．

[2] Kini SG，Sharma M，Raman R.A rare case of open bicondylar Hoffa fracture with extensor mechanism disruption[J].BMJ Case Rep,2013,doi: 10.1136 /bcr -2013-009541．

[3] 杨英国，戈兵，朱冬辰，等.手术内固定治疗Hoffa骨折的疗效观察[J].中华创伤杂志，2012,28:339-342.

[4] Jarit GJ，Kummer FJ，Gibber MJ，et a1．A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur(OTA type33B)[J]．J Orthop Trauma，2006，20(4)：273-276．

[5] 钟伟建，卢志有，蔡鳦冰，等.合并伸膝装置损伤的 Hoffa 骨折 1 例报告[J]. 中国矫形外科杂志，2015，2: 185 - 186．

王瑞强，主治医师，硕士，主要从事关节外科、创伤外科工作。

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B

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.11.036

2016-05-21)