1例“微移植”治疗急性髓系白血病的护理体会*

谭海花 刘慧玲 刘佳丽 申玉珍

(泰山医学院附属泰山医院血液内科，山东 泰安 271000)



1例“微移植”治疗急性髓系白血病的护理体会*

谭海花 刘慧玲 刘佳丽 申玉珍

(泰山医学院附属泰山医院血液内科，山东 泰安 271000)

目的 探讨微移植治疗急性髓系白血病的疗效及护理方法。方法 选取1例符合条件的急性髓系白血病患者，其供者为患者亲生儿子，因人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型均不相合，通过微移植的方法将供者造血干细胞先集落刺激因子动员、后采集、再培养处理后输注给化疗后的患者，密切观察病情变化、积极预防并发症，并给予精细化的护理。结果 患者微移植后造血功能恢复好，并发症少，效果理想。结论 加强医护沟通，取得供患者双方积极配合，并做好外周血干细胞采集、保存、运输及输注、并发症观察及预防等专科护理工作是微移植成功的关键。

微移植；白血病；护理

中国人民解放军307医院骨髓移植中心在国际上从既往异基因造血干细胞移植的基础上原创性的开展了“微移植”治疗老年和中青年急性髓系白血病的方法。微移植不对受者进行致死性或亚致死性免疫抑制和预处理，既不清除患者的免疫系统，也不清除髓细胞，也不要形成供体细胞完全或混合植入，而仅通过极微量的免疫抑制预处理、形成微量供者嵌合体，把供者经过修饰和加强的健康细胞引入患者体内，刺激患者健康细胞生长，杀死血液中的癌细胞[1]。这种治疗方式安全简便、不需做预处理，并发症轻微，且不受病人年龄或配型限制，移植费用仅为清髓移植费用的1/3。我院于2013年5月与解放军307医院骨髓移植中心联合开展了1例急性髓性白血病患者的微移植治疗，疗效显著，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，55岁，因视物不清、乏力12月余收入院，入院后行胸骨骨髓穿刺、骨髓细胞学检查，诊断符合张之南《血液病诊断及疗效标准》，确诊为急性髓系白血病(AML)[2]。先后给予CAG方案化疗3个疗程、HAG方案化疗3个疗程，化疗后查血常规示各类血细胞持续偏低，反复输注血制品支持治疗。2013年4月复查骨髓示骨髓幼稚细胞比例14%。供者，男，30岁，为患者亲生儿子。移植前供受者完善相关的检查，包括病史及体格检查、血常规、ABO血型、RH血型、血生化、凝血系统、心肌酶谱、尿常规、粪便常规、心电图、胸片、心脏彩超、腹部彩超、骨髓穿刺检查、HBV、HCV及HIV抗体检测、供受者HLA高分辨配型。以及受者外周血及骨髓的形态学、免疫学和细胞遗传学等及相应分子生物学检查。检查结果均符合微移植条件。保留移植前的DNA标本留做微移植后微嵌合体分析中使用。微移植前签署知情同意书。

1.2 微移植治疗方案及方法 首先给予患者地西他滨、阿糖胞苷方案联合化疗。地西他滨50 mg×4 d，阿糖胞苷200 mg×8 d静脉点滴治疗。在患者化疗第4天开始进行供者骨髓动员，即给予粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)5～7 μg/(kg·d)分早晚2次皮下注射，共3天，每日复查血常规，观察动员效果。动员成功后赴北京解放军307医院骨髓移植中心采集造血干细胞，去红后用于微移植的细胞治疗产品制备。患者化疗结束后12 h，回输经供者动员及处理后造血干细胞，有核细胞数达3.78×108/kg。输注顺利，无不良反应。

1.3 结果 患者治疗期间无出血、无口腔溃疡发生，骨髓抑制期给予抗感染治疗，无严重并发症出现，保护性隔离28天后白细胞升至1.53×109/L,血红蛋白升至98 g/L,血小板升至29×109/L，由层流洁净病房顺利转至普通病房。微移植前患者骨髓幼稚细胞比例14%，需反复输注血小板预防出血，微移植后复查骨髓，幼稚细胞比例小于5%，未再预防性输注血小板，提示治疗有效。

2 护 理

2.1 心理护理 主管医生、责任护士向患者及家属详细介绍微移植的适应症及优缺点，化疗期间可能出现的反应，患者安置于层流洁净病房进行治疗的重要性。认真做好各方面的解释工作，使供患者理解治疗的积极作用及治疗的简要步骤、注意事项，积极配合治疗。同时争取家庭、亲友等社会支持系统的帮助，以减少孤独感，增强康复的信心。观察病人情绪反应及行为表现，鼓励其表达内心感受并给予有效的心理疏导。

2.2 供者采集外周血干细胞的护理 协助供者做好全面检查，并签署知情同意书。观察供者在皮下注射G-CSF过程中有无发热、恶心、呕吐、骨关节胀痛、乏力、发热等情况，并给予积极对症处理。采集外周血干细胞过程中有无四肢麻木等情况。指导供者进高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，注意休息，预防感染和外伤。采集前1天训练床上大小便。检查采血时注意保护较大血管，供造血干细胞采集时使用。采集时观察供者有无心慌、胸闷、恶心、呕吐情况，采集后注意穿刺点有无渗血，复查血常规直至恢复正常。

2.3 制备后的造血干细胞输注的护理 采集干细胞或输注制备的干细胞前，与解放军307医院骨髓移植中心的医生做好预约。输注前0.9%氯化钠注射液冲管，遵医嘱给予抗过敏药物，并舌下含化硝酸异山梨酯10 mg，目的是扩张血管，防止输注中的大分子物质堵塞肺部血管，造成患者呼吸困难。输注时采用无滤网的干细胞回输器[3]，经中心静脉导管输入制备后的新鲜造血干细胞105 ml，输注1.5 h，干细胞输注完毕后0.9%氯化钠注射液冲洗导管。输注过程严密心电监护，医护人员密切观察病情变化，无过敏、溶血等不良反应。

2.4 生活护理及保护性隔离 将患者安置于层流洁净病房[4]，维护病房的洁净度，严格执行层流消毒隔离规范。严格执行无菌操作原则。根据患者体力情况，指导患者床边适量活动。每日用氯霉素眼药水滴眼，酒精棉球擦拭鼻前庭、外耳道，益口含漱液于进食前后、晨起、睡前漱口，便后、睡前温水坐浴[5]。遵医嘱给予无菌饮食，进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。

2.5 用药护理 地西他滨用药要求严格，应现配现用,配药时严格无菌操作，做好职业防护。因药物价格昂贵,在抽吸药液时，应抽干瓶内药液，向输液袋内注射药液时，压力不要太大，注入后将等量空气回抽，以免药液喷洒出输液袋外，造成浪费。阿糖胞苷常见的胃肠道反应为恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀、呃逆等。指导患者少量多餐，食物应清淡可口，色香味俱全，避免油腻等刺激性食物。症状严重者可给予止吐药。严格掌握输液速度和用药时间，药液采用输液泵控制输液速度。化疗药液输注前、后应用无菌生理盐水冲管，既可保护血管、减轻药物刺激，又可避免浪费药液。化疗药物对外周静脉刺激性大,最好不要选择外周静脉[2]。该患者采用经外周静脉中心静脉(PICC)置管，避免了化疗药物外渗。严格执行PICC静脉置管的护理常规。输液前先用10 ml的生理盐水空针回抽见回血，确保PICC导管在静脉内，再注入生理盐水，然后接输液管路。输液完毕，先用10 ml的生理盐水脉冲式封管，再用稀释的肝素盐水10 ml脉冲式封管。PICC换药2次/周，正压接头每周更换1次，换药时严格无菌技术操作，避免感染。

2.6 病情观察及处理 给予特级护理，有异常情况及时通知医生。定期复查血象。严密监测生命体征变化，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重，观察病人口腔粘膜、中心静脉穿刺处、肛周及全身皮肤情况。注意观察大便性状、次数、量。观察呕吐情况性状、次数、量，严格准确记录24小时出入量。观察患者有无移植物抗宿主病(GVHD)的发生，主要表现为广泛斑丘疹、皮疹、腹泻、肝功能异常等[6-7]。针对并发症重在预防，发生后应积极处理。如白细胞低于2.0×109/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子。患者出现感染时，给予合理的抗生素治疗[8-9]。禁止刷牙，给予患者口腔护理。指导患者不用牙签剔牙；不用手挖鼻孔、掏外耳道；不抓挠皮肤，剪短指甲。不用力咳嗽、擤鼻涕。不过度用力排便。如果大便干燥，必要时使用通便药物。以卧床休息为主，注意活动时动作轻柔缓慢，避免磕碰。宜进软食，避免过硬、带刺、辛辣食物。保持心情舒畅，避免情绪激动，如大笑、生气、哭泣。每次静脉采血等穿刺操作后，延长穿刺部位按压时间，每次按压不能少于5 min，根据出血情况可延长至15～30 min。

3 讨 论

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是治愈恶性血液病和某些恶性肿瘤、免疫以及遗传性疾病的重要医疗手段。但是，传统的造血干细胞移植一般在大剂量的放疗与免疫抑制剂的预处理后才能进行。然而预处理相关的毒性反应及移植后GVHD、排斥、感染等并发症严重限制了allo-HSCT的疗效。相较于传统的清髓方案，非清髓等减低毒性的方案虽然极大程度的降低了预处理相关并发症的发生，但预处理本身所包含的放化疗、移植后免疫抑制剂的应用，以及患者免疫力低下所致的细菌、真菌及病毒等严重感染仍然夺走了许多人的生命。微移植[10-11]是以高效化疗为基础及HLA不相合动员后外周造血干细胞，无GVHD预防和免疫抑制治疗形成供者微嵌合体，诱导GVL/GVT效应，避免GVHD的一类治疗方案。适用于不具有血缘相关HLA完全相合供者、年龄10～90岁的恶性血液病患者。结果显示，微移植可以明显提高老年AML的完全缓解率、显著改善AML病人的无病存活期、加速造血细胞恢复及避免和移植相关并发症如GVHD和严重感染等。

[1] 孙万军,赵红霞，黄雅静,等.微移植治疗7例淋巴母细胞淋巴瘤/白血病的临床分析[J].中华实验血液学杂志，2014,22(4)：995-998.

[2] 张之南,沈梯.血液病诊断及疗效标准[M].天津:天津科学技术出版社,2007:224-225.

[3] 濮益琴，蒋秀美，赵攀花，等．32例外周血造血干细胞供者的护理[J]．中华护理杂志，2006，41(4)：324-325．

[4] 李芳，梁艳娉，林曲，等.空气层流洁净病房无菌环境的保持[J]．护士进修杂志，2003,18(11):1016-1017.

[5] 龚苏苏,李晓玲,代玲莉.外周造血干细胞移植患者的肛周护理[J]．中国实用护理杂志，2012,28(8):27-28.

[6] 陈燕琴,丰明星,李艳丽,等.微移植治疗高龄难治性急性白血病患者的护理[J]．中华现代护理杂志，2013,19(13)：1553-1555.

[7] 边旭娜，张良满，陈淑萍，等.6例微移植治疗老年白血病患者的护理[J].现代医院，2014,14(3):77-78.

[8] 宁新，王亚飞，陈艳琴，等．1例微移植治疗老年骨髓增生异常综合征合并耐药菌感染患者的护理[J]．护理学报，2012，19(7B)：46-48．

[9] 李娟，高磊，熊啸，等．大剂量化疗联合二次干细胞移植治疗急性白血病复发患者的护理[J]．护理学杂志，2010，25(17)：18-19．

[10] Guo M，Hu KX，Liu GX，et al. HLA-mismatched stem-cell microtransplantation as postremission therapy for acute myeloid leukemia：long-term follow-up[J]．J Clin Oncol，2012,30(33)：4084-4090．

[11] GUO MEI，HU KAI-XUN，YU CHANG-LIN，et al．Infusion of HLA-mismatched peripheral blood stem cells improves the outcome of chemotherapy for acute myeloid leukemia in elderly patients[J]．BLOOD，2011，117(3)：936-941．

谭海花(1979—)，女，山东宁阳人，主管护师，本科，主要从事血液肿瘤护理工作。

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1004-7115(2016)11-1292-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.11.037

2016-05-19)