鼻相关颅底肿瘤内镜手术并发症的观察与护理*

金 旭

(蚌埠医学院第一附属医院耳鼻喉科，安徽 蚌埠 233000)



鼻相关颅底肿瘤内镜手术并发症的观察与护理*

金 旭

(蚌埠医学院第一附属医院耳鼻喉科，安徽 蚌埠 233000)

目的 分析鼻相关颅底肿瘤内镜手术并发症发生特点，总结护理对策。方法 2013年2月—2015年12月，医院共开展鼻内镜治疗颅底肿瘤患者114例。结果 肿瘤切除显效率52.63%、有效率43.86%、微效或无变化率3.51%；术后发生并发症发生率55.26%，其中脑脊液漏6.14%、脑膜炎发生率5.26%、尿崩症发生率35.96%、水电解质紊乱发生率7.02%、窒息0.88%。结论 鼻相关颅底肿瘤内镜手术并发症类型多、发生率高，除做好常规护理外，还应做好循证护理，丰富护理的内容，全方面提升护理质量水平。

鼻内镜；颅内肿瘤；并发症；护理

近年来，经鼻内镜入路颅底手术已取得长足的进步，相较于传统的开颅手术，鼻内镜具有明显的微创优势[1]。但鼻内镜手术也存在一定的风险，视野与操作范围狭小，术后还易出现脑脊液鼻漏等并发症。高质量的临床护理，有助于降低手术并发症发生风险、危害，如对于脑脊液鼻漏患者，给予强化护理，可降低颅内感染风险，提高患者舒适度。2013年2月—2015年12月，医院共开展鼻内镜治疗颅底肿瘤患者114例，经精心护理，多数患者预后较好，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组114例患者，其中男70例、女44例，年龄(46.1±5.2)岁。其中累及前颅底肿瘤54例，鞍区及鞍上肿瘤34例，斜坡区域14例，侧颅底区域12例。主要为嗅母细胞瘤27例、筛窦癌颅底侵犯22例、垂体瘤或垂体囊肿36例、鼻咽纤维血管瘤15例、其他14例。纳入标准：①接受鼻内镜下颅底手术的颅底肿瘤患者；②临床资料完整；②术前进行薄层鼻窦CT扫描，明确诊断。

1.2 方法 全麻下手术，术中控制颅内压。据肿瘤累及范围选择合适的手术入路，包括单纯经鼻腔入路、经鼻-鼻窦入路、经鼻-蝶窦入路等。确认肿瘤位置后，尽量全切。镜下沿肿瘤周围白质水肿电灼分离。分离肿瘤与正常脑组织，尽量减少肿瘤残留。对于重要的功能区，尽量沿肿瘤边界全切或次全切除。

1.3 疗效判定 切除效果：①显效，肿瘤病灶消失；②有效，肿瘤缩小>1/2；③微效，肿瘤缩小25%～50%；④无变化，肿瘤缩小<25%或增大<25%。手术切除效果采用MRI评价。

2 结 果

114例患者术后显示显效率52.63%(60/114)、有效率43.86%(50/114)、微效或无变化率3.51%(4/114)。术后发生并发症63例，发生率55.26%，其中脑脊液漏6.14%(7/114)、脑膜炎发生率5.26%(6/114)(其中细菌性脑膜炎4例、无菌性脑膜炎2例)、尿崩症发生率35.96%(41/114)(其中近期38例、远期3例)、水电解质紊乱发生率7.02%(8/114)、窒息0.88%(1/114)。

3 护 理

3.1 常规护理

3.1.1 术前护理 基本健康教育，告知疾病、手术相关情况，介绍医护人员、陪护情况、医院规章制度等。辅助完善实验室检查，包括心电图、胸痛、凝血功能、肝肾功能、输血四项、颅内压、鼻窦冠状位CT检查等。术前夜落实随访，进行心理干预，督促及早入睡。术前剪鼻毛，清洁鼻腔。术前12 h禁食，禁饮4 h。遵医嘱控制血糖、血脂等指标，纠正营养不良。积极控制治疗感冒等疾病。

3.1.2 术后护理 术后全麻未清醒，平卧位，头偏1侧，清醒、血压正常后改为斜坡位或半卧位[2]。术后24 h取健侧卧位，禁止头部剧烈运动。落实生命体征检测、神经系统体征功能评估，安排完整的仪器监测。注意掌握患者主诉。加强口、鼻、眼护理，维持口腔湿润，采用活性银离子抗菌液口腔护理，1日2次，进食后护理1次，以氯霉素眼液滴眼，眼睑无法闭合者，采用食品保鲜膜或无菌聚乙烯薄膜，若存在眼部感染、眼结膜炎、分泌物过多，每隔4h向双眼结膜囊内滴入人工泪液，生理盐水棉球清洁眼部，从内眦至外眦，从上下眼睑至周围皮肤，一个棉球使用1次[3]。做好鼻腔护理，术后24 h暴露切口，生理盐水小心擦拭鼻腔，75%酒精消毒切口边缘，勿擤鼻涕、用力咳嗽。做好呼吸道管理，雾化吸入药物以利于排痰，定时翻身扣背，鼓励主动咳嗽。必要时行早期气管切开。

3.2 并发症护理

3.2.1 脑脊液漏 本组患者脑脊液漏发生率约为6.14%，均为住院期间并发。脑脊液发生与手术引起的内膜破裂有关。必要时的脱水、维持电解质稳定、做好环境管理、防寒保暖、避免用力咳嗽等有助于预防脑脊液漏。脑脊液漏一般发生在术后早期1周内，也可发生在晚期，但晚期较少见，早期多见血性物质，应与正常引流液相鉴别。将漏液滴在纱布上，若见淡红色浸润圈，则可能为脑脊液。头高脚低健侧卧位是预防脑脊液漏的基本措施[4]。同时加强健康教育，让患者了解脑脊液漏发生危险因素，指导患者自护，若见鼻部异常，及时通知护士。出现脑脊液漏后，要求患者做好自我管理，做好个人卫生管理，禁止抠挖鼻腔。护士自身需每日以无菌棉球吸附积液，或浸润生理盐水擦拭，及时更换衣服、床单，在颈部垫纱布。必要时以紫外线消毒杀菌，改善住院条件。计算脑脊液量，注意病情监护，若见发热、中枢神经功能等症状表现，可能为颅内感染[5]。本组患者未见颅内感染，脑脊液漏1～3日。

3.2.2 脑膜炎 脑膜炎危害极大，应以预防为主。需做好脑脊液、鼻腔分泌物的采样送检。规范鼻腔护理。术后及早拔除鼻腔填塞物也可降低感染风险。选择合适的消毒液，一般采用络合碘消毒。护理器械、物品均需要严格的消毒。使用抗生素需取得药师的支持，提高合理用药水平。积极预防颅内压上升，控制环境刺激因素，如噪音等，避免用力起坐。加强场所的消毒，每日对流通风3次，提供全新的日常生活物品，集中消毒消耗品、垃圾。对于出现脑膜炎患者，做好心理护理，积极降压减压，加强颅内压检测，配备足够的降温药械、吸氧等应急设备，做好避光、拦护，预防坠床。本组患者脑膜炎发生率5.26%(6/114)，处于较低水平，未见死亡病例，未见癫痫等后遗症，也未见坠床。

3.2.3 尿崩症与水电解质紊乱 尿崩症是颅脑手术常见的并发症，多见于大型肿瘤、特殊部位肿瘤患者。尿崩症与脑水肿、中枢性高热、水电解质紊乱关系密切。本组尿崩症发生率35.96%(41/114)(其中近期38例、远期3例)，近期发生在术后第1～2周，晚期在出院后1～4个月。尿崩多为暂时性尿崩，尿量在(5000±500)ml/d，恢复时间5～34 d，一般在术后3日达到顶峰。

需做好预防护理：①预防脑水肿，加强体位护理、体征监测，评估患者神志状态，避免头颈部剧烈活动；②预防中枢性高热，规范补液、营养支持等护理措施，若出现高热，温水擦拭枕下、前额、双腋窝、双腘窝以及腹股沟等血管丰富处，必要时联合冰敷、冰化输液，加强体温监测，避免盲目降温，复温速度应在1 ℃/2 h以下，本组未见中枢性高热[6]；③预防电解质紊乱，每日至少1次血浆电解质、6次血气分析，早晚各检测水电质1次，严格控制出入量，对于低钠血症者，遵医嘱口服或静脉补钠，部分患者安排限水疗法，每日补液量800～100 ml，静脉滴注3%氯化钠，或联合利尿剂、抗ADH药物，如苯妥英钠，鼓励饮水，每日2500～300 ml以上，监测尿量，若>500 ml/d或30～40 ml/h，静脉补充，严格控制滴速，10～20 mmol/h，定期采样检测肝肾功能，补液过程中避免随意中断，联合心电监测，加强巡视，做好抢救准备[7]。本组患者水电解质紊乱发生率7.02%(8/114)。

发生尿崩后，需严格监测生命体征，记录出入量，准备好急救药物，将尿量控制在50～150 ml相对安全的界限内[8]。患者可能出现脱水，表现为高热、口鼻干燥，需湿化气道，唇部涂抹唇膏，预防干裂。尿崩症还常出现意识障碍，需做好饮食孔管理，预防误吸。出院后做好健康教育，加强饮食管理，若见异常，立即返院。

3.2.4 窒息 本组仅出现1例窒息，且为显性误吸，主要与排痰不畅有关。立即吸痰器吸痰，加强气道湿化管理。加强巡视，若见患者呼吸频率改变，可能为气道不畅，及时排痰[9]。指导患者有效咳嗽、有效主诉，若见不适，立即告知护士。

鼻相关颅底肿瘤内镜手术并发症类型多、发生率高，基础护理中体温护理、预防脑水肿、口鼻眼部护理等都有助于降低并发症发生风险，但不同并发症状发生病因、危险因素、表现，对症护理需求不尽相同，需做好循证护理，全面提高护理水平。

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[4] 张博，姚旻.颅底骨折伴脑脊液漏43例护理体会[J].武警医学院学报，2011，10(20)：821-822.

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[8] 蔡月优，邹丽娟，黄丽芳.鼻内镜辅助颅底肿瘤切除术的手术护理[J].护士进修杂志，2011，26(2):178-179.

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金旭(1983—)，女，本科，主要从事耳鼻喉科工作。

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1004-7115(2016)11-1299-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.11.040

2016-06-10)