丙酸睾丸酮联合rHuEPO改善血液透析EPO抵抗的肾性贫血1例*

潘章磊 谢丽丽 贾彦诺 孙文娟 于克波

(泰山医学院附属医院肾内科，山东 泰安 271000)



丙酸睾丸酮联合rHuEPO改善血液透析EPO抵抗的肾性贫血1例*

潘章磊 谢丽丽 贾彦诺 孙文娟 于克波

(泰山医学院附属医院肾内科，山东 泰安 271000)

目的 观察丙酸睾丸酮联合重组人促红素注射液(rHuEPO)改善维持血液透析EPO抵抗的肾性贫血患者的疗效。方法 选择在我院规律血液透析存在EPO抵抗的肾性贫血患者1例，给予丙酸睾丸酮联合重组人促红素注射液治疗，观察患者血红蛋白及红细胞压积的改善情况。结果 治疗2个月后，患者血红蛋白及红细胞压积均得到明显改善，且无不良反应发生。结论 丙酸睾丸酮联合rHuEPO改善维持血液透析EPO抵抗的肾性贫血患者疗效确切，且在短时间内小剂量应用未发生毒副反应。

丙酸睾丸酮；EPO抵抗；肾性贫血

肾性贫血是慢性肾衰竭尤其是尿毒症患者最常见的并发症之一。内源性促红素是由肾皮质近曲小管管周细胞分泌的一种糖蛋白，通过与红系干细胞表面的红细胞生成素受体结合，刺激红系干细胞，促进其增殖、分化和成熟，使红细胞数增多，血红蛋白含量增加，同时能稳定红细胞膜，增强红细胞抗氧化能力。而rHuEPO作为一种人工合成的外源性促红素，自1989年应用于临床以来，使90%～95%肾性贫血的患者贫血状况得到了极大的改善，减少左心肥大等心血管并发症，生活质量得到了极大的提高[1]。但由于EPO抵抗因素的存在，仍有5%～10%的肾性贫血的患者贫血状况不能达标[2]。为加强对这一疾病的诊疗认识，现报告应用丙酸睾丸酮联合rHuEPO改善维持血液透析EPO抵抗的肾性贫血1例。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者男性，年龄53岁，体重为52 kg，2013年5月因乏力、恶心、呕吐来我院就诊，当时查血肌酐为922 μmol/L，尿素氮38 mmol/L，血红蛋白70 g/L，甲状旁腺激素289 pg/ml，双肾超声：双肾萎缩，肾实质回声增强，当时诊断为“慢性肾脏病Ⅴ期、慢性肾小球肾炎、 肾性贫血”，给予规律血液透析，3次/周，4 h/次，并给予间断输血、叶酸、铁剂、rHuEPO 10000单位(沈阳三生制药有限公司，国药准字号S200100001，10000单位/支)每周一次静脉注射及其他支持对症治疗，血红蛋白维持在52～75 g/L之间。自2015年08月开始复查血红蛋白为55 g/L，查铁蛋白501.24 ng/ml，叶酸>24.0 ng/ml，维生素B12>1000 pg/ml，并增加rHuEPO剂量为10000单位皮下注射每周两次治疗。2015年12月查血红蛋白在52 g/L。当时查体：体温36.4 ℃，心率76次/min，呼吸18次/min，血压182/95 mmHg，慢性病容，贫血貌，周身皮肤黏膜无出血，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量细湿啰音，心前区无隆起，心律齐，心界大，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。双下肢轻度水肿。化验检查：血常规：白细胞6.97×109/L，红细胞计数1.77×1012/L，血红蛋白52 g/L，红细胞压积21%，红细胞平均体积98 fL，平均血红蛋白量35.0 pg，平均血红蛋白浓度294 g/L，血小板177×109/L；贫血三项：铁蛋白341.77 ng/ml，叶酸>24.0 ng/ml，维生素B12>1000 pg/ml；肾功：血肌酐1094.2 μmol/L，尿素氮38.18 mmol/L；无机离子：钙1.71 mmol/L，钾4.93 mmol/L，铁12.8 μmol/L，HCO3-19.0 mmol/L；EPO浓度228.00 mIU/ml；目前诊断为“慢性肾脏病Ⅴ期、慢性肾小球肾炎、肾性贫血、高血压3级”，规律行血液透析治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 嘱患者低盐优质蛋白饮食，给予氨氯地平片控制血压、左卡尼汀粉针改善代谢、甲钴胺、叶酸片、琥珀酸亚铁及其他对症治疗，并行血液透析3次/周，4 h/次，每月一次血液透析滤过治疗。

1.2.2 联合治疗 给予丙酸睾丸酮注射液25 mg(上海通用制药有限公司，国药准字号H31020524，25 mg/支)隔日一次肌肉注射，联合rHuEPO 10000单位每周两次皮下注射，治疗期间未输血治疗。

2 结 果

经丙酸睾丸酮联合rHuEPO治疗2个月后，检查血红蛋白102 g/L及红细胞压积30%，即停用丙酸睾酮，4个月后查血红蛋白120 g/L、红细胞压积36%，均已达标，未出现肝功损害等不良反应。

3 讨 论

EPO抵抗增加了肾性贫血的治疗难度，而造成EPO抵抗的原因较多。在排除rHuEPO用量不足的前提下，铁缺乏是其最常见的原因，因此纠正铁缺乏有助于肾性贫血的改善。但也有研究显示过量的铁负荷亦可造成EPO抵抗。此外，与疾病本身、血液透析的时间、方式及充分性，感染/炎症因子(白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子α、干扰素γ等)、铝中毒、继发性甲状旁腺功能亢进、营养元素的缺乏(如维生素B1、维生素B12、叶酸等)、EPO抗体生成、药物如ACEI/ARB、左旋肉碱的缺乏、基因的多态性等因素密切相关[3]。在临床工作中，针对病因治疗可以明显改善血液透析EPO抵抗的肾性贫血，但仍有部分患者单是加用rHuEPO的剂量，贫血情况仍不能得到很好改善，常借助输血治疗，但随之输血反应、过敏反应、病毒性肝炎、梅毒、艾滋等疾病的风险会明显增加。在rHuEPO应用于临床之前，丙酸睾丸酮是纠正贫血的重要治疗手段之一。丙酸睾丸酮在肾脏组织内可降解为5α- 双氢睾丸酮，后者能够促进EPO的生成和释放，并与其发挥协同作用。此外丙酸睾丸酮除了能刺激骨髓造血干细胞和红系祖细胞定向增殖和分化外，能够促进蛋白质的合成，提高血红蛋白含量及红细胞比容，延长红细胞寿命，进而改善贫血[4]。在长期大剂量应用雄激素时可引起肝肾损害、女性男性化、水钠潴留、高血压、局部纤维化等毒副反应。但因其副作用较多，目前在肾内科已较为少用。在本病例中，在给予积极的内科治疗的基础上，如补充铁剂、叶酸、维生素、左旋肉碱，增加血液透析频率，间断血液透析滤过，纠正继发性甲旁亢等治疗，贫血仍未得到有效缓解，加用丙酸睾丸酮治疗维持2个月后，患者血红蛋白及红细胞压积均明显升高，整个治疗过程未出现明显毒副反应。

总之，丙酸睾丸酮联合rHuEPO可明显改善维持性血液透析EPO抵抗的肾性贫血，并能减少rHuEPO用量及费用，提高患者的生活质量。但因观察例数有限，尚需进一步扩大观察范围，以便能提高结果的可靠性。

[1] Muirhead N, Bargman J, Burgess E, et al.Evidence- based recommendations for the clinical use of recombinant human erythropoietin[J].Am J Kidney Dis, 1995, 2: s1- 4.

[2] Cooper AC， Breen CP， Vyas B， et al.Poor response to recombinant erythropoietin is associated with loss of T - lymphocyte CD28 expression and altered interleukin -10 production[J].Nephrol Dial Transplant，2003，18: 133 -140.

[3] 赵颖丹，顾波.促红细胞生长素抵抗的发病机制研究新进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,10(13)：924-925.

[4] 刘加军, 秦永春, 庄茂友.丙酸睾丸酮治疗慢性肾性贫血患者血红蛋白含量和红细胞免疫功能的变化[J].中华血液学杂志,1997, 18(11): 562 .

潘章磊(1983—)，男，山东泰安人，住院医师，硕士，主要从事临床肾内科工作。

于克波。

R

B

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.10.040

2016-07-18)