食管癌术中颈部吻合器改良吻合36例体会*

赵 龙 刘海军 潘京淮

(泗阳县人民医院，江苏 泗阳 223700)



食管癌术中颈部吻合器改良吻合36例体会*

赵 龙 刘海军 潘京淮

(泗阳县人民医院，江苏 泗阳 223700)

目的 探讨食管癌术中颈部吻合器的使用方法。方法 回顾分析 36例食管癌患者行根治术并用吻合器进行食管胃颈部改良吻合。结果 全组患者无吻合口瘘 ；吻合口狭窄 2例，经扩张后好转；全组患者无死亡。结论 颈部食管胃吻合术中使用吻合器改良吻合具有很好的临床应用价值。

食管癌；颈部吻合器； 改良吻合

颈部食管胃吻合后的吻合口瘘的发生率高于胸内吻合术，自管状吻合器应用以来，吻合口瘘的发生率有所降低，但目前食管胃颈部吻合仍以手工吻合为主。 为了减少颈部食管胃吻合口瘘发生率和缩短手术平均吻合时间， 自 2007年12 月至 2013年11月笔者将管状吻合器运用于颈部吻合，并对操作略作做一定改良，取得较满意的结果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2007年12 月至 2013年11月在本院接受食管癌根治，应用管状吻合器作食管胃颈部吻合术患者36 例，年龄 40～76 岁，其中男24例，女 12 例。 肿瘤位于上段6 例，中段 29例，上、中段均有肿瘤灶 1例。 术前均经胃镜、食管吞钡摄片证实诊断，并作胸部CT、 腹部 B 超或 CT 及临床体检排除远处转移，心电图、肺功能检查估计能耐受手术。 血液检查示血色素、血浆白蛋白水平、肝肾功能以及血糖均正常。

1.2 手术方法 笔者主要做5处改良：(1)颈部牵出胃后距离拟吻合处约3 cm处胃前壁开口，先用吻合器组件中的塑料棒刺破吻合处胃后壁，出胃后接抵钉座的空心杆，然后连空心杆拉回胃内，再从胃前壁开口内拔去塑料棒接吻合器主机，避免吻合器主机拉着胃到处找抵钉座时对胃的牵拉。(2)前壁开口为横向，吻合完成后纵向闭合，减少血供破坏。(3)吻合前距设计吻合口外约0.5 cm处预置三处缝线，吻合后查吻合口满意后立即打结减张，避免吻合后加强吻合口时对吻合口干扰。(4)吻合器吻合时食管残端及胃壁涂抹少量OB胶后吻合。(5)加强吻合后将事先设计好的条状网膜包裹吻合口。其余手术步骤基本雷同颈部手工吻合。

本组 36例患者中，34例经左第 6 肋间后外侧切口开胸，2 例经右第 6 肋间后外侧切口并经腹、右颈三切口，先游离食管和肿瘤，清扫纵隔淋巴结，游离胸廓出口，可以通过术者的3.0 横指，最好术者手指能触到喉结；食管床充分止血；于第 8 胸椎水平结扎胸导管预防术后乳糜胸；打开膈肌，充分游离胃血管，保留胃网膜右动脉和胃右动脉，胃大弯处保留一长约5 cm条状网膜备用，清扫胃左、贲门周围及胃小弯侧淋巴结；自贲门口切断食管，闭合贲门残端，于胃底缝牵引线，结扎食管端，食管自食管床引出，置放吻合器抵钉座，切除食管，拖出胃(注意操作应轻柔)，打开胃前壁，塑料杆刺破胃接钉座，拉回胃内，接主机。在设计吻合口外约0.5 cm处预置三针缝线减张。涂胶水，查吻合口周围无其他组织缠夹，按下手把完成吻合。胃内初步查看吻合口满意后闭合胃前壁，从胃外再次查看吻合口，满意后立即将减张线打结；网膜包裹吻合口一周，胃前壁浆肌层与胸骨上窝左右两侧深筋膜各固定一针；颈部切口处置乳胶片一根引流。常规关膈，关胸。

2 结 果

本组 36例患者未发生吻合口瘘，无喉返神经损伤及乳糜胸等并发症。 随访半年至 2 年，2例发生吻合口狭窄，经食管扩张后明显好转。

3 讨 论

食管癌存在多元起源、 跳跃生长转移的现象。邵令方[1]主张食管癌手术应行食管次全切除。 郭石平等[2]认为扩大食管癌切除范围，才能减少癌残留和降低残端癌的发生率。食管癌切除后行食管胃颈部吻合为我院常规术式。颈部机械吻合操作简便，切割缝合一次完成，牢固程度高，对合好，瘘发生率低，逐渐被胸外科医生接受[3]。

颈部吻合后吻合口瘘高于胸内组，但颈部吻合口瘘发生后处理方便，风险低，患者花费少，值得基层医院推广。围绕颈部吻合，许多医生在想办法，从手工吻合到机械吻合，减少吻合口瘘成为核心问题。我院采取这五点改良机械吻合，意义大，实用性强。颈部牵出胃后改塑料棒刺破吻合处胃壁，出胃后接抵钉座的空心杆，然后连空心杆拉回胃内，有效减少胃的牵拉，基本在胃原位完成吻合，并且胃血供破坏极少。前壁开口为横向，吻合完成后纵向闭合，进一步减少血供破坏。吻合前预置缝线，吻合满意后立即打结减张，避免对吻合口干扰，减少牵拉吻合口造成针钉外露及对黏膜和肌层损伤。食管残端及胃壁涂抹少量OB胶后吻合，能够一次成型，对合整齐，使两端组织紧密结合，红细胞通过困难，有止血效果[4]，而且避免消化液污染吻合间隙。条状网膜包裹吻合口是最后一道工序，吻合口一旦形成小瘘，网膜立即包裹瘘口，防止瘘口扩大。利用大网膜强大的修复功能，起到很好的保障作用，意义重大，曾经一例颈部切口发现有少许咖啡色分泌物流出，考虑吻合口瘘，早期拆开缝线引流发现大网膜包裹吻合口非常结实，反复用美兰试验均未发现吻合口瘘，随即冲洗切口后缝合，愈合满意，遂考虑为早期小瘘经大网膜包裹后愈合。整个吻合过程能有二次查看吻合口机会，有效避免术后吻合口出血，减少因术后吻合口出血导致死亡的发生率。另外我们发现吻合器吻合颈部只需有长约3厘米正常食管即能完成吻合，为部分高位患者取得手术机会[5]。

总之，颈部食管胃吻合术中使用吻合器改良吻合具有很好的临床应用价值，尤其在基层医院、经济欠发达地区有较好的推广前景，降低吻合口瘘发生率，即使发生，亦不会明显增加患者花费。本组资料表明我们在食管癌术中使用吻合器改良吻合方面取得了一定的疗效，但是由于本组的治疗患者例数仍较少，研究时间亦较短，所以还需进一步优化方案、增加试验病例，以便积累更多经验，为临床的应用推广打下坚实基础。

[1] 邵令方.食管癌外科治疗需要商榷的几个问题 [J].中华胃肠外科杂志，2001，4(3)：143-144.

[2] 郭石平，张弘广，马炎炎，等.消化道吻合器颈部食管胃吻合治疗食管癌 346 例临床报告 [J].中华肿瘤杂志，2007，29(2)：151-153.

[3] 李鹏.食管癌颈部机械吻合与手工吻合疗效对比 [J].河南职工医学院学报，2014，26(2)：156-157.

[4] 黄健文.医用胶联合吻合器共同预防食管贲门癌术后吻合口漏的临床意义[J].吉林医学，2015，36(6)：1166.

[5] 吕俊杰，徐克平，郭伟.食管胃颈部吻合术中吻合器的应用体会 [J].南京医科大学学报(自然科学版)，2009，29(6)：871-872.

赵龙(1976—)，男，江苏泗阳人，副主任医师，本科，主要从事临床胸外科工作。

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10.3969/j.issn.1004-7115.2016.10.035

2016-07-03)