卵巢甲状腺肿误诊1例并文献复习*

李金红 王 侃 牛政权 张 璇 李 瑶

(核工业417医院内一科，陕西 西安 710600)



卵巢甲状腺肿误诊1例并文献复习*

李金红 王 侃 牛政权 张 璇 李 瑶

(核工业417医院内一科，陕西 西安 710600)

目的 探讨卵巢甲状腺肿临床及病理学特征。方法 报道1例2015年收治的卵巢甲状腺肿，综合文献复习。结果 该例发病年龄69岁，右侧卵巢囊壁内可见甲状腺样滤泡结构，被覆单层上皮，其内充胶质；诊断明确为右侧卵巢甲状腺肿。结论 卵巢甲状腺肿是一种发病率低、多呈良性的高度特异的单胚层畸胎瘤，具有临床表现不特异、术前诊断困难等特点，术后病理检查方能诊断。

卵巢肿瘤；卵巢甲状腺；CA125升高；腹水

1 病例资料

患者女性，69岁，因腹胀1个月于2015年11月10日入院。有腹胀，伴活动后气短，无腹痛、恶心、呕吐，食欲差，大小便正常，既往体健，绝经20余年。入院查体：浅表淋巴结未及，心肺未及异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型，未及包块，移动性浊音阳侧。辅助检查：血清CA125:1992 U/ml(正常值<35 U/ml)；腹部B超：右侧附件区实质性病变，病理性质待定，宫腔积液，腹腔大量积液，胆囊壁欠光滑，肝脏、脾脏、左侧附件区图像未见明显异常；胸部CT：两肺小结节影，食管下段管壁增厚、下腔静脉后方及食管右侧类圆形软组织影、边缘清晰，腹水。腹水检查提示：渗出液；腹水中找到可疑腺癌细胞。诊断为卵巢恶性肿瘤。引流腹水约1000 ml后给予顺铂100 mg单药化疗(分两次腹腔灌注)，腹胀好转，建议上级医院手术治疗。2015年12月8日外院行妇科B超提示：子宫前位、大小：6.4 cm×4.2 cm×3.2 cm；宫壁回声均匀，形态规则，轮廓清晰，宫内节育器回声，宫颈前后2.3 cm，左侧卵巢显示不清，右侧附件区见：4.7 cm×4.3 cm×4.8 cm，团状略强回声，不规则无声区，CDFI未见明显血流信号，其周围见前后径6.3 cm液性暗区，血清CA125:557.6 U/mL，人附睾蛋白4(HE4)172.2 pmol/L。于2015年12月10日该院行全子宫双附件切除+盆腔淋巴结活检+大网膜活检术。术后病理提示：大体所见，右侧卵巢体积6 cm×4 cm×3.5 cm。切面暗红色，质嫩，光镜所见右侧卵巢囊壁内甲状腺样滤泡结构，被覆单层上皮，其内充胶质，滤泡排列密集、周围胞膜不明显，左右宫旁、大网膜未查见肿瘤组织，盆腔淋巴结(0/19)未见转移。诊断明确为右侧卵巢甲状腺肿。术后1个月我院复查，血清CA125:14.98 U/ml(下降至正常范围)。人附睾蛋白4(HE4)152.00 pmol/l(接近正常范围)，甲状腺功能正常，胸腹部B超未见明显积液。术后3个月再次复查，血清CA125、人附睾蛋白4(HE4)均在正常范围，B超提示腹腔未见积液。

2 讨 论

2.1 概述 卵巢甲状腺肿是起源于生殖细胞的一种高度特异性单胚层畸胎瘤，由Boettin[1]于1889年首次报道，Pick于1902年首次称该瘤为“卵巢甲状腺肿性畸胎瘤”，Ceist于1942年改称卵巢甲状腺肿，并沿用至今[2]。卵巢甲状腺肿以良性居多，占卵巢畸胎瘤的2%～4.8%[3]，占卵巢实体肿瘤的0.3%～1%[4]；恶性卵巢甲状腺肿发病率更低，占卵巢肿瘤的0.01%。文献报道卵巢甲状腺肿的发病年龄为6～83岁，好发年龄是更年期，发病高峰在50岁左右，这可能与雌激素刺激生殖细胞中的甲状腺组织，导致甲状腺蛋白合成有关。本病多为单侧发病，右侧较左侧多见，有6%的良性卵巢甲状腺肿为双侧性。该病多无明显临床症状，多数患者主要症状为腹胀、腰痛、尿频、月经异常，或以生长缓慢的腹腔或盆腔肿块就诊，约1/3病例可有腹水，腹水量可高达10000 ml以上，多呈漏出液，罕见乳糜状，个别患者可同时出现胸腔积液(假性Meigs综合征)，甚至伴有血清CA125的升高，另有5%～12%的卵巢甲状腺肿为功能性甲状腺组织，患者可表现为甲亢症状[5]。本研究该例患者为绝经后老年妇女，以腹胀就诊，合并腹水(量约1000 ml)、CA125升高(高达1992 U/ml)，包块位于右侧卵巢，以上均符合卵巢甲状腺肿临床特征，但也是诸多卵巢恶性肿瘤的共同临床表现，单从以上疾病特点不能做出诊断。

2.2 辅助检查 卵巢甲状腺肿无特异性超声图像，刘翔宇[3]等总结国内外相关资料，将卵巢甲状腺肿的超声图像图概括为单侧发病大小不等形态呈类圆形或分叶状、边界清晰、内部回声可表现为多房囊性、其内可见实性成分，或以实性为主，内见大小不等的囊腔，以实性为主的卵巢甲状腺肿超声表现与恶性卵巢甲状腺肿极为相识，CDFI是血流信号丰富、并可引出类似恶性肿瘤的高速低阻动脉频谱。本研究该例患者妇科B超提示见右侧附件区团状略强回声，内可见形态不规则无声区，CDFI未见明显血流信号，有畸胎瘤超声特征，合并腹水和血清CA125升高，及腹水中找到可疑腺癌细胞，极易误诊为恶性畸胎瘤。

有关卵巢甲状腺肿的CT表现报道较少，多为个案，通常表现为多房囊性肿瘤，其内有不等量的实性成分，边缘较光滑，单囊型肿块密度均匀，多囊型者各囊内密度差别很大，一般高于膀胱内液体密度，部分可见高密度囊腔(CT值大于80 HU)[6]。卵巢甲状腺肿无特异性的肿瘤标志物，有文献报道 CA125、CA199、IFP、CEA等均正常，部分患者血清、胸腹水CA125升高，或出现甲状腺肿功能异常，合并胸腹水的患者CA125水平升高尤为明显[7]。Buttin等[8]认为CA125的产生部位可能为腹膜、大网膜和肠系膜间皮细胞，而非肿瘤本身，CA125水平升高可能与肿瘤的机械刺激深化因素及大量腹水的刺激有关。人附睾蛋白4(HE4)是一种新的肿瘤标志物。正常情况下，HE4在人体中的表达非常低，但在卵巢癌组织和患者血清中均高度表达，88%的卵巢癌患者都会出现HE4升高的现象。与CA125相比，HE4的敏感度更高、特异性更强，尤其在疾病初期无症状表现的阶段。目前国内报道的卵巢甲状腺肿中无1例人附睾蛋白HE4异常升高者。本例中肿瘤标志物CA125高达1992 U/ml，人附睾蛋白4(HE4)172.2 pmol/L(正常值0～140 pmol/L)轻度升高，结合腹水中找到可疑腺癌细胞，故误诊为卵巢恶性肿瘤。

2.3 诊断 卵巢甲状腺肿发病率低，临床症状不典型，影像学无特异性，超声CT、MRI无法与卵巢癌鉴别，术前诊断困难，往往需术后病理确诊，其病理诊断必须具备以下四点之一[9]：(1)肿瘤完全由甲状腺组织构成，无其他成分，又称单纯性甲状腺肿。(2)肿瘤大部分或50%以上由甲状腺组织构成。(3)肿瘤中甲状腺组织虽未超过1/2，但伴有明显甲亢，且排除了颈部甲状腺肿所致者。(4)成熟畸胎瘤中有肉眼可识别的甲状腺组织。病理组织学上卵巢甲状腺肿需与恶性卵巢甲状腺肿、卵巢甲状腺类癌鉴别。恶性卵巢甲状腺肿的诊断采用甲状腺癌的诊断标准[10]，镜像表现为细胞不典型增生，细胞核异型性和分裂象增加，血管浸润，恶性甲状腺肿最主要的病理类型为甲状腺乳头状癌和滤泡状癌。卵巢甲状腺类癌为卵巢类癌的一种，属于神经内分泌肿瘤，卵巢肿瘤组织中由甲状腺肿及类癌成分，免疫组化检测常表达嗜铬蛋白A(Chromogranin A, CgA)和突触素(Syna ptophysin，Syn)，而不表达TG和甲状腺转录因子1(thyroid transcription factor-1,TTF-1)[11]。本研究该例患者术前腹水中找到可疑腺癌细胞，误诊为卵巢恶性肿瘤，但术中冰冻病理回报右侧卵巢良性肿瘤，术后病理回报为右侧卵巢查见甲状腺样滤泡结构，内充角质。依据术后组织病理学特征确诊为卵巢甲状腺肿。因此认为脱落细胞病理学不能100%作为卵巢良恶性肿瘤诊断依据。卵巢甲状腺肿需依据术后组织病理学确诊。

2.4 治疗及预后 卵巢甲状腺肿的治疗首选手术切除，其手术范围应依据有无生育要求，及肿瘤有无复发倾向或恶性变。年轻患者瘤体完整光滑，无恶变成分，一般采取单纯患侧附加切除或肿瘤剔除术，王永学[11]等报道的64例良性卵巢甲状腺肿患者中行肿瘤剔除术25例，单侧附件切除术15例，随诊中均无复发，行子宫全切除加双侧附件切除24例患者，术后也无复发，因此认为对于良性卵巢甲状腺肿可以缩小手术范围，考虑行卵巢剔除或单侧附件性切除术，术前合并甲亢，CA125升高及胸腹水等术后均能自然消失，预后良好，有报道良性卵巢甲状腺肿术后发生恶性甲状腺肿转移，因此，对良性术后应仔细探查、长期密切随访。对于良性甲状腺肿或恶性甲状腺肿患者若有生育要求，可行保育功能分期手术，即考虑先行单侧附件切除术完成生育后再行彻底切除手术。对于无生育要求及广泛转移的患者，倾向于行肿瘤细胞减灭术，包括子宫全切除+双侧附件切除+转移瘤切除术，是否同卵巢上皮性癌一样切除大网膜、阑尾、盆腹腔淋巴结，目前还无相关研究报道，多数作者认为恶性卵巢甲状腺肿与甲状腺癌存在许多相同之处，对放射性131I治疗极为敏感，可采用根治性手术，包括甲状腺切除和131I放疗，术后常规定期复查血TG和全身诊断性放射性碘扫描随访。

总结本例患者术前疾病特点，一度误诊为卵巢恶性肿瘤，虽术中冰冻病理提示为卵巢良性肿瘤，但结合患者为绝经后老年女性，无生育要求，参考家属意见本例治疗行全子宫双附件切除+盆腔淋巴结活检+大网膜活检术。术后患者腹水消失，肿瘤标志物CA125、人附睾蛋白4(HE4)均恢复正常。目前该患者仍在随访期。究其误诊原因，虽有该病发病率低、极少部分合并胸腹水、CA125异常升高等特点干扰诊断，但最终原因是我们对该病认识不足，缺乏深入的研究造成的，我们将在以后的工作中引为训，减少误诊。

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李金红(1983—)，女，本科学历，住院医师，主要从事肿瘤内科工作。

R739.9

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1004-7115(2016)10-1179-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.10.041

2016-07-16)