多种微创技术联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石的临床疗效观察

崔小红，政峰，肖长春，岳增辉

(上海电力医院普外科，上海　200050)



多种微创技术联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石的临床疗效观察

崔小红，政峰，肖长春，岳增辉

(上海电力医院普外科，上海200050)

目的：评估多种微创技术联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石的临床效果。方法：回顾性分析2012年1月至2015年10月在我院行腹腔镜下肝部分切除、胆道镜取石和钬激光碎石联合治疗的肝内胆管结石患者78例的临床资料，包括患者的手术时间，术中出血量、术中输血量、住院时间、结石清除率和并发症的情况。术后6个月和12个月对患者进行随访，了解患者的恢复情况，有无并发症和复发。结果：患者的手术时间、术中出血量、术中输血量和住院时间分别为(181.6±56.6)min、(137.6±82.2)mL、(151.3±66.6)mL和(16.6±3.1)d，所有患者术中，术后均未出现严重并发症，术后均未发现结石残留。术后随访显示，仅3例(3.8%)患者术后12个月出现肝内胆管结石复发，其他患者恢复良好。结论：多种微创技术联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石安全，有效，具有取石率高，恢复快，并发症少，复发率低等优点，值得临床上进一步推广应用。

微创技术；肝部分切除；胆道镜；钬激光；肝内胆管结石

近年来，钬激光碎石技术为肝内胆管结石的治疗提供了新方法[1]。胆道镜钬激光碎石治疗肝内胆管结石时，激光经纤维胆道镜可在直视下进行碎石，将大的或嵌顿的结石碎裂变小，然后，在胆道镜直视下可将碎石取出。这种治疗方法对胆道损伤较小、取石率高，而且安全，并发症少。既往研究显示[2]，钬激光碎石术在手术时间、术后恢复、术后切口感染、住院时间等方面均明显优于胆总管切开取石术。黄志强院士指出肝内胆管结石的治疗原则是早期取净结石，去除病灶，矫正胆道狭窄，解除胆汁游积，回复胆道正常生理功能，治愈疾病[3]。随着内镜技术和微创技术的发展和在临床上的应用，多种技术的联合应用为治愈肝内胆管结石带来了新的曙光。我院对2012年1月至2015年10月收治的78例肝内胆管结石的患者实施腹腔镜下肝部分切除，胆道镜取石和钬激光碎石的联合治疗方法，并取得了很好的临床疗效，为指导肝内胆管结石的临床治疗提供了理论基础。

1　资料与方法

1.1入组标准和排除标准

入组标准：根据患者的临床表现，而且经腹部彩超、CT 及MRCP确诊为肝内胆管结石；结石位于多个肝段或肝叶内；部分含有结石的肝内胆管明显狭窄；肝功能Child分级为A级或B级；有手术适应征。排除标准：肝功能Child分级为C级；合并有严重心、肺、肝和肾疾病患者；合并其他严重疾病患者；有精神疾病、认知功能障碍的患者；其他手术禁忌征。

1.2一般资料

本研究共纳入2012 年1月至2015年10月期间肝内胆管结石患者78例，其中男41例，女37例，平均年龄(45.9±6.1)岁。所有患者均有不同程度的上腹部疼痛，病程6个月～5年。肝功能Child A级47例，Child B级31例。既往因肝内胆管结石行胆总管切开取石手术史者19例，既往有胆囊切除史者12例。手术前均行常规彩超、CT、MRCP或ERCP检查明确结石的分布、直径、类型和胆管狭窄情况。胆管结石分布情况：左肝内胆管结石50例，右肝前叶胆管12例，右肝后叶胆管16例；II级胆管结石21例，III级胆管结石15例，IV级胆管结石12例，II、III级胆管均有结石为30例；61例合并有肝外胆管结石。结石直径：3.5～15.5 mm。结石类型：游离型26例、嵌顿型31例、铸状结石21例。狭窄分布情况：部分肝内胆管存在不同程度的狭窄。本研究方案经本院伦理委员会同意，所有患者受试前均签署知情同意书。

1.3方法

对于营养不良和肝功能受损患者，术前积极给予营养支持治疗和护肝保肝治疗。等到患者全身营养状况改善，肝功能恢复正常或接近正常时方可手术。所有患者在全麻下进行手术，除既往有胆囊切除史者，所有患者均先于腹腔镜下切除胆囊，再在胆总管前壁作长度1.5 cm 左右的切口，用取石钳取出结石后，置入纤维胆道镜(Olympus CHF-T20，日本)逐级探查肝内胆管，以明确肝内胆管结石部位、大小、数量或肝内胆管解剖变异(分支走向异常、开口狭窄等)情况。较易取出的结石取石钳和(或)取石网篮取石，取出肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石，术中冲洗。当肝内Ⅱ、Ⅲ级胆管结石较大、较长、填满胆管或结石紧密嵌顿时，采用钬激光碎石。在胆道镜下定位结石后，经胆道镜置入钬激光光导纤维(直径200 μm)粉碎结石。钬激光治疗机(DHL-1-30，无锡大华公司)的输出功率10 W，脉冲率10 P/s，脉冲能量1.5 J/P。术中采用高压泵冲洗系统将粉碎结石冲出胆总管，放入收集袋。碎石过程要不断冲洗，以保证视野清晰。待结石取净后，充分冲洗肝内外胆管。对存在明显肝内胆管狭窄的肝叶(段)行切除术。最后，放置 T 管和腹腔引流管后关闭腹腔。

术后常规行抗感染治疗，常规B超复查及经T管胆道造影检查，并密切观察患者的生命体征和病情变化，及时对症处理。

1.4观察指标

记录患者的手术方式、手术时间、术中出血量和住院时间；术后通过腹部B超和经T管胆道造影确定结石残留率；记患者术后并发症发生率，包括出血、胆道感染、胆漏、肝功能异常并发症的发生情况。

1.5随访

术后6个月和12个月门诊随访，记录患者的恢复情况，复查B超了解患者有无结石残余，结石复发，以及并发症的发生情况。

2　结果

2.1患者的手术情况

本组患者中，行左肝外叶切除39例，左半肝切除11例，右肝前叶切除12例，右肝后叶切除16例。钬激光碎石时间3～6 min，碎石次数2～6次，碎石总数226枚。术中无胆管损伤、肝内胆管出血。

2.2患者的手术时间、术中出血量、输血量及住院时间

患者的平均手术时间为(181.6±56.6)min，术中平均出血量为(137.6±82.2)mL，术中平均输血量为(151.3±66.6)mL，平均住院时间为(16.6±3.1)d。

2.3术后的结石残留率

术后和术后2个月拔T管前行行常规B超检查和经T管胆道造影，均未发现残余结石。

2.4术后并发症的发生率

本组患者术后均无胆漏、胆道出血、胆道感染发生。6例患者术后第1天出现发热，体温38.0～38.6 ℃，对症处理后均降至正常。1例患者出现肝功能异常，对症治疗后好转。

2.5随访

术后6个月随访率100%，所有患者恢复良好，右上腹疼痛消失，复查B超均未发现结石残余，肝功能均正常，未出现胆管炎和结石复发的情况。

术后12个月随访率96.1%，5例(6.4%)患者出现胆管炎，均为偶尔发作，利胆药物或抗炎治疗后均好转。3例(3.8%)患者出现肝内胆管结石复发，经排石治疗后好转。其余患者均恢复良好，无复发，胆管炎等情况发生，肝功能正常。

3　讨论

肝内胆管结石的病情复杂，病程长。手术方法繁多。传统手术的治愈率低，术后复发率高，据统计约50% 的肝内胆管结石患者术后出现复发，需再次手术治疗[4]。肝切除术是目前公认的治疗肝内胆管结石有效方法，但因为大部分(42%～96 %)肝内胆管结石患者合并有肝内胆管狭窄[5]。术后肝内胆管狭窄再发是手术效果不佳的主要影响因素。因此，术前和术中除了对结石进行精准定位，还应对明确肝内胆管狭窄的范围，以完整切除狭窄的胆管及其引流区域。虽然纤维胆道镜探查取石在一定程度上解决了该问题，但部分位于肝内胆管的结石较大，发生嵌顿时难以取出，需要碎石治疗。目前，针对肝内胆管结石的碎石方法很多，包括超声碎石、液电碎石和离子碎石等，但其碎石效率低、时间长、并发症多[6-7]。钬激光是一种新型激光，碎石效果显著，已广泛应用于泌尿系结石、胆道结石的碎石治疗中。

既往研究显示手术时间是影响术后并发症发生的独立危险因素[8]，本组研究中，我们对患者采用腹腔镜下手术，缩短了手术时间，减少了手术对机体的损伤，而且术中通过纤维胆道镜对结石的大小、数量、部位以及肝内胆管狭窄的范围进行了准确定位。对于小的，易于取出的结石采用取石钳或取石网取出，对于大的，嵌顿的，难以取出的结石经钬激光碎石后再冲出。这样可以尽可能将肝内胆管结石清除干净。本研究结果显示术后行常规B超检查和经T管胆道造影，均未发现残余结石。说明所有患者均获得一次性胆道结石清除。钬激光碎石用于肝内胆管结石的治疗具有以下优点[9-11]：(1)钬激光穿透性强、穿透深度浅，对周围组织损伤小，安全性高；(2)钬激光碎石可在胆道镜下直视操作，碎石效果好，取净率高，可避免再次手术；(3)钬激光具有止血效果，在取石过程中如发生出血，可及时止血。在钬激光和胆道镜联合应用取石过程中，术后应当充分评估结石的硬度和性状，调整好钬激光的能量、脉冲率等参数，以提高碎石效果。钬激光碎石时，应对准结石中心，避免碎石过程中损伤胆道镜。

如狭窄的胆管局限于一个肝段或肝叶内，为了减少术后结石的复发，可行肝部分切除术。对于单纯左肝内胆管结石的患者，可通过左肝外叶、左半肝切除彻底清除结石、切除狭窄胆管，可以从本质上消除了复发和残留，达到良好的治疗效果[12]。但如结石局限于右肝前、后叶(段)，应根据结石部位采取相应的切除手术。本研究中，对伴有肝内胆管明显狭窄的患者，采取肝叶(段)切除术，其中，行左肝外叶切除39例，左半肝切除11例，右肝前叶切除12例，右肝后叶切除16例。术后6个月和12个月的随访结果显示，仅3例患者术后12个月出现肝内胆管结石复发，复发率为3.8%。另外，本研究中的所有患者术中和术后均未出现严重的不良反应和并发症。本研究结果说明腹腔镜下根据结石和狭窄胆管的分布范围和分布特点采取合适的手术方式，既可有效去除结石，又能避免切除过多肝脏而增加发生不良反应和并发症的风险，提高临床疗效。

目前，进一步减少肝内胆管结石的残留率和术后复发率是治疗肝内胆管结石的重点。随着肝脏外科手术水平的提高，以及手术器械和设备的不断改进，结合各种先进的诊断技术，可以使局限的肝内胆管结石得到根治性治疗。本研究结果充分说明提高术中结石清除率和切除狭窄病变的肝内胆管是提高肝内胆管结石治疗效果，减少复发的关键。由于本研究的病例数有限，随访时间短，因此本研究中的治疗效果，结石残留率和复发率并不能完全反应这种多路微创技术和碎石技术的联合手术方法在其他更复杂的肝内胆管结石患者中的应用效果。今后研究中，我们将进一步扩大研究范围，以明确腹腔镜下肝部分切除，胆道镜取石和钬激光碎石的联合治疗方法的适应征范围。

综上所述，腹腔镜下肝部分切除，胆道镜取石和钬激光碎石的联合治疗肝内胆管结石有效，安全，取石率高，手术创伤小，术后恢复快，并发症少。不仅可以提高肝内胆管结石患者的结石清除率，还可以有效降低其复发率，其临床治疗效果明显优于以往单一的治疗方法，值得在临床上进一步推广应用。

[1]邢培武,郭凤生,郭小刚,等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石 54 例[J].中国现代普通外科进展,2013,16(5):384-385, 396.

[2]吴志明,储修峰,娄建平,等.腹腔镜下钬激光碎石术治疗难取性肝胆管结石[J].中华普外科手术学杂志,2009,3(3):640-642.

[3]黄志强.新世纪的胆道外科[J].临床外科杂志,2004,12(1):12-14.

[4]吴成军,张扬,叶冠雄.术中胆道镜钬激光碎石治疗难取性肝内胆管结石[J].中国微创外科杂志,2006,6(4):290-291.

[5]梁力建,李绍强,彭宝刚,等.肝切除术治疗肝内胆管结石[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(12):796-800.

[6]王建,白明东,赵振春,等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管难取性结石[J].江苏医药,2012,38(24):3010-3011.

[7]赵守和,常永春,阎玉矿,等.腹腔镜与胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管结石[J].中国微创外科杂志,2013,13(12):1128-1130.

[8]麦观保,黄俊晓,林健,等.肝部分切除术联合胆道镜治疗肝内胆管结石临床研究[J].临床和实验医学杂志,2014,13(24):2044-2046.

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(学术编辑：李敬东)

Clinical efficacy of multiple mini-invasive techniques combined with holmium laser in patients with hepatolithiasis

CUI Xiao-hong,ZHENG Feng,XIAO Chang-chun,YUE Zeng-hui

(DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiElectricPowerHospital,Shanghai200050，China)

Objective：To evaluate the clinical efficacy of multiple mini-invasive techniques combined with holmium laser in patients with hepatolithiasis.Methods：Clinical data of 78 patients with hepatolithiasis who underwent surgery of partial hepatectomy combined with choledochoscopic stone removal and holmium laser lithotripsy from January 2012 to October 2015 in our hospital were analyzed retrospectively,including operation duration,volume of bleeding,volume of blood infusion,hospitalization duration,calculi residual rate and incidence of complications were investigated.Follow-ups were conducted on 6 months and 12 months post-operation to record the recovery condition,complication and recurrence.Results：Operation duration,volume of bleeding,volume of blood infusion and hospitalization duration were (181.6±56.6)min,(137.6±82.2)mL,(151.3±66.6)mL and (16.6±3.1)d,No severe complications were observed during and after the operation in all patients,and the calculi residual rate in all patients was as low as 0.Follow-ups showed that all patients recovered well except 3 patients (3.8%) with recurrence of hepatolithiasis 12 months post-operation.Conclusion：Multiple mini-invasive techniques combined with choledochoscope and holmium laser is safe and effective in the treatment of patients with hepatolithiasis with improved stone removal,reduced incidence of complication and recurrence.

Mini-invasive technique;Partial hepatectomy;Choledochoscope;Holmium laser;Hepatolithiasis

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.033

2016-01-05

崔小红(1981-)，男，主治医生。E-mail: 13482000660@163.com

时间：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.066.html

1005-3697(2016)03-0403-04

R657.4

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