老年髋部骨折术后早期并发症的原因分析及防治措施

肖青山　刘华龙　刘志斌　毛明磊　俞宽国　王福府

作者单位：　江西省广丰县人民医院　骨科　334600



※为通讯作者

老年髋部骨折术后早期并发症的原因分析及防治措施

肖青山※刘华龙刘志斌毛明磊俞宽国王福府

作者单位：江西省广丰县人民医院骨科334600

【摘要】目的探讨老年髋部骨折患者术后各种早期并发症的发生原因和防治措施。方法回顾性分析2009年1月~2014年6月我院收治的62例老年髋部骨折患者资料，对术后出现早期并发症的患者进行分析，探讨其发生并发症的原因及并发症的防治措施。结果62例患者均手术成功，术后早期并发症有肺部感染11例、泌尿系感染7例、褥疮5例、切口感染2例、应激性溃疡2例、术后谵妄3例和下肢深静脉血栓3例，发生率分别为18%，11%，8%，3%，3%，5%和5%，所有患者经对症处理和治疗后均顺利出院。结论老年髋部骨折患者术后早期并发症的发生率高，分析其并发症原因，给予对症处理和积极防治措施有助于患者康复。

【关键词】老年人髋骨折术后并发症

随着当今社会人口老龄化进程的不断加快，老年人髋部骨折的发生率日益增高。老年髋部骨折是指发生于60岁以上人群的股骨颈或股骨转子间骨折，是老年人的常见创伤之一[1]。该疾病具有极高的致残率及病死率，且老年人基础疾病多，术后并发症较往往较多，这些严重影响着老年患者的身心健康及生活质量，也给日趋严重的老龄化社会带来了沉重负担。因此，本研究通过对2009年1月~2014年6月于本院住院治疗的62例老年髋部骨折患者进行回顾性分析，探讨术后早期并发症的发生率及防治措施，为临床上老年髋部骨折患者的治疗提供参考。

1.材料与方法

1.1材料本组共62例，男性35例，女性27例；年龄60~92岁，平均年龄76.5岁。①骨折类型：股骨颈骨折27例，按Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例；股骨粗隆间骨折35例，按改良Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。②受伤原因：摔伤42例，车祸20例。③术前并存症：43例手术以前合并有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎、心律失常等内科疾病，以糖尿病、高血压最多。④受伤至手术时间平均为4.5天(3~7天)。

1.2手术方法共62例患者行手术治疗。股骨颈骨折27例中，采用人工股骨头置换3例，人工全髋关节置换14例，空心钉内固定10例。股骨粗隆间骨折35例中，采用动力髋螺钉(DHS)内固定8例，股骨近端锁定加压钢板(PFLCP)17例，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定7例，人工全髋关节置换3例。

1.3围手术期处理所有患者入院后即行常规皮肤牵引，术前完善各项检查，评估手术风险。对合并有心、肺、肝及肾等疾病进行积极治疗，特别要注意防治常见的术前合并症，如糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎、心律失常等内科疾病，发现后请相关科室会诊，一般血糖控制在9mmol/L以下，血压控制在收缩压145mmHg，舒张压控制在95mmHg以下较好。手术前后常规给予低分子肝素钙预防下肢静脉血栓，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，必要时给予雾化吸痰。密切注意血压、脉搏、呼吸和血氧饱合度的变化，大多数病例术后行心电监护，待生命体征平稳后停止，一般为24~48小时。鼓励患者术后早期床上行患肢无负重功能锻炼，预防下肢静脉血栓形成。

1.4病例资料收集及统计学方法记录患者基本信息，包括年龄、性别、伤前合并症、 骨折类型、手术方式、麻醉方式、术后早期并发症。所有患者术后早期并发症均在住院期间观察并详细记录，数据比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

62例均手术成功，住院时间7~20天，平均13.5天。所有患者经对症处理和治疗后均顺利出院。术后早期并发症有肺部感染11例、泌尿系感染7例、褥疮5例、切口感染2例、应激性溃疡2例、术后谵妄3例和下肢深静脉血栓3例，发生率分别为18%，11%，8%，3%，3%，5%和5%。所有患者经对症处理和治疗后均顺利出院。见表1。

表1　术后早期并发症

3.讨论

我国正在进入老龄化社会，据推测1980~2020年期间老年人口将成倍增长，相应的老年人骨折率每10年增加30%，同样髋部骨折人数也呈4倍上升，医疗费随之剧增。这就意味着，到2020年用于髋部骨折的医疗费用将达600亿美元，到2040年约需2400亿美元。老年人髋部骨折若处置不当，只有30%患者能恢复到伤前生活状态，给患者家庭和社会往往造成沉重的经济负担[2]。目前治疗上为使患者早期活动，减少各种术后并发症，首选手术治疗[3，4]。

老年髋部骨折患者术后并发症较多。卫小春等[5]通过临床研究发现髋部骨折是老年人很普遍的严重损伤，骨折前并发症及围术期并发症多，容易合并发生坠积性肺炎、褥疮、深静脉炎及肺栓塞、泌尿系统感染等严重并发症乃至死亡，是此类患者健康状况恶化的一个转折点。Lawrence等[6]对60岁以上髋部骨折患者术后并发症进行研究发现，总发生率为19%，其中心血管系统并发症居首位，占8%；呼吸系统并发症居第2位，占4%。本组老年髋部骨折术后早期并发症有：肺部感染11例、泌尿系感染7例、褥疮5例、切口感染2例、应激性溃疡2例、术后谵妄3例和下肢深静脉血栓3例，发生率分别为18%，11%，8%，3%，3%，5%和5%。

老年髋部骨折术后肺部感染以革兰阴性菌感染为主，占73.3%，主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及大肠埃希氏菌[7]。肺部感染的主要原因有：①本身已并存有慢性支气管炎，肺气肿或肺心病等慢性呼吸道疾病；②长期卧床或活动减少不利于呼吸道分泌物的排出或咳出；③老年人脑细胞功能障碍，对缺氧或高碳酸血症的敏感性减弱，自体调控能力下降，极易导致呼吸衰竭。防治措施：围手术期使用抗感染及化痰药物，术后早期半坐卧位，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，协助叩背排痰，必要时给予超声雾化吸入可有效预防肺部感染。

本组患者研究发现泌尿系感染发生率为11%，为仅次于肺部感染较高的术后早期并发症。泌尿系感染的主要原因有：①老年人机体功能退化，体内激素分泌下降，泌尿系防御功能下降；②老年人尿路黏膜发生萎缩，变薄等的退行性变，局部产生的抗菌活性物质(分泌性免疫球蛋白)减少，使局部黏膜的防御能力减弱，老年男性前列腺增生，萎缩性尿道炎，这些都可使泌尿系局部的抗菌能力减退，从而增加发生感染的可能；③术后长期卧床，留置导尿管。防治措施：老年人泌尿系感染原因复杂，应积极控制原发病，去除诱因，术后避免长期留置导尿管，采用套尿管代替留置导尿，注意局部清洁，经常更换导尿管、床垫等。发生尿路感染后，应尽量使用对肾脏毒性小的抗生素，因为老年人多有不同程度的肾脏功能减退。

褥疮，又称压疮，是由于局部组织长期受压使血液循环受阻，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。主要和老年人长期卧床、体质衰弱、翻身不便及肢体感觉迟钝有关。防治措施：术后经常给患者翻身，变换体位，避免局部长期受压，可以使用医用电动防褥疮气垫床预防。

切口感染是外科手术治疗过程中常见并发症之一，其发病率为9.65%～17.65%，本组研究切口发生率较低，仅为3%。切口感染的原因有：手术消毒不完全，冲洗术野不彻底，手术操作及术后换药未严格遵循无菌原则。防治措施：术中无菌微创操作、彻底止血、冲洗是预防切口感染的基础，预防性使用抗生素。术后定期复查血常规、红细胞沉降率与C-反应蛋白等反映术后感染的早期指标，观察其动态变化，作为判断有无感染发生的依据。

消化道应激性溃疡的主要原因有：①80岁以上患者其胃黏膜屏障较脆弱，创伤手术后胃液分泌增加或饮食失调所引起的胃酸、胃蛋白酶增加极易诱发消化道应急性溃疡；②该人群胃底、胃壁的血管硬化、弹性差，消化道应急性溃疡一旦发生很难控制；③若并存有高血压或糖尿病，可因血压高或蛋白代谢异常给治疗带来更大困难。防治措施：术后常规使用奥美拉唑、泮托拉唑等抑酸药物预防应激性溃疡。

谵妄是以意识紊乱、注意力难以集中为主要症状，同时又有认知和感觉功能的改变，是老年髋部骨折患者围手术期较常见的并发症[8]。术后谵妄的主要原因是疼痛、睡眠障碍、炎症和致谵妄药物等因素引起。防治措施：术后加强监护，积极有效地止痛，保证患者睡眠充足，积极治疗各种并发症和减少各种危险因素，使用活血药物改善脑血液循环，适当应用镇静药物，均会对谵妄的预防起积极作用。

下肢深静脉血栓(DVT)是术后较常见的并发症。安志军等[9]通过2812例骨折术后血栓研究发现：①大于60岁老年髋部骨折术后DVT的发生率为8.9%，占同期骨科手术发生深静脉血栓病例的46.3%；②老年髋部骨折手术DVT发生率在高危和极高危之中；③DVT是肺栓塞发生并导致死亡的最重要危险因素。下肢深静脉血栓形成的主要原因有：①创伤及手术激发凝血因子释放，术中、术后失血、失液，心输出量减少及软组织渗出增加造成血液黏稠度增加；②长期卧床、减少活动导致下肢血液流动缓慢，同时深静脉失去肌肉收缩时的按摩作用；③术前及术中的过度骨牵引复位时可使下肢血管腔变小、变扁，甚至血管内膜受损；④手术可能对附近血管造成损伤。防治措施：常规术前检验D-二聚体指标，对于D-二聚体化验较高且怀疑有下肢静脉血栓的患者行双下肢静脉彩超检查；围手术期无抗凝禁忌症者常规给予低分子肝素钙抗凝预防性治疗，嘱患者术后早期在床上行股四头肌无负重功能锻炼，必要时加用CPM机(下肢功能康复器)辅助患者早期功能锻炼，以减少下肢静脉血栓发生。

老年髋部骨折患者术后早期并发症的发生率高，应引起骨科医师足够的重视，分析其并发症原因，给予对症处理和防治措施有助于患者康复。另外，手术方式也是影响术后疗效的一个重要因素，应根据病情选择恰当的术式。由于本组的病例数有限，有些较少见的并发症和危险因素未包括在内，还有待于临床上进一步的研究和探讨。

参考文献

1黄晓，莫冰峰，尹东，等. 老年髋部骨折后死亡的相关影响因素分析[J]. 中国矫形外科杂志，2013,21(8)：757.

2孙家元，张英泽.老年髋部骨折围手术期处理[J].国际骨科学杂志，2013,34(1)：11.

3刘勃，陈伟，张英泽，等. 河北医科大学第三医院2008—2012年成人髋部骨折合并骨折患者临床特征[J].中华外科杂志, 2015,53(02): 126-129.

4杨立辉，安立琨，王瑞，等. 老年髋部骨折患者围术期特点及手术疗效的危险因素分析[J]. 中华老年医学杂志，2014,33(5)：507.

5卫小春 . 髋关节置换一老年股骨颈骨折的有效治疗方法[J]. 中华医学杂志，2005,85：3243-3244.

6Lawrence VA，Hilsenbeck SG，Noveck H，et a1. Medical complications and outcomes after hip fracture repair[J]. Arch Intern Med，2002,162：2053-2057.

7杨燕，宋倩，齐宝庆. 老年髋部骨折后医院获得性肺炎痰培养与药敏试验分析[J]. 中华老年医学杂志，2013,32(2)：197.

8臧砚超，潘进社. 高龄髋部骨折围手术期合并谵妄研究进展[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2013,28(4)：398.

9安志军，丁同生，史立强，等. 老年髋部骨折术后深静脉血栓的防治[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2007,22(4)：343.

An analysis of early postoperative complications of hip fracture in elderly patients

(XIAOQingshan,LIUZhibin,LIUHualong,etal.DepartmentofOrthopaedics,Guangfengpeople’sHospital,Guangfeng334600,China.)

【Abstract】ObjectivesTo discuss the causes and prevention of early postoperative complications of hip fracture in elderly patients.Methods62 patients with hip fracture were admitted from Jan 2009 to Jun 2014 in the department. The early postoperative complications were analyzed to find the causes and prevention methods. Results62 patients were all operated successfully. The incidence of postoperative complications including infection of pulmonary in 11 cases and urinary in 7 cases, bedsore in 5 cases, incision infection in 2 cases, irritable allergic ulcer in 2 cases, postoperative delirium in 3 cases and lower extremity deep venous thrombosis in 3 cases. The rate were 18%、11%、8%、3%、3%、5% and 5% respectively. ConclusionsThe risk of postoperative complications of hip fracture in elderly patients was high. It was helpful to analyze the causes and prevention.

【Key words】The elderly, hip fracture, postoperative complications

收稿日期：2015-12-14

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.011

作者简介：肖青山，本科,主治医师。