应用品管圈提高老年患者医疗步行依从性的效果观察

何炼英　叶　青　徐亚琴

作者单位：　浙江省人民医院　310024



应用品管圈提高老年患者医疗步行依从性的效果观察

何炼英叶青徐亚琴

作者单位：浙江省人民医院310024

【摘要】目的探讨品管圈质量改进方法在提高老年患者医疗步行的依从性中的效果。方法2015年3月至8月，我科以“提高老年患者医疗步行的依从性”为主题，开展为期6个月的品管圈活动，探讨提高老年患者医疗步行的依从性的管理方法。结果①有形成果：我科老年住院患者医疗步行的依从性由实施品管圈方案前的60.4%升高至改善中的82.7%，改善后的90.2%。进行统计学分析：改善中与改善前相比，χ2=23.35，P<0.01；改善后与改善中相比，χ2=3.92，P<0.05，差异具有统计学意义；②无形成果：通过本次品管圈活动，全体圈员团队凝聚力、合作精神、责任感有了明显的提升，荣誉感、快乐、积极性也有了一定程度的提高。结论开展品管圈活动，能够提升老年患者医疗步行的依从性，营造员工团队合作及学习的环境，提高本科医护人员参与质量管理及分析、解决问题的能力。

【关键词】品管圈依从性老年患者医疗步行

品管圈(Quality Control Circle，QCC)是指同一单位或工作性质相关联的人员，自动、自发组织起来，科学运用品管工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等活动的小组[1]。品管圈作为全面品质管理(Total Quality Manage，TQM)的一环，是在自我启发、相互启发下，活用各种质量控制(Quality Control，QC)手法，全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动[2]。我科在2015年3月~8月将品管圈质量改进工具应用于提高老年患者医疗步行依从性的实践中，取得了良好效果，现将方法介绍如下。

1.研究对象

根据自愿原则，选择2015 年3~8月于我院老干部科住院治疗并符合纳入标准的老年患者43例作为研究对象，平均年龄为75.1±6.3岁， 病程1.5～20年， 平均10.3±5.7年。纳入标准：①年龄≥ 65 岁；② 通过Lawton工具性日常生活活动量表(Lawton IADL)[3]评定入选患者具有功能性日常生活能力；(意识清楚，能进行语言沟通，无认知和行为障碍。排除标准：存在认知功能障碍(MMSE评定)、交流障碍、严重精神障碍及病情较重不能完成研究者。

2.方法

2.1成立品管圈小组品管圈由4名护士、3名医生组成，其中科主任担任辅导员，1名医生担任圈长，其余5 名为圈员。辅导员负责对整个质量控制活动进行指导和监督；圈长负责对活动进度进行统一管理和统筹安排；圈员则参与每个步骤的实施以及轮流负责某一步骤的计划安排。

2.2选定主题小组成员采用头脑风暴法，从科室现况中寻找问题，并冠以“动词+名词+衡量指标”的提案形式，提出4个有待改进的主题，通过上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个维度进行主题评价，最终选定“提高老年患者医疗步行依从性”作为活动主题。依从性衡量指标=按医嘱执行医疗步行的患者/有医疗步行医嘱的患者×100%。

2.3拟定活动计划品管圈活动时间共26周。第1周：主题选定；第2～3周拟定活动计划；第4～7周：现况把握；第8周设定目标；第9～12周：原因分析与制定对策；第13～17周：实施对策；第18～20周：确认效果；第21～22周：标准化；第23～24周：检讨与改进；第25～26周整理资料并将成果推广，并把活动计划绘制成甘特图。

2.4现况把握制作医疗步行的流程图，从流程图上找出容易导致医疗步行依从性差的重要环节。查检角度：从医疗步行依从性差所带来的影响来进行数据查检。查检内容有：按医嘱执行人次、6分钟医疗步行试验(包括步行距离、血压波动率、运动后心率恢复时间)，甘油三酯水平、焦虑、抑郁量表。其中6分钟步行实验阳性的自定义为：①步行距离：步行距离下降为阳性；②血压：血压波动率增大为阳性；③血脂：在饮食、药物治疗不变的前提下，甘油三酯水平较前增高为阳性；④心理状态：焦虑自评表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分值较前增高为阳性；⑤运动后心率恢复时间：心电监护显示心率恢复至运动前心率所需的时间延长为阳性。查检对象是本科室住院患者中有医疗步行医嘱的患者43例。查检时间：2015年3月23日~4月26日期间每5天查检1次，共查检7次，计301人次；结果：按医嘱执行医疗步行的有182人次，得出依从性为60.4%，同时查检得到患者医疗步行依从性差对患者步行距离、血压波动率的影响最大，影响度分别为47.3%和37.1%，累计达84.4%。绘制出改善前的柏拉图(图1)。

图1　改善前医疗步行影响度柏拉图

2.5目标设定经过QCC小组讨论，根据现况值、改善重点、圈能力，将目标设定为在2015年8月31日前我科住院患者医疗步行依从性由60.4%提高至88.5%。

2.6原因解析根据现况把握，确定影响度最大的两项：步行距离、血压波动率这两项问题进行解析，以获得影响问题点发生的主要原因，以系统图进行陈述，如下所示：

共33项原因中，对每一个原因进行打分，重要为3分，一般为2分，不重要为1分，7名圈员参与打分，每一个评价项目分值范围为7～21分，根据80/20原则，总分在16分以上的选为要因。再根据二八理论选出得分最高的6项，分别为：①医疗步行组织方式欠佳，②患者心功能不全限制，③医疗步行的宣教形式单一，④医疗步行缺乏监督及疗效评价，⑤医师开具运动处方欠合理，⑥医护人员对医疗步行的医嘱解释不到位。(因医疗步行影响度周期相对较长，故未行真因验证)。

2.7 对策拟定 品管圈小组成员针对要因，再次通过头脑风暴法找出解决问题的对策，7名圈员就每一评价项目依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优为5分，尚可为3分，差为1分，每项分值范围为7～35分，即每个对策总分范围为21～105分，根据80/20原则，每个对策总分84分以上为可施行对策共16项，再根据“八二定律”在16项对策方案中选取3项实行对策，由于本圈希望提高达标率，圈员全体决定90分以上实行对策，共4个对策：①固定步行场所、距离标识，设立领队；根据患者心功能对医疗步行患者进行分组，选定一位患者担任小组领队；固定医疗步行的场所：晴天在院区室外步行道，雨天在病区走廊，并标识好步行的距离。②加强宣教：在患者活动室、电梯门口、走道两端、院区步行道设置关于运动疗法(医疗步行)的宣教材料如易拉宝、书刊、杂志等；定期开展健康讲座，做到持续性、规范化；对宣传栏及健康讲座进行跟踪反馈，定期进行满意度及重要性的评估调查。③运动处方一式两份：医护人员加强医疗步行相关知识的学习，加强重要性的认识；医护人员明确患者入院后医疗步行医嘱解释流程；制定患者版医疗步行处方，对每一位患者做好指导说明。④明确记录人员及内容，每周评定后调整：由小组领队记录小组成员每日医疗步行情况(包括每日步行时间、次数)，在各自血压记录本记录医疗步行前后血压及心率情况；每周进行一次心功能评定(6分钟步行试验)，再根据心功能评定结果进行分组，调整运动疗法处方。

2.8对策实施与检讨根据选出的对策分派给能够胜任工作的圈员；制定详细的实施计划(工作项目、完成时间、负责人、地点、方法、耗材、协调事项等)，实施前召开圈会，对内容进行培训和说明，让相关人员了解正确的做法；实施中该项目负责人员实时监督，保证实施方法正确，密切关注实施情况，若效果不佳，及时反馈。

3.结果

3.1效果确认

3.1.1有形成果：①医疗步行的依从率：运用改善前的查检方法分别于2015年6月8日～6月21日期间和2015年7月6日～7月19日期间作改善中、改善后的依从性效果确认，计算出改善中的患者医疗步行的依从率为82.7%，改善后的依从率为90.2%。进行统计学分析：改善中与改善前相比，χ2=23.35，P<0.01；改善后与改善中相比，χ2=3.92，P<0.05， 差异具有统计学意义。详见表1。②根据医疗步行影响度查检表绘制出改善后的影响度柏拉图(见图2)。③目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(90.2%-60.4%)/(88.2%-60.4%)×100%=107.2%；进步率=[(改善后数据-改善前数据)÷改善前数据]×100%=(90.2%-60.4%)÷60.4%×100%=49.3%。

表1　改善前后患者医疗步行依从率比较表

图2　改善后医疗步行影响度柏拉图

3.2.2无形成果：通过本次品管圈活动，全体圈员进行自评打分，每项最高10分，最低1分，对凝聚力、积极性、责任感、合作精神、荣誉感、快乐六项内容的进行评分，发现团队凝聚力、合作精神、责任感有了明显地提升，荣誉感、快乐、积极性也有了一定程度的提高，见图3。

图3　无形成果雷达图

3.2标准化与研讨改进将本次活动实施对策进行标准化，制订医疗步行学习手册、医疗步行操作流程图，规范医疗步行医嘱制定及调整的依据，明确医疗步行评价方法；分析此次品管圈活动的优点与不足，提出今后努力的方向。

4.讨论

4.1品管圈活动提高了老年患者医疗步行的依从性医疗步行[4]是运动疗法中最简便易行的运动方式之一，具有很多的功效：能增强心脏功能、增加血管弹性、强筋健骨，促进新陈代谢，消除脑力疲劳，愉悦心情，对防治高血压、糖尿病、肥胖症、习惯性便秘等有良好的作用，是一种适合老年患者的运动方式，但在执行过程中老年患者的依从性比较差，我科将品管圈活动应用于提高老年患者医疗步行的依从性这个主题中，取得了良好的效果，值得在老年病房、养老院推广应用。

4.2品管圈活动提升了医、护、患三方的积极性品管圈是由日本品管权威石川馨博士发起的，从遵重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感[5]。医、护、患共同参与模式是一种新型的平等合作的医患关系，医护双方为了患者的健康，充分发挥医护的积极性，利于发挥每个人的创造性思维，达到提高医疗、护理质量的目的；患者的参与使他们有被尊重、被认可感，激发了老年患者主动参与的欲望和长期坚持的决心。

4.3提升了圈员的综合能力本次品管圈活动，圈员体验到从不懂到熟练应用品质管理基本工具的过程，圈员发现问题、分析问题和解决问题的创新实践能力逐渐提高，用数据说明问题的意识逐渐增强，提升了个人的综合能力。同时使圈员的个人价值得到发挥，激发起医护人员的管理热情，促进医疗质量的持续改进和完善，为进一步推动品管圈活动奠定了基础。

4.4本次品管圈活动是我们第一次的尝试，在查检角度、解析过程中针对患者本身的原因剖析尚有待更深入的探讨和改善。

参考文献

1蔡学联，郑芝芬，唐晓英，等.运用品管圈质量改进工具降低住院患者跌倒发生率的实践[J].中国护理管理，2011，11(12)：59-61.

2张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010：5-6.

3宋爱芹，郭立燕，梁亚军，等.老年人生活活动能力评定及影响因素分析[J].中国伤残医学，2012,20(12):18-20.

4吴李花，陈娥.医疗步行干预对2型糖尿病临床相关指标影响的研究[J].护理研究，2007,9(21)：2472-2473.

5夏莲芳，毛怡，沈亚儿.品管圈活动在提高儿科外周静脉留置时间的应用[J].护士进修杂志，2013,28(19)：1789.

Effect of application of quality control circle to improve the compliance of elderly patients

(HELianying,YEQing,XUYaqin.Thepeople’shospitalofZhejiangprorince,Hangzhou310024,China.)

【Abstract】ObjectivesTo investigate the effect of quality improvement of quality control circle in improving the compliance of elderly patients with walking.MethodsFrom March 2015 to August，our department to “improve elderly patients walking medical compliance” as the theme, to carry out for a period of 6 months QC circle activities, to explore the management.Methodsto improve the walking medical adherence to the elderly patients. ResultsThe compliance of the medical walking of the elderly inpatients in our department was improved to 82.7% in the improvement of 60.4% after the implementation of the plan. Statistical analysis: improvement and improved compared, χ2=23.35, P<0.01; improved and improved compared, χ2=3.92, P<0.05, the difference is statistically significant; II intangible results through the activity of the defective tube, all the circle team cohesion and cooperation spirit and responsibility sense has been significantly improved, sense of honor, happy, enthusiasm has also been a certain degree of improvement. Conclusionsto carry out the quality management circle activities, can improve walking medical compliance of elderly patients, create a staff team collaboration and learning environment, improve the quality management and analysis, problem solving ability in undergraduate medical staff.

【Key words】Quality Control Circle, Compliance, Elderly patients, Medical walking

收稿日期：2015-12-22

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.052

作者简介：何炼英，本科学历，护士长，主管护师，从事心血管内科、老年病护理20余年。

叶青，硕士学历，主治医师，从事心血管内科、老年病医疗5年。

徐亚琴，本科学历，主管护师，从事老年病护理10年。