氢吗啡酮对靶控输注瑞芬太尼和异丙酚开胸患者血流动力学的影响

张　杨，丁楠楠，吴金晶

1.湖北医药学院附属襄阳医院麻醉科，襄阳 44100-0；2.湖北文理学院附属襄阳市中心医院，襄阳 441000



氢吗啡酮对靶控输注瑞芬太尼和异丙酚开胸患者血流动力学的影响

张杨1，丁楠楠2*，吴金晶1

1.湖北医药学院附属襄阳医院麻醉科，襄阳 44100-0；2.湖北文理学院附属襄阳市中心医院，襄阳 441000

[摘要]目的探讨氢吗啡酮对靶控输注瑞芬太尼和异丙酚开胸患者血流动力学的影响。方法择期全麻下行食管癌根治术患者40例，年龄55～64岁，体重指数17～20 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法，将其分为2组。氢吗啡酮组(Q组)，入室后肌肉注射氢吗啡酮2 mL(2 mg)；对照组(A组)，肌肉注射生理盐水2 mL。监测生命体征和脑电双频指数，术中靶控输注瑞芬太尼设置血浆浓度为6 ng/mL，异丙酚设置浓度为3 μg/mL，根据肌松情况术中间断推注苯磺酸顺式阿曲库铵。术中如出现高血压、心动过速时，快速泵注瑞芬太尼50 μg，异丙酚30 mg。术毕记录两组患者瑞芬太尼、异丙酚用量；心率、血压异常升高次数；手术后拔管时间、拔管时躁动评分(RS)。结果Q组血压、心率异常升高发生次数少于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术后拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Q组拔管时躁动评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论术前肌肉注射氢吗啡酮可减少瑞芬太尼和异丙酚用量，降低开胸手术患者手术后拔管时躁动效果明显，术中血流动力学更加稳定，不影响术后拔管时间。

[关键词]氢吗啡酮；超前镇痛；脑电双频指数；血流动力学；靶控输注

0引言

脑电双频指数(BIS)指导下靶控输注瑞芬太尼和异丙酚在满足手术需要的同时，能够防止异丙酚用量过多导致血压降低、镇静过度而引起苏醒延迟，在减少异丙酚用量的同时不增加术中知晓的风险，缩短拔管时间，提高术后患者的安全性[1]。但是，靶控输注瑞芬太尼术毕停药后会引起痛觉过敏，而且开胸手术撑开肋骨和牵拉反应较多，突发高强度刺激时，常引起术中患者血压升高、心率增快，增加心脑血管意外发生的可能性。本研究旨在探讨氢吗啡酮超前镇痛对脑电双频指数指导下瑞芬太尼和异丙酚对开胸患者术中血流动力学、麻醉用药量和术毕拔管时间的影响。

1资料与方法

1.1一般资料本研究经本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期拟在全身麻醉下行食道癌根治术患者40例，男性，年龄55～64岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重指数17～20 kg/m2。无中枢神经系统疾病；无高血压、心脏病史；无酒精滥用史、无阿片类药物依赖史，近期未服用血管活性药物。采用随机数字表法，将患者随机分为2组：氢吗啡酮组(Q组)、对照组(A组)，每组20例。Q组年龄(57.24±3.57)岁，体重(63.75±4.82)kg；A组年龄(58.21±2.95)岁，体重(61.45±5.33)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法麻醉前禁食禁水8 h，均未使用术前药。入室后监测心电图、HR、SpO2、桡动脉穿刺，监测动态血压变化，BIS采用ASPECT标准四电极传感器(Aspect公司，美国)进行监测。记录患者入室心率及平均动脉压作为基础值。患者快速静脉输注乳酸钠林格液8～10 mL/kg，Q组肌肉注射盐酸氢吗啡酮2 mg(2 mL) (人福医药，批号：1130402)，A组患者肌肉注射生理盐水2 mL。麻醉诱导使用静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、罗库溴铵0.7 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，诱导插管后行机械通气，设定潮气量(VT)8 mL/kg,频率12次/min，单肺通气时VT 6～8 mL/kg，频率14次/min，气道压维持于24～26 cmH2O。两组患者术中靶控输注模型选择为Minto，靶控血浆浓度瑞芬太尼设置为6 ng/mL，异丙酚设置为3.5 μg/mL，患者BIS维持于40～50,术中如出现高血压(MAP>基础值120%或者MAP>100 mmHg)、心动过速(HR>基础值120%或者HR>100次/min)时，首先快速泵注瑞芬太尼50 μg，异丙酚30 mg,如血压、心率未得到控制，则高血压给予乌拉地尔10 mg静注,心动过速给予艾司洛尔20 mg，间断推注顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，缝皮时停止泵注瑞芬太尼和异丙酚。术毕吸尽口腔及呼吸道分泌物，清醒后拔除双腔气管插管，拔除气管插管的指征：自主呼吸恢复(潮气量6～8 mL/kg，频率>14次/min，呼吸空气SpO2≥95%)，呼之睁眼，抬头维持5 s。记录瑞芬太尼、异丙酚用量、血压，心率波动情况、缝皮结束到拔管时间。苏醒期患者躁动评分(RS):0分，安静且合作；1分，吸痰时有肢体活动；2分，无刺激时有挣扎但可以配合；3分，无刺激时挣扎明显，不能配合医生指令。

2结果

Q组有1例患者由于肿瘤粘连范围广、手术时间过长而剔出本研究。两组患者一般情况和麻醉时间比较差异无统计学意义。见表1。

与A组比较，Q组MAP>基础值120%、HR>基础值120%发生次数明显降低(P<0.05)，Q组瑞芬太尼、异丙酚、乌拉地尔、艾司洛尔用量明显降低(P<0.05)，Q组拔管时躁动评分更低，差异有统计学意义，两组患者拔管时间比较差异无统计学意义。见表2~表4。

3讨论

全凭静脉麻醉是临床工作中常用的麻醉方式之一，随着超短效静脉药物的应用，静脉麻醉的安全性和实用性得到大大提高。其中，瑞芬太尼和异丙酚已经广泛应用于临床，并取得良好疗效[2]。瑞芬太尼的镇痛强度能够满足手术需要，可安全应用于临床，但其代谢快，停药后镇痛效果迅速消失，可诱发痛觉过敏[3-4]。异丙酚的代谢较慢，且个体差异较大，对循环的抑制是其常见的并发症之一[5]。因此，对于异丙酚应采取个体化用药。

表2　两组患者术中血流动力学变化比较(次)

注：与Q组比较，*P<0.05

注：与Q组比较，*P<0.05

表4　两组患者全麻苏醒期一般情况和躁动评分比较(min)

注：与Q组比较，*P<0.05

BIS可评价镇静药物对大脑皮层的抑制效果及手术患者的镇静深度[6]，临床实践中发现，BIS与异丙酚镇静深度有良好的相关性[7-8]。因此，通过实时监测BIS值来调整异丙酚的用量，在满足手术需要的镇静深度下，能够明显减少异丙酚的用量，患者循环抑制少，苏醒快，术中知晓发生率与未调整比较差异无统计学意义，已经广泛应用于临床[9]。但BIS值只能反映患者的意识镇静程度，对镇痛效果的监测不敏感，可能由于手术中牵拉等伤害性刺激和体动反应可能来源于脊髓反射，且BIS需要采样及计算时间，使得BIS值有所滞后。有研究显示，手术中BIS值40~60是较为理想的外科麻醉深度，与BIS值50~60相比，BIS值40~50患者的异丙酚用量更多，术中应激反应更低，差异有统计学意义[10-11]。胸外科手术刺激较大，宜将BIS值维持于40~50。但是在开胸手术中，撑开肋骨以及牵拉食道、胃等时，伤害性刺激瞬间增加，使心率加快、血压升高，增加了患者发生心脑血管意外和术中知晓的可能性。

盐酸氢吗啡酮(又称二氢吗啡酮)是吗啡的半合成衍生物，为强效μ受体激动剂，镇痛效力为吗啡的8倍，作用时间长，且代谢物无活性，已被广泛应用于术后镇痛[12-13]，主要的不良反应有嗜睡、呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等[14]。氢吗啡酮皮下注射15 min后起效，作用持续5 h。本研究表明，术前肌肉注射盐酸氢吗啡酮，能够协同瑞芬太尼，共同抑制术中伤害性刺激，维持循环稳定，降低术中心率、血压升高的发生率，减少乌拉地尔和艾司洛尔的使用次数，且患者苏醒、拔管时间与对照组比较差异无统计学意义。与对照组比较，氢吗啡酮全麻患者苏醒期躁动、呛咳减轻，血流动力学稳定。表明术前肌肉注射氢吗啡酮，可降低拔管时患者躁动的发生率，能够安全应用于临床。

采用肌肉注射氢吗啡酮超前镇痛，能够有效减少患者术中心率、血压波动，维持循环稳定，降低拔管时患者躁动的发生率，不增加手术结束到拔管时间和拔管后呼吸抑制的风险，临床应用安全性高，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]吴鹤芬,王卫星,胡四平,等.脑电双频指数指导瑞芬太尼联合异丙酚对老年患者手术终末期麻醉的影响[J].浙江创伤外科,2013,18(5):541-542.

[2]Gao XJ,Zhang ZH,Mao RF,et al.Remifentanil and fentanil for patients with abdominal operation during induction of general anesthesia hemodynamics[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,25:149-150.

[3]Welzing I,Link F,Junghaenel S,et al.Emifentanil-induced tolerance withdrawal or hyperalgesia in infants:a randomized controlled trial.RAPIP trial:remifentanil-based analgesia and sedation of paediatric intensive care patients[J].Neonatology,2013,104(1):34-41.

[4]Sun Y,Zhang W,Liu Y,et al.Intrathecal injection of JWH015 attenuates remifentanil-induced postoperative hyper-algesia by inhibiting activation of spinal glia in a rat model[J].Anesth Analg,2014,118(4):841-853.

[5]刘莉,秘富海,杨建平.快速扩容对异丙酚靶控诱导期血流动力性的影响[J].苏州大学学报(医学版),2007,27(2):233-235.

[6]Vretzakis G,Ferdi E,Argiriadou H,et al.Influence of bispectral index monitoring on decision making during cardiac anesthesia[J].Clin Anesth,2005,17(7):509-516.

[7]Sahinovic MM,Beese U,Heeremans FH,et al.Bispectral index values and propofol concentrations at loss and return of consciousness in patients with frontal brain tumours and control patients[J].Br J Anaesth,2014,112(1):110-117.

[8]施蕾蕾,邵东华,杭黎华,等.右美托咪啶对脑电双频指数监测丙泊酚全麻镇静深度准确性的影响[J].江苏大学学报:医学版,2013,23(4):357.

[9]康芳,李娟,柴小青,等.BIS联合AAI指导妇科腔镜手术麻醉深度调控的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2013,29(9):850-852.

[10]李传耀,康芳,马骏,等.脑电双频谱指数联合听觉诱发电位指数调控麻醉深度对应激反应的影响[J].中国临床保健杂志,2013,16(4):342-345.

[11]纪金芬,钱敏,钟国云,等.脑电双频指数在老年患者胃癌根治术中的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2014,30(12):1225-1226.

[12]Quigley C,Wiffen P.A systematic review of hydromorphone in acute and chronic pain[J].J Pain Symptom Manage,2003,25(2):169-178.

[13]Pigni A,Brunelli C,Caraceni A.The role of Hydromorphone in cancer pain treatment:a systematic review[J].Palliat Med,2011,25(5):471.

[14]Hong D,Flood P,Diaz G.The side effects o1 morphine and Hydromorphone patient-controlled analgesia[J].Anesth Analg,2008,7(4):1384-1389.

Effects of hydromorphone on hemodynamics of target-controlled infusion of remifentanil combined with propofol in thoracotomy anesthesiaZHANG Yang1,DING Nan-nan2*,WU Jin-jing1(1.Department of Anesthesiology,Xiangyang Hospital,Hubei University of Medicine,Xiangyang 441000,China;2.Xiangyang Central Hospital Affiliated to Hubei University of Arts and Science,Xiangyang 441000,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effects of hydromorphone on hemodynamic of target-controlled infusion of remifentanil combined with propofol in thoracotomy anesthesia.MethodsForty ASA Ⅰ~Ⅱ patients (55~64 years-old,body mass index 17～20 kg/m2)undergoing radical resection of esophagus cancer,were randomly divided into 2 groups:hydromorphone group (group Q,n=20) and normal saline group (group A,n=20) were injected intramuscularly hydromorphone 2 mg (2 mL) and normal saline 2 mL,respectively. Remifentanil (6 ng/mL) and propofol (3 μg/mL) were injected by target-controlled infusion,cisatracurium was injected intermittently according to the restlessness scores. During the operation,remifentanil (50 μg) and propofol (30 mg) were injected when hypertension and tachycardia arises. The dose of remifentanil and propofol,times of hypertension and tachycardia arises,time of extubation and restlessness scores (RS) were recorded.ResultsThe dose of remifentanil and propofol,times of hypertension and tachycardia arises,restlessness scores during extubation in group Q were significantly lower than those of group A (P<0.05). There was no significant difference between the two groups at the time of extubation (P>0.05).ConclusionPreemptive analgesia with hydromorphone can decrease the dose of remifentanil and propofol and reduce the restlessness scores with more stable hemodynamics during operation.

Key words：Hydromorphone;Preemptive analgesia;Bispectral index;Hemodynamics;Target-controlled infusion

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601011

*通信作者

收稿日期：2015-06-15