肝门部胆管癌的内镜治疗进展



肝门部胆管癌的内镜治疗进展

马晓娟1,张旭2

[关键词]胆管肿瘤； 胆管，肝内； 内镜治疗； 支架

肝门部胆管癌起病隐匿，早期诊断困难，大部分患者确诊时已处于疾病晚期。超过90%的晚期患者涉及阻塞性胆汁淤积，因此，恢复胆汁的通畅引流是姑息性治疗的主要目标。内镜下姑息性胆道引流作为不可切除肝门部胆管癌的首选治疗，支架材料及置入方式的选择仍有争议。

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCC)是指侵犯肝总管、肝总管分叉部及左右肝管的胆管癌。外科手术切除是根治肝门部胆管癌的唯一有效方式[1]。其起病隐匿、解剖特殊，大多数患者确诊时已处于疾病晚期，根治性切除率仅为10%～20%[2]。对于不可切除的肝门部胆管癌患者，内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)下的胆道支架置入已被推荐为一线姑息性引流方案[3]。目前关于塑料与金属支架的选择和单个与多个支架的置入仍存在争议[4]。本文现就支架的材料选择和不同分型的置入方式及其并发症作一综述。

1支架材料的选择

临床上应用的支架主要是塑料和金属支架。

1．1塑料支架塑料支架被用于内镜下胆道引流已超过30年，主要优势包括价格便宜、内镜下置入相对容易且可随时更换等。但其应用亦受到自身缺陷的限制。首先，塑料支架内径较小，通畅性常受到影响，平均通畅时间在3到4个月[5]。其次，塑料支架没有网孔，容易堵塞肝内二级胆管，支架堵塞引起胆管炎的发生率高达20%～40%[5]。Perdue[6]等认为塑料支架是术后30 d内并发症的唯一危险因素。此外，塑料支架更易移位、造成胆汁淤积、形成细菌生物被膜等。

1．2金属支架自膨式金属支架(SEMS)是由各种金属材料缠绕或编织而成，主要优点是内径大、表面光洁、与细菌接触机会小、可被胆道黏膜上皮覆盖，因而能预防细菌滋生、保持支架通畅。平均通畅时间在10个月左右[7]。研究[6]表明金属支架的近期并发症发生率低于塑料支架。从成本上分析，金属支架的成本-效益比优于塑料支架[8]。此外，SEMS允许原支架内继续放置金属或塑料支架，但SEMS常为永久性置入，一旦置入便无法取出。有学者[9]认为预期生存时间大于3个月的患者，金属支架更具优势。

2支架置入方式的选择

超过90%的晚期患者涉及胆道梗阻，因此，恢复胆汁引流是内镜治疗的主要目标[10]。临床上主要依据Bismuth分型(见表1)来判断内镜下支架置入方式，目前认为BismuthⅠ型于狭窄段置入单支架即可充分引流，而对于Ⅱ型～Ⅳ型的引流方式仍存在争议。

表1　肝门部胆管癌的Bismuth-Corette分型

2．1Bismuth Ⅱ型及Ⅲ型此两型癌肿已侵及汇合部或以上，内镜治疗主要是解除梗阻，改善症状、延长生存期。Liberato等[11]的多变量因素分析显示双侧引流和金属支架是延长支架通畅时间的独立影响因素。Naitoh等[12]研究亦表明双侧支架置入组的中位支架通畅时间显著高于单侧组。Bulajic等[13]认为BismuthⅡ型患者行双侧引流的临床缓解率显著高于单侧组。另有一些研究结果认为单侧引流更具优势。Iwano等[14]认为双侧引流组肝脓肿的发生率显著高于单侧组，两组的中位生存期及支架通畅时间并无统计学差异。Mukai等[15]研究认为单侧组的再次介入成功率高于双侧组。

理论上双侧引流更符合生理胆道系统，可达到有效减黄，且通畅时间较长。然而，其并发胆管炎的几率更高[16]。单侧支架置入相对于双侧操作更容易、价格更低，再次介入的困难度较双侧小[17]，但其平均通畅时间较短。除了单支、双支引流，也有学者曾提出多支引流。目前并排式支架和套秩式支架(T型或Y型)研究较多，有助于实现双侧多支支架的置入。

2．2Bismuth Ⅳ型Ⅳ型肝门部胆管癌同时侵犯左右肝管，胆汁引流严重不畅，易并发胆管炎，引流效果差。与胆道引流效果相关的首要因素是引流的肝脏容积[18]，占肝脏容积25%～30%的胆汁通畅引流即可有效减黄[19]。因此，大多数情况下单侧支架的置入足以解除梗阻。李杰原等[20]认为BismuthⅣ型置入单侧塑料内支架是安全、可行、可以获得充分引流的。另一项随机对照试验[21]表明单侧与双侧支架置入的生存时间无统计学差异，且双侧支架置入的并发症发生率显著高于单侧者。蔡轩等[22]比较BismuthⅣ型单双侧内镜胆道引流疗效得出同样结论。

但也有学者表达不同观点，他们认为超过肝脏体积50%以上的胆汁引流可延长生存期[23]，更支持Ⅳ型患者放置双侧支架引流的效果优于单侧。

实际操作中单侧支架置入相对容易，并发症发生率更低，但应具体结合肿瘤侵犯情况及黄疸程度选择合适方式，以期快速减黄。对于Ⅳ型多支阻塞的患者，ERCP的目的主要是减黄，盲目置入支架可能达不到减黄效果，并增加胆管炎的几率，可行鼻胆管试验性引流，若减黄有效，则可以提供下一步支架置入的目标胆管。

3常见并发症及处理

3．1胆管炎ERCP操作及胆汁引流不畅是高危因素[24]。预防性应用抗生素可有效防止其发生。对已并发胆管炎的患者，可根据情况应用抗生素或行再次干预。

3．2胰腺炎高风险情况下应常规予非甾体类剂直肠给药，术后可放置胰管支架。如果已并发胰腺炎，予禁食、补液、抑酶、减少胰液分泌及对症支持等治疗。一旦发展为重症胰腺炎，应立即入住重症监护病房。

3．3出血主要是乳头括约肌切开所致，极少数系损伤肿瘤组织。操作应尽量轻柔，术中及时止血。治疗上先予足够液体量，对于持续出血者，内镜下局部喷洒去甲肾上腺素、血凝酶或球囊压迫止血疗效肯定，量大者可用止血夹治疗。如生命体征不平稳，可行血管栓塞介入治疗。

3．4支架堵塞SEMS堵塞常因肿瘤生长侵入支架网孔，也与细菌黏附、胆泥淤积有关，可在原支架内置入金属或塑料支架。塑料支架堵塞除以上因素外，还与内径较小、没有网孔容易堵塞肝内二级胆管等有关，可予更换支架处理。

综上所述,肝门部胆管癌是种预后极差的恶性肿瘤，内镜胆道引流被认为是在晚期或不能手术的肝门部胆管癌的首选治疗。目前关于内镜下支架材料及引流方式的选择尚缺乏大量多中心随机对照试验的支持。随着医学的发展，内镜下胆道引流的各种新材料及新技术也逐渐应用在临床上，以期改善患者生活质量，延长生存时间，甚至治愈疾病。

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(收稿日期：2015-07-15)

[中图分类号]R735.8

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)02-0248-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.063

[作者简介]马晓娟(1991-)，女，在读研究生.[通信作者] 张旭，男，主任医师，E-mail:bbsyzx@126.com

[作者单位] 1.蚌埠医学院2013级研究生,安徽 蚌埠 233000;2.安徽省蚌埠市第三人民医院 消化内科，233000

·综述·