腹腔镜肝规则性切除术在肝内胆管结石患者中的应用效果观察

陈剑雄，许马川，林良辉

（阳江市人民医院外二科，广东 阳江 529500）

腹腔镜肝规则性切除术在肝内胆管结石患者中的应用效果观察

陈剑雄，许马川，林良辉

（阳江市人民医院外二科，广东 阳江 529500）

目的 观察肝内胆管结石应用腹腔镜肝规则性切除术治疗的可行性和效果。方法 回顾性分析我院外二科2011年1月至2013年12月收治的97例肝内胆管结石患者的手术治疗情况，其中行腹腔镜肝规则性切除术42例为观察组，传统开腹肝规则切除术55例为对照组，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后住院时间、结石清除率等。患者均随访19～60个月，比较两组患者的结石复发率。结果 观察组患者术后下床活动时间、术后恢复饮食时间、术后平均住院时间较对照组短，但手术时间较对照组长，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组结石即时清除率和最终清除率分别为92.86%(39/42)和100.00% (42/42)；对照组为94.54%和100.00%(42/42)，差异均无统计学意义(P＞0.05)；97例患者平均随访47.9个月，观察组患者的优秀率和复发率分别为76.19%(32/42)、4.76%(2/42)，对照组为76.36%(42/55)、5.45%(3/55)，差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 腹腔镜肝规则性切除术治疗肝内胆管结石具有可行性，而且安全微创，可达到开腹手术同样的效果。

腹腔镜；肝切除术；肝内胆管结石；可行性；效果

肝内胆管结石的外科治疗由于存在复发率高、结石残余率高、并发症多等问题，治疗难度较大，目前仍是肝胆外科极具挑战的手术之一[1]。随着腔镜技术的发展，其也逐步在肝内胆管结石中应用并取得较好的治疗效果。我院近年来对42例肝内胆管结石患者行腹腔镜肝规则性切除术，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院外二科2011年1月至2013年12月收治的97例肝内胆管结石患者，肝功能Child分级均为A级，患者术前均经超声、CT检查确诊。其中左肝内胆管合并右肝一、二级肝管及胆总管结石28例，左肝内胆管结石30例，左肝内胆管合并胆总管结石36例，左肝内胆管结石3例，同时合并胆囊结石32例。入院时32例患者合并急性胆管炎，24例合并梗阻性黄疸，17例合并胆囊炎。根据患者手术方法不同分组，行腹腔镜肝规则性切除术42例为观察组，其中男性19例，女性23例，年龄32～69岁，平均(46.3±11.2)岁；传统开腹肝规则切除术55例患者为对照组，其中男性25例，女性30例，年龄33～69岁，平均(47.8±12.6)岁。所有患者肝内胆管结石局限于肝段和肝叶，无法经肝门胆管取净结石；排除有肝门部胆管狭窄，不需要肝门胆管整形，不伴门脉高压患者。两组患者在年龄、性别、结成部位及合并症等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 32例合并急性胆管炎患者和17例合并胆囊炎患者入院后先给予抗生素治疗1周，消除急性炎症后行手术。

1.2.1 观察组 本组患者均行腹腔镜肝规则性切除术，其中40例行左半肝或左肝外叶切除术，手术步骤如下：采用全身麻醉，术前常规肠道准备和胃肠减压，患者呈头高脚低仰卧位。不需要肝门阻断的37例患者采用5孔法操作：①于脐环下10 mm Trocar放置300腔镜头，左右锁骨中线肋缘下约3 cm处分别置入10 mm、5 mm Trocar各1只为主副操作孔，左右腋肋缘下分别置入5 mm Trocar各1只为助手操作孔。5例需行肝门阻断的患者于剑突下2 cm处置入l0 mm Trocar置入肝门阻断器。②腹腔镜下观察肝脏、胆囊情况，包括有无恶变转移、胆囊情况及是否合并胆囊结石，并决定是否切除胆囊。③超声刀离断肝圆韧带、左肝三角韧带，解剖第一肝门。40例左半肝切除患者，游离出肝左门静脉和动脉左支，钛夹夹闭后切断，游离左肝管：12例左外肝切除患者将需要切除的肝段脉于矢状部解剖分离离清楚后，直接用钛夹夹闭后离断。④分离第二肝门，采用顿锐结合分离法，有27例患者在肝左静脉于肝外分离，用Hemolock夹闭行第二肝门阻断，13例不能分离的患者则在左肝上缘，镰状朝带左侧，将肝组织和左肝静脉以针线缝扎，如果分离困难，可先不处理，待断肝时在肝断面显露后再用Hemolock夹闭后离断。⑤切除患肝，留置T管，病肝切除后冲洗肝创面，肝断面处放置2根JP引流管，切除标本于经扩大左上腹穿刺口取出，缝合切口。2例患者行右半肝切除术，主要步骤同左半肝切除术。患者术后10～13 d T管造影和超声复查,无结石残留者拔除T管，有结石残留的行CT检查确认，带T管出院，3个月后再行经T管窦道胆道镜探查取石。

1.2.2 对照组 采用右上腹“反L”切口，切口长度15～25 cm。电刀常规游离肝叶、肝段，红色导尿管行肝门血流阻断，行规则性左(右)半肝切除或规则性肝左(右)外叶切除术。取石和冲洗引流的方法同观察组。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后住院时间、结石清除率等。两组患者均随访36～60个月，评价结石复发率。

1.4 疗效判定 优：所有症状消失，恢复正常工作；良：偶有轻度胆管炎症状，但不影响工作；差：症状发作频繁，有时需住院治疗，对工作和生活有较多影响[2]。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗相关指标比较 观察组患者术后下床活动时间、术后恢复饮食时间、术后平均住院时间较对照组短，但手术时间较对照组长，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术中平均出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗相关指标比较(±s)

表1 两组患者治疗相关指标比较(±s)

组别观察组(n=42)对照组(n=55) t值P值平均手术时间(min) 206.5±23.4 157.8±20.7 5.251＜0.05术中平均出血量(mL) 92.5±17.6 85.3±14.7 0.820＞0.05术后下床活动时间(d) 1.5±0.3 3.7±0.8 7.281＜0.05术后恢复饮食时间(d) 2.5±0.7 4.2±1.1 5.117＜0.05术后平均住院时间(d) 11.8±2.2 15.9±3.1 9.296＜0.05

2.2 两组患者术后并发症比较 两组患者术后均无围手术期死亡，观察组发生胆漏2例，并发症发生率为4.76%，对照组胆漏2例，切口感染1例，并发症发生率为5.45%，差异无统计学意义(χ2=0.518，P＞0.05)。

2.3 两组患者结石治疗效果和复发率比较 术后检查结果显示，观察组3例有肝内结石残留，术后3个月经T管窦道胆道镜探查取石术取净，结石即时清除率和最终清除率分别为92.86%和100.00%；对照组结石即时清除率和最终清除率分别为94.54%(52/55)和100.00%(χ2=0.738、0.000，P＞0.05)。97例患者随访时间19～60个月，平均随访47.9个月。疗效评价显示，两组患者的优秀率和复发率相当，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果和复发率比较[例（%）]

3 讨论

胆石病在我国发病率为0.9%～10.1%，其中20%～30%为肝内胆管结石，是良性胆道疾病死亡的重要原因之一[3]。肝内胆管结石的治疗方法较多，包括胆管切开取石、胆道镜、经皮经肝内镜联合取石及肝部分切除术等[4]。以上方法均可全部或部分清除肝内胆管结石，特别是经皮经肝胆道镜取石术，具有非侵袭性的优点，患者乐于接受，应用于临床后得以迅速推广。但无论是胆管切开取石还是经皮经肝内镜联合取石，由于未切除引起胆道结石的病变胆管，术后复发率较高。黄志强院士提出的肝内胆管结石治疗原则是取净结石、去除病灶、解除梗阻、通畅引流[5]。这16个字也是临床治疗肝内胆管结石公认的治疗原则。肝切除是去除病灶的有效手段，不但消除了结石及引起结石的狭窄，去除慢性炎症毁损的肝实质，还可消除发生胆管癌隐患[6]。

传统的手术方法为开腹肝规则性切除术，但创伤大，术后恢复慢，患者术后要承受着右上腹部较大的手术切口的痛苦，而且易发生胆汁污染和切口感染，过长的切口还可能裂开，让患者忍受二期缝合之苦，延长住院时间[7]。腹腔镜肝规则性切除术近年来在国内已有报道，可切除引起胆道结石的病灶，彻底解除梗阻，而且与传统开腹术相比，具有创伤小，视野清晰的优点。俞海蛟等[8]对103肝内胆管结石患者采用腹腔镜下肝规则性切除术，其中97例获得成功，术后出现胆漏等并发症29例，并发症发生率为26.16%，无围手术期死亡病例，患者平均手术时间为225.5 min，术后平均住院时间11.4 d。但俞海蛟等[8]未与传统开腹手术患者作对比研究，缺乏说服力。本研究对42例肝内胆管结石患者行腹腔镜下肝规则性切除术，并与同期55例行开腹术的患者比较，观察组除手术时间较对外，术后下床活动时间、恢复饮食时间、术后平均住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术中平均出血量、并发症发生率、结石清除率、复发率差异均无统计学意义。本研究中腹腔镜组平均手术时间为(206.5±23.4)min，较俞海蛟等[8]所需时间短，并发症发生率为4.76%，低于俞海蛟等[8]报道的并发症发生率。可能是本研究所选择病例中无肝门部胆管狭窄，术中无需肝门胆管整形，而且患者不伴门脉高压。

传统开腹手术存在诸如切口长，部分患者会出现切口疝，同时术中为了暴露，需对内脏、组织进行牵拉、挤压等不足，对内环境干扰大，术后疼痛发生率高。腹腔镜外科手术的优点已众所周知，目前胆道外科已经进入微创时代，但腔镜技术多应用在下段胆总管、肝外胆管、壶腹部中，而在肝内胆管等的应用仍较少。本研究结果显示，腹腔镜下肝规则性切除术安全可行，可使众多肝内胆管结石患者从微创术式中获益。

[1]阮小蛟,蒋飞照,朱恒梁,等.完全腹腔镜规则性左肝外叶切除术治疗肝内外胆管结石的疗效分析和手术体会(附32例分析)[J].中国内镜杂志,2010,16(4):362-366.

[2]郑志海,阮小蛟,蒋飞照,等.腹腔镜规则性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石[J].肝胆胰外科杂志,2012,24(2):110-113.

[3]陈雪叶.腹腔镜下肝规则性切除治疗肝内胆管结石的护理[J].中国基层医药,2014,(21):3356-3357.

[4]陈武强,何友钊,李建平,等.腹腔镜规则性左半肝切除联合胆道镜取石治疗肝内外胆管结石[J].中国普通外科杂志,2014,23(8): 1034-1037.

[5]秦鸣放,赵宏志.肝内外胆管结石的微创治疗[J].腹腔镜外科杂志, 2012,17(3):166-168.

[6]孙强,常晓健,胡泽民,等.腹腔镜下规则性肝切除术联合胆道镜治疗肝内外胆管结石[J].肝胆胰外科杂志,2014,26(6):447-450.

[7]徐玉振,薛坤,高毅,等.腹腔镜肝切除术25例临床分析[J].中国内镜杂志,2011,17(2):199-201.

[8]俞海蛟,王海彪,胡元达,等.腹腔镜肝规则性切除术治疗肝内胆管结石103例[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(3):201-204.

Feasibility and effect of regular laparoscopic hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones.

CHEN Jian-xiong,XU Ma-chuan,LIN Liang-hui.Second Department of Surgery,the People's Hospital of Yangjiang City, Yangjiang 529500,Guangdong,CHINA

Objective To observe the feasibility and effect of regular laparoscopic hepatectomy in the treatment of patients with intrahepatic bile duct stones.Methods Retrospective analysis was performed in 97 patients of intrahepatic bile duct stones treated in the Second Department of Surgery in our hospital from January 2011 to December 2013,including 42 patients undergoing regular laparoscopic hepatectomy(observation group)and 55 patients undergoing traditional laparotomy(control group).Operation time,intraoperative blood loss,postoperative off-bed time,length of postoperative hospital stay,stone clearance rate were compared between the two groups.The patients were followed up for 19～60 months,and the recurrence rate were compared.Results The postoperative off-bed time,postoperative di-et recovery time,the average length of hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group,but the operation time was significantly longer(P＜0.05).The incidence of complications showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The real-time calculi clearance rate,final clearance rate were 92.86%,100.00%in the observation group and 94.54%,100.00%in the control group,with no statistically significant difference(P＞0.05).The patients were followed up for 47.9 months in average,and the excellence rate and recurrence rate showed no statistically significant difference between the observation group and the control group(76.19% vs76.36%,4.76%vs 5.45%,P＞0.05).Conclusion Regular laparoscopic hepatectomy is feasible and safe for treatment of intrahepatic bile duct stones,which can obtain similar effect with traditional laparotomy.

Laparoscopic;Hepatectomy;Intrahepatic bile duct stones;Feasibility;Effect

R657.4+2

A

1003—6350（2016）15—2468—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.019

2016-03-07)

陈剑雄。E-mail：cjx7530@163.com