全身麻醉诱导期呼气末正压通气对子宫肌瘤患者腹腔镜术后呼吸功能的影响

杨武，孟佳骝，陈小丽

（广东省东莞市虎门医院 1.麻醉科；2.妇产科，广东 东莞 523900）

伴随着腹腔镜手术器械的不断进步，微创手术的理念深入发展，腹腔镜手术在临床上获得了广泛的应用。腹腔镜手术本身及人工气腹的建立均可降低肺顺应性，增加气道压力，降低氧合指数，而呼气末正压通气可改善腹腔镜手术患者的残气量，提升肺顺应性，肺复张策略是一种在限定时间内通过维持较高潮气量压力，促使肺单位最大可能的生理性膨胀实现所有肺单位的有效扩张，使得肺泡完全性打开的肺开放技术[1-2]。纯氧机械通气导致的肺不张是子宫肌瘤患者术中及术后低氧的重要原因之一。本文研究了全麻诱导期呼气末正压通气对子宫肌瘤患者腹腔镜术后呼吸功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料来源于本院2011年1月-2014年 1月收治腹腔镜下行子宫切除术的子宫肌瘤患者200例，将患者分为对照组和观察组，对照组患者在手术过程中采用呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP），观察组患者在手术中麻醉诱导期开始便加用呼气末正压通气（PEEP）。两组患者均无严重的心肺功能不全。观察组:100例患者年龄36～65 岁，平均（43.50±3.10）岁，体重4l～60 kg，平均（52.6±5.8）kg，有吸烟史7例，采用美国ASA麻醉分级：Ⅰ级患者31例，Ⅱ级患者69例，对照组100例患者，年龄38～54岁，平均（43.1±8.8）岁，体重43.67 kg，平均（52.9±6.4）kg，采用ASA麻醉分级I级患者29例，Ⅱ级患者71例。两组患者在年龄、性别、体重、吸烟史、ASA麻醉分级、手术类型及气腹方式相比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均知情同意本研究；②患者术前采用美国ASA麻醉评分分级在Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：①合并有心肺功能不全、呼吸功能障碍及其他重大疾病患者；②美国ASA麻醉评分分级Ⅲ级及以上的患者。

1.3 方法

①麻醉方法：所有患者在麻醉前肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg，人室后采用麦邦CD2000监护仪检测患者的心电、血压、血氧饱和度和呼气末二氧化碳（CO2）分压等指标，采用芬太尼4 μg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg，丙泊酚（浓度为3.0～4.0 μg/ml）靶控输注，吸氧去氮后插入气管导管，经体位变化及人工气腹建立，在确认导管位置良好后，采用丙泊酚2.5～3.0 μg/ml血浆靶浓度和芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）的速度持续性泵入维持麻醉效果；②气腹建立后的通气参数设定方法：两组患者的通气参数设定为潮气量（tidal volume,VT）6 ml/kg，呼吸频率设定为18 次 / min，吸气峰压（peak inspiratory pressure,PIP）压力设定为20 cmH2O，呼气末正压通气（PEEP）设定为5 cmH2O；③肺复张策略：在气腹建立完成时、气腹建立30 min、60 min、90 min及放气时均采用30 cmH2O作为复张压力，后将PIP及PEEP压力逐步提升，PIP压力逐步提升至30 cmH2O，而PEEP压力提升至10 cmH2O，在每个压力下维持通气1 min，复张手术持续时间约3 min，PIP压力与PEEP压力保持20 cmH2O,肺复张结束后将PIP及PEEP压力降至20 cmH2O及5 cmH2O，后恢复至正常的容量控制通气模式。

1.4 观察指标

观察并记录两组患者在围术期血流动力学参数、呼吸参数、动脉血气变化并计算呼吸系统顺应性、动脉与呼气末二氧化碳分压差值（Pa-ETCO2）及氧合指数（oxygenation index,OI）。

1.5 统计学方法

数据输入采用Excel 2003软件，采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 呼气末CO2差值比较

观察组患者在气腹30 min、气腹60 min、气腹90 min及放气时的Pa-ETCO2水平均显著低于气腹完成时，且各水平与对照组同期水平相比较，均P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者的Pa-ETCO2水平情况比较 （±s,cmH2O）

表1 两组患者的Pa-ETCO2水平情况比较 （±s,cmH2O）

注：1）与气腹完成时比较，P＜0.05；2）与对照组同时期水平比较，P＜0.05。

组别 例数 气腹完成时 气腹30 min 气腹60 min 气腹90 min 放气时观察组 40 6.4±2.52） 5.6±2.91）2） 4.6±2.41）2） 4.7±2.21）2） 5.7±2.51）2）对照组 40 6.2±2.7 4.3±2.1 3.5±2.1 3.6±1.9 4.2±1.8 P值 0.7320 0.0243 0.0322 0.0191 ＜0.0001

2.2 肺泡动态顺应性比较

观察组患者气腹30 min、气腹60 min、气腹90 min及放气时的肺泡动态顺应性显著高于对照组同期水平，详见表2。

表2 两组患者的肺泡动态顺应性比较 （±s,cmH2O）

表2 两组患者的肺泡动态顺应性比较 （±s,cmH2O）

注：†与对照组同时期水平比较，P＜0.05。

组别 例数 气腹完成时 气腹30 min 气腹60 min 气腹90 min 放气时观察组 40 30.9±3.7 29.8±4.1 30.6±3.9 32.1±4.4 31.9±4.0对照组 40 30.4±3.3 32.8±3.6† 34.3±4.7† 35.8±4.9† 34.9±5.1†P值 0.5254 0.0008 ＜0.0001 0.0006 0.0045

2.3 OI指数情况比较

观察组患者在气腹完成、气腹60 min、气腹90 min及放气时的OI指数与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者的OI指数情况比较 （±s,%）

表3 两组患者的OI指数情况比较 （±s,%）

注：†与对照组同时期水平比较，P＜0.05。

组别 例数 气腹完成时 气腹30 min 气腹60 min 气腹90 min 放气时观察组 40 398.4±68.5† 394.5±41.8 398.6±49.1† 426.3±58.9† 528.6±57.0†对照组 40 401.6±70.5 398.2±48.6 368.3±46.8 389.5±42.7 462.8±48.9 P值 0.8374 0.7161 0.0060 0.0020 ＜0.0001

3 讨论

全麻患者手术治疗的安全性，又为手术提供了良好的可操作性。以往学者更多的将机械通气注意力放在了最大氧气输送量及维护机体内的酸碱平衡上，忽略了气压及容量可能造成的肺损伤[3-4]。另外全身麻醉（全麻）手术患者单独地进行机械通气也可能引发肺损伤[5]。传统的机械通气多采用8～12 ml/kg的潮气量，然而有研究发现大潮气量及高气道峰压、高气道的平台压亦是引发肺损伤的独立危险因素，因而本研究采用的潮气量为6 ml/kg。由于腹腔镜手术的特殊性，在患者进行麻醉手术期间的气道管理亦提出了较高的要求，研究发现人工气腹压力、体位性因素及CO2吸收入血都将促使患者的气道压力明显升高，肺部的顺应性及氧化指数降低，这些血气、呼吸指标的变化很容易导致肺损伤的发生[6-7]。因而为有效管理全麻手术机械通气患者的生命体征，提升手术的成功率，降低并发症率，对机械通气进行有效管理十分必要。国内学者在对全麻手术患者进行低潮气量的机械通气，可有效增加氧合指数、肺顺应性及降低动脉与呼气末CO2差值，有效防止全麻手术的肺损伤发生[8]。本研究中采用肺泡扩张策略联合呼气末正压通气，患者的Pa-ETCO2水平显著降低，氧合指数显著增加，肺泡顺应性明显增强，这与手术中采用肺泡复张术可更好地使复张的肺泡支呼气末正压保持开放，减少动静脉分流，提升氧合指数，降低动脉血液二氧化碳分压浓度有关。另外关于腹腔镜手术中进行肺复张策略的最合理频率、肺复张压力及肺复张持续时间，肺复张效果的持续时间报道不一[9]，笔者建议多采用30 cmH2O进行肺复张以避免肺损伤的发生，而关于肺复张策略的频率最好以每30～40 min一次进行；肺复张持续时间由于所用复张压力较低、国人肺容量较小、研究人群为中老年人群，因而持续时间为1 min，总时间3 min。国内研究多认为肺复张策略后的有效时间在30～40 min[10]。综上所述，肺复张策略联合呼气末正压通气可有效改善机械通气的腹腔镜手术患者的肺顺应性，提升动脉与呼气末CO2差值水平，增加肺通气效率，提升氧合指数，有利于手术的顺利进行。根据实验结果显示，全麻诱导期呼气末正压通气对腹腔镜手术患者具有很好临床疗效，对患者血流动力学和呼吸功能影响较小，值得在临床上推广使用。

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