肝胆管结石外科治疗进展

王金鹏 刘双 潘毅诚

肝胆管结石外科治疗进展

王金鹏 刘双 潘毅诚

肝胆管结石是我国较为常见的疾病，病情复杂，治疗较为困难，且手术后并发症多、复发率高。因此，关于肝胆管结石的治疗方法一直是医学界的一个重要课题。目前临床上治疗肝胆管结石的主要方法为胆管切开取石、切除肝部等常规外科手术，随着医学技术的发展，腹腔镜手术、胆道镜下联合多种方法碎石的微创治疗、数字化微创技术等相继运用到肝胆管结石的治疗中。本文主要对近五年肝胆管结石外科手术治疗的进展进行综述，旨在为临床治疗方案的选择提供有效的参考意见。

肝胆管结石；外科；手术治疗

肝胆管结石也称肝内胆管结石或原发性胆管结石，一般特指始发于肝内胆管系统的结石，是胆管结石之一，指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石。可单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。其发病原因与胆道细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫蛋白等大分子物质、炎性渗出物，脱落的上皮细胞、真菌、胆汁中的金属离子等均可参与结石的形成过程[1-3]。肝胆管结石如不及时治疗会产生各种并发症，严重影响患者生存质量。目前临床上治疗肝胆管结石的手术方法较多，但是大多数手术治疗后患者会出现残留病变、结石复发、胆道感染等多种并发症，因此寻求一种安全有效的治疗方法极为重要，本文主要对各种手术方法的利弊做一个系统的综述，以进一步提高治疗效果，改善患者预后。

1 肝胆管临床病理分型

根据肝胆管结石的结石位置、化学成分，胆管狭窄位置以及是否合并肝外胆管结石等具有多种分型方法，但这些分型方法均无法对肝胆管结石病的基本病理变化进行全面的描述。董家鸿等[1]则根据肝内结石的分布于对肝脏与肝管的累计程度提出了新的分型，区域型（Ⅰ型）：结石沿着肝内胆管树形成局限分布，位于一个或者多个肝段，并往往合并病变区段狭窄与累计肝段出现萎缩；弥漫型（Ⅱ型）：结石广泛分布于双侧肝叶胆管内；附加型（E型），合并肝外胆管结石。通过这种病理分型，有利于进行临床推广和应用，同时促进了肝胆管结石病的规范化和标准化，对该病的治疗起到了指导作用。

2 肝胆管结石外科治疗方法

到目前为止，肝胆管结石病采用手术治疗最为有效，因此该疾病的治疗主要依靠外科手术，目的在于取尽结石，将病灶去除，解除梗阻，通畅引流，防治复发。

2.1 常规手术治疗 目前临床上治疗肝胆管结石的常规方法主要有以下几种。

2.1.1 胆管切开取石术。即在可视的状态下切开患者胆管将结石取出，该方法的优势是操作简单，但是单独应用该手术时，切口较大，患者所需承受的痛苦较大、恢复较慢，且经肝外胆管的器械取石容易造成残留率高的现象。因此，该手术常与其它方法联合应用。

2.1.2 肝叶（段）切除术。肝叶（段）切除术根据病灶的不同，常有右半肝切除、左半肝切除、肝右三叶切除、肝左中叶切除等[4-5]。根据结石所在的部位以及病变组织，在保证剩余肝功能的情况下选择合适的切除部位。该方法的优势是能够较为彻底地清除包括结石在内的病变组织，有效防止结石复发。该方法对医院医疗条件以及操作者的水平要求较高，一般情况下不予使用，在特殊情况下可联合探查术以及胆道镜进行取石[6]。肝切除术以去除病灶为根本目的，因此清除结石率较高。

2.1.3 肝门部胆管狭窄修复重建术。治疗肝胆管结石面临的主要问题是肝胆管狭窄，因此消除狭窄是取石的首要措施，肝叶或肝段切除可达到消除狭窄的目的[7-8]。胆肠吻合术长期以来被用于肝外胆管病变切除后的重建、胆道损伤的修复，但多项临床实践表明，胆肠吻合术在一定程度上会诱发反流性胆管炎，加重感染概率，导致结石复发。有研究表明，肝胆管盆式内引流术对消除肝胆管狭窄有较好的效果，可有助于结石的排出，用胆囊、胃、空肠瓣或其它组织补片修复的方法也可较好地纠正肝门部胆管狭窄[9-10]。

2.1.4 肝移植术。该手术主要适用于终末期肝胆管结石患者，如弥漫型合并胆汁性肝硬化、门静脉高压等。该类患者由于无法实施常规手术，且手术预后极差，而选择异体原位肝移植术，但该方法实施十分困难，临床上用的较少。

2.2 腹腔镜手术 腹腔镜手术是一门新型的微创方法，随着医疗技术的发展，许多开放性手术已被腔内手术取代，腹腔镜手术的发展是一个必然趋势[11]。该方法主要是在患者腰部作3个1cm左右的切口，各插入1根特制管道作为工作通道，经由次通道并在电视监视下进行取石。该方法切口较小，给患者带来的痛苦小，瘢痕小，且愈合时间快，是较为理想的治疗肝胆管结石的手术方法。该方法的不足之处为在腹腔镜下许多操作技巧无法实施，对于肝十二指肠韧带和胆囊三角粘连严重而无法显露和解剖的胆总管，或者腹腔内存在广泛腹膜炎症状的患者均不适宜[12-13]。

2.3 纤维胆道镜手术 纤维胆道镜主要用于对胰胆管的内窥镜检查以及内窥镜手术，装配有光学组件，成像质量极高，带有治疗、手术的工作槽，同时还可以灵活弯曲，观察到肉眼不能看到的肝内胆管内部情况。该方法不仅能取出传统器械无法取出的结石，还能治疗胆道狭窄或做病理学检查。有文献表明[14-15]，纤维胆道镜手术治疗肝胆管结石具有碎石效果好、创伤小、痛苦小、恢复快以及电凝止血等多项功能，但可能会引起胆道出血和胆道穿孔。随着近年来内镜手术的发展，已有临床实践表明使用胆道镜联合U100双频激光治疗肝胆管结石的疗效显著，且没有出现胆道出血或穿孔的现象。

3 合并病变处理与术后残留、复发的防治

3.1 合并病变处理

3.1.1 肝外胆管结石处理。手术过程中，使用胆道镜将肝内外胆管结石尽量取尽，可留置T管作为术后的胆道镜取石。进行胆管下端探查时，将容易残留的胆管下端结石进行清除，避免医源性胆管损伤。针对肝管结石与狭窄，由于Oddi括约肌切开后往往容易造成反流性胆管炎，因此应作为禁忌。

3.1.2 胆管下端Oddi括约肌缩窄。胆管下端Oddi括约肌缩窄情况较为少见，可采用胆道镜进行检查以排除胆管下端结石梗阻，当患者被确认为胆管下端狭窄时，可采用胆管空肠Rouxen-Y吻合术。

3.1.3 胆管下端Oddi括约肌松弛。当患者合并Oddi括约肌重度松弛，或者有胆管十二指肠吻合术、Oddi括约肌成形术史的，往往容易发生反流性胆管炎，因此可考虑对胆总管横断或者胆管十二指肠吻合口以上进行阻断，然后实施胆管空肠吻合术。

3.2 残留、复发的防治 目前，肝胆结石外科治疗技术与治疗效果在不断的提高，但术后结石残留、残留胆管狭窄与复发等症状仍是需要解决的问题。在手术过程中，应将结石尽量除尽，并对肝胆管狭窄进行妥善的处理，要求患者术后定期复查，对患者开展长期随访工作，进而尽早发现与处理患者出现的结石残留与复发，改善远期疗效。重视术前准备，强调手术目的性是预防肝胆结石结石残留与复发的关键，而在发现结石残留于结石复发后，应根据患者的病情情况考虑进行经皮经肝胆道取石、经皮下盲拌胆道镜取石、经皮经肝胆管现在部扩张术等治疗。针对大于窦道孔径的胆管结石，可采用机械碎石、液电碎石术与激光碎石等联合治疗。

4 小结

肝内胆管结石早期、合理地治疗，达到治愈之目的，预防结石残留，复发，防治向终末期胆病发展是具有挑战性的目标。肝胆管结石的治疗方法较多，且近年来内镜技术的发展为结石的治疗提供了更多的方案。在临床治疗方案的选择中，应充分了解患者的病变程度以及病灶情况，选择取石效果好、创伤小、痛苦小、复发率低、并发症低的手术方式。

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吉林 138000 吉林油田总医院普外科 （王金鹏 刘双 潘毅诚）