中美农村医生培养政策比较研究

钟志宏，田 娟，刘 民

(赣南医学院 农村(社区)医学教育研究中心，江西 赣州 341000)



中美农村医生培养政策比较研究

钟志宏，田 娟，刘 民

(赣南医学院 农村(社区)医学教育研究中心，江西 赣州 341000)

通过文献检索，对中美两国农村医生培养政策进行分析，重点比较两者在政策机制、培养目标、教育措施、招生选拔机制、教学内容、就业契约形式、奖惩措施等方面的异同点，提出对我国农村医生培养的启示。

农村医生；培养；政策；中国；美国

当前，我国农村卫生人才的缺乏已成为农村医疗卫生服务建设的“短板”，并严重制约农村卫生事业发展。在我国要实现人人享有卫生保健战略目标的重要关键在农村，为农村培养“下得去、留得住、用得上”的卫生人才队伍，从根本上解决农村卫生人才缺乏问题，是我国卫生工作的当务之急。农村基层缺少卫生人才不是中国特有的问题，全球许多发展中国家，甚至一些发达国家，如美国[1]也都存在类似的问题。世界各国探索和实施了多种干预措施，为农村地区培养、吸引和保留卫生人才。本研究主要通过比较中美农村医生的培养政策，为我国农村医生培养提供政策参考。

1 中美农村医生培养政策概述

1.1 中国农村医生培养政策 目前，我国农村医疗卫生机构的服务质量和服务能力都较低，主要原因是农村卫生人才队伍建设相对滞后，缺乏高素质的卫生人才。为解决上述问题，大力培养服务农村的全科医生，形成一支结构合理、数量适当、质量较高，适应农村医疗卫生需要的卫生人才队伍，逐步提高医疗服务质量和能力，是当务之急。2010 年6月我国出台了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》(发改社会[2010]1198号)，计划从2010年起在全国范围内连续3年在高等医学院校开展免费医学定向生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。该培养项目由政府、医学院校和医学生三方签署协议，政府负责政策的制定和指导，医学院校负责学生的教育培养，学生则需履行协议相关内容，毕业后到乡镇卫生院工作。2015年5月，为进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作，国家下发了《教育部等6部门关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》(教高[2015]6号)，提出九点意见：继续实施农村订单定向医学生免费培养工作；统筹做好免费医学生招生录取工作；落实好免费医学生培养经费；改革免费本科医学生人才培养模式；切实做好免费医学毕业生就业安排；积极开展免费医学生毕业后教育培训；加强免费医学毕业生就业履约管理；完善免费医学毕业生职业发展的政策措施；加强免费医学生培养工作的组织领导。

1.2 美国农村医生培养政策 上世纪70年代，美国面临着乡村医师严重不足的问题，为从根本上解决这个问题，美国出台乡村医学教育计划，主要包括乡村医师协助计划(rural physician associate program，RPAP)、医师短缺地区计划(physician shortage area program，PSAP)、乡村医学教育计划(rural medicine education program，RMED)几项任务，即为解决居民卫生需求与本地区乡村或小城镇医师短缺之间的矛盾，在本州政府的支持下，以明尼苏达大学、杰斐逊大学、伊利诺斯大学医学院为依托而分别于1971年、1974年和1993年出台相关卫生立法[2]。1971年明尼苏达大学德鲁斯医学院面向三年级医学生每年挑选30名～40名医学生作为培养对象，进行为期9个月(36周)的以社区为基础的临床实习。乡村医师协助计划学生以家庭医生课程为主，在农村社区授课，并有奖学金予以补贴。1974年从报考杰斐逊大学的学生中挑选15名学生作为培养对象，他们都有乡村背景或来自乡村，并配有专门的乡村医学教师。在大学第三、四年，为提前了解将来的初级保健工作模式，安排学生到乡村地区进行家庭医学实习和家庭医学门诊高级实习，并享受政府给予的小额补助。1993年以伊利诺斯大学医学院为依托，严格的学生招募和录取过程，每年招生名额大概为15名～20名，以乡村社区为导向的课程设置，学生要进行约16周的乡村社区实习，但可以根据自己的实际情况挑选实习基地。实习基地通常会指定一名学生的导师，一般由通过大学师资认证的初级保健医生担任，采取以社区健康服务能力为本的考核方式，以自愿为前提的选择行医地点。美国的一项调查研究显示，通过乡村医学教育计划，毕业生在乡村地区工作的稳定率为87%左右[3]，它们是美国培养乡村医师的成功模式。纵观美国乡村医学教育计划，美国乡村医生培养的主要方式是从考取其医学院的学生中挑选来自乡村，且愿意到乡村地区工作的学生作为培养对象，为了解初期保健工作的运行模式，一般在大学第三年安排到乡村或社区进行的家庭医学及全科医学的临床实践，在学习期间享有助学补贴，毕业后参加住院医师培训项目，完成全科医师的毕业后教育，然后再到乡村从事医疗工作[4]。

2 中美农村医生培养政策比较

2.1 中美农村医生培养政策相同之处

2.1.1 政策机制一致：政府主导、统筹安排 我国农村订单定向医学生免费培养作为定向就业招生计划，纳入普通高等学校年度招生规模。报考免费医学定向就业招生计划的考生均须参加当年全国统一高考，实行单列志愿、单设批次、单独划线。免费医学生在校学习期间免除学费，免缴住宿费，并补助生活费。免费医学生入学前须签署定向就业协议，承诺毕业后到定向农村基层医疗卫生机构服务6年。免费医学毕业生报到就业后，均须按照规定参加3年全科专业住院医师规范化培训，3年住院医师规范化培训时间计入6年服务期内。免费医学毕业生在取得《住院医师规范化培训合格证书》后，优先纳入全科医生特岗计划。美国乡村医学教育计划，在州政府的支持下，结合当地实际情况，与社区医师紧密配合，以培养全科医师为重点，进行以学生为中心的医学教育；每年招生计划大约为15～20人，以来自乡村或者具有乡村生活背景的人作为候选对象。采取以社区为本，社区医师为导师的医学实习模式；学校以专门部门专项负责学生的招生、考核、录取工作，学生在学习期间享有助学补贴，毕业后参加住院医师培训项目，完成全科医师的毕业后教育，然后再到乡村从事医疗工作。由此可见，两个培养都是由政府牵头提出政策、组织招录、分配就业的，体现了两个国家对于农村医学人才培养和就业工作的重视。

2.1.2 培养目标一致：培养农村全科医疗人才 我国农村订单定向医学生免费医学教育的人才培养目标是培养具有良好的职业道德和较强的服务基层群众健康的意识，掌握扎实的医学基础理论、基本知识和基本技能，初步具备解决农村常见病、多发病、传染病和地方病等疾病的基本诊疗能力和相关公共卫生服务能力，毕业后经全科专业的住院医师规范化培训合格，能在农村基层医疗卫生机构从事全科医疗的下得去、用得上、留得住的高素质医疗卫生人才。美国乡村医学教育计划是在州政府的支持下，结合当地的实际情况，与乡村医师紧密配合，以培养全科医生为重点，以乡村为本、学生为中心进行医学教育，培养一大批高质量的乡村全科医生。两者都以培养农村全科医疗人才为目标。

2.1.3 教育措施一致：科学安排教学 我国农村订单定向医学生免费培养项目深化人才培养模式改革，加强学生服务农村的荣誉感和责任感教育。优化课程设置，推进基础医学、公共卫生与临床医学三者的有机结合，增加农村常见病、多发病、传染病、地方病的诊疗防控、中医学(民族医学)常用诊疗技术和计划生育技术的教学内容，加强全科医学理念和专业素质培养，构建与农村医疗卫生工作相适应的课程体系和教学内容。增加免费医学生到县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和县级公共卫生机构等基层医疗卫生机构见习、实习时间，从而加强免费医学生临床能力培养。美国乡村医学教育计划是要求学生在完成医学生所有必修课基础上，高年级学生还需要必修居民的常见病、多发病的处理、健康教育与促进、健康咨询与转诊等内容的高级乡村医学课程。学校为学生提供直接参与社区医疗门诊的机会，以开展乡村社区考察和专题会议的形式进行。学生要进行约16周的乡村社区实习，但可以根据自己的实际情况挑选实习基地。两者采取的教育措施都是理论与实践相结合，为农村医生的培养科学安排教学。

2.2 中美农村医生培养政策不同之处

2.2.1 招生选拔机制不同 在美国，申请乡村医学教育计划的学生要经过严格筛选，且要符合全美医学院校招生的要求。首先，申请者要在每年的秋末，向美国伊利诺伊大学医学院提交申请表和推荐信，以完成入学申请。申请表可在伊利诺伊大学的农村医学教育网站上下载，推荐信须由来自申请人所在乡村社区的三个推荐人填写完成。农村医学教育计划的初试人员，在11月和12月他们会对申请人进行资格复审，挑选候选人的根据是：来自乡村或者具有乡村生活背景、学生干部的工作经历、对本社区生活的关注程度以及表现出来的对乡村初级保健事业的责任心。在美国，要成为乡村医学生，除却本科阶段的平均成绩、医学院入学考试的成绩达标等常规性要求外，还必须有属于当地的乡村生源和强烈去乡村服务的意愿[5]，有的医学院校甚至规定学生有不少于8年的乡村生活和居住时间[6]，在面试审核环节中，优先录取有坚定服务农村意愿、家庭也给予强烈支持的学生[7]。中国农村订单定向医学生免费培养面向培养高校所在地全省(区、市)招生，原则上只招收农村生源，在符合投档要求的考生范围内，优先录取定岗单位所在县生源。在我国农村订单定向医学生免费培养工作中未硬性规定具体的生源来源和招生选拔条件，也不像美国的如此明确招生规范与流程，且缺乏入学面试审核的环节。

2.2.2 教学内容不同 美国乡村医学教育计划的学生除了要完成伊利诺斯大学医学生的所有必修课外，还有一个一年级到三年级每月都会有的研讨会和四年级的高级乡村医学课程两部分组成的附加课程。课程反映了基础保健的核心，秉承着居民健康与临床医学相整合的理念[8]。主要包括常见急、慢性病的处理、健康维持、健康教育等知识点和技能。学生四年级时要在实习基地进行16周的乡村社区导师制实习。每个基地向学生提供食宿，并指定一名初级保健医生作为学生的导师。学生在基地实习结束时，导师对学生的病史采集、医患关系、表格书写、自我导向学习的能力、预防保健、疾病治疗管理、临床思维、体格检查八方面的知识和技能进行考核评价。此外学生还要在实习结束之前完成一个重要的计划，即形成一份计划解决他发现的所实习社区的一个健康需求或健康问题[9]。美国农村医生培养教学中学生学习的重点是与乡村健康相关的课程，且对实习计划有明确安排，而我国仅要求承担培养任务的学校要根据农村卫生工作需要，加强全科医学教育，制订教学计划，但未对课程安排和实习安排做特殊要求。

2.2.3 就业契约形式不同 我国中央财政支持的本科层次免费医学生在招生来源计划中单列编制。免费医学生录取后、获得入学通知书前，须与培养学校和定向就业所在地的县级卫生计生、人力资源社会保障行政部门签署定向就业协议，承诺毕业后到定向农村基层医疗卫生机构服务6年。而美国乡村医学教育计划的学生在完成了初级保健住院医师项目培训后都要回到乡村或偏远地区行医，他们将成为服务美国乡村或偏远地区的家庭医生。学生与学校、学生与学生之间存在着一种无形的“契约”， 没有行政命令，也没有法律约束，大多数学生最后都是自愿到乡村或偏远地区行医。

2.2.4 奖惩措施不同 中国和美国两个国家对培养的农村医学生进行激励和约束的共同举措是奖惩措施。美国的奖励是在学生毕业之后到乡村地区工作三年 (或兼职六年) 将获得总额高达12万美元的补助金，以此来付清包含其大学期间的学杂费的学生贷款债务，并且可以选择在三(或六) 年后继续参与该计划。若是能够持续，他们将继续获得12万美元的补助金。而我国的奖励是在学生入学后实行免除学杂费并享受在校期间的补助政策。从两种激励办法来看，我国的优惠政策更注重让学生上得起学，而美国的恰恰是保证学生“下得去、留得住”的关键。惩罚措施方面，在美国如果违约将面临超过10万美元的巨额经济处罚[10]。而在我国农村订单定向医学生毕业后未按协议到农村医疗机构工作，除却要退还已享受的减免教育培训费用和生活补助，缴纳违约金等经济惩罚外，还要将履约情况纳入医师诚信管理，并记入人事档案，若干年内不能去当地医院或省级的医院实习和工作的行政约束，这种行政惩罚力度似乎更强[11]。

3 中美农村医生培养政策比较的启示

3.1 更加注重生源选择 在美国，要成为乡村医学生，除却本科阶段的平均成绩、医学院入学考试的成绩达标等常规性要求外，还必须有属于当地的乡村生源和强烈去乡村服务的意愿。在面试审核环节中，优先录取有坚定服务农村意愿、家庭也给予强烈支持的学生。由此可见，美国乡村医师教育计划在选择生源方面将来自乡村并且愿意到乡村地区工作的学生作为培养对象。农村的出生或在农村居住的经历，有利于他们更快更好的适应农村医疗卫生工作和生活环境，从心理上坚定他们去农村工作的信心，树立扎根农村、服务农村的决心，我国对在生源选择方面没有严格的限制，可以考虑美国医学院校的做法，通过招生选择农村生源这样一个条件限制，增加我国农村订单定向医学生毕业后在农村工作的可能性和稳定性。

3.2 更加注重招生选拔 我国农村订单定向医学生免费培养工作在招生选拔中，没有统一明确的制度化招生选拔操作流程，入学条件与入学审核的环节都没有严格限制。这会导致招生不公平，造成某些人低分录取医院院校，更可能使医学生毕业后到农村基层服务工作的可能性受到影响。因此，建议增加入学面试环节，规范入学招生流程，借鉴美国的招生办法，通过层层筛选考核，选拔真正有意愿到农村工作的学生，进行农村订单定向培养。

3.3 更加注重培养质量 建议根据我国农村基层医疗卫生服务的特点和要求，组织国内有关专家讨论培养方案、教学计划等农村订单定向医学生免费培养工作，统筹安排课程，优化课程体系，强化实践教学环节，加强全科医学教育，增加与农村医疗卫生工作相适应的课程教学和实习计划，构建一套真正适合农村订单定向医学生的科学合理的培养方案，从而最终提高培养质量[12]。课程设置参考临床医学专业本科医学教育标准，强调知识、能力、素质教育三者并重，既将预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理都融入到教学过程，又突出临床实践能力培养和农村常见病、多发病的诊断与治疗，反映高等医学教育和农村医生岗位的职业特点[13]。

3.4 更加注重毕业后的政策支持 我国现行的农村订单定向医学生免费培养工作的奖励政策是实行免除学杂费并享受在校期间的补助政策，但没有医学生毕业后参加工作时的相关支持措施，这使得打算毕业后长期在农村工作的医学生的工作积极性大大降低，进而“留不住”。我国可以借鉴美国的奖励办法，提供给那些毕业后按照协议要求到农村工作的订单定向医学生一定的经济资助或奖励[14]，如住房补贴、收入补贴等，同时在职称评定、继续教育、社会保障、职务晋升等诸多方面给予适当的倾斜政策，从根本上解决他们的后顾之忧，在很大程度上促进农村医疗卫生人才的发展，有效解决农村卫生人才短缺的现象[15]，真正为农村基层留住医疗人才。

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Comparison of Training Policy of Rural Doctors between China and USA

ZHONGZhi-hong,TIANJuan,LIUMin

(ResearchCenterofMedicalEducationforMedicalWorkersinRural/CommunityAreas，GannanMedicalUniversity，GanzhouJiangxi341000)

Through retrieval of the literature，the situations of the training policy of the rural physician in China and USA were analyzed.The analysis and comparison maily fucus on the differences or similarities in policy mechanism，training objectives，educational measures，admissions selection mechanism，teaching contents，employment contract form and rewarding and punishment measures. Status of rural doctors rraining in developed countries and its inspirations to China were discussed.

Rural doctors；training；policy;China;America

2013年国家社科基金项目(编号：13XGL019)；2015 年度江西省高校人文社会科学重点研究基地研究项目成果(编号：JD15147)

刘民,男，教授。E-mail：lm771@sina.com

G649

A

1001-5779(2016)05-0711-05

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.014

2016-09-30)(责任编辑：敖慧斌)