肝衰竭患者动静脉置管行人工肝治疗的安全护理

胡娟，陈丽



肝衰竭患者动静脉置管行人工肝治疗的安全护理

胡娟，陈丽

[摘要]目的：通过控制各环节质量，确保动静脉置管在肝衰竭患者人工肝治疗中的安全护理。方法：对1126例经动静脉置管行人工肝治疗的肝衰竭患者进行安全护理。结果：外周动-静脉置管820例，成功率为80.00%；股静脉置管306例，成功率为89.87%。术后渗血的发生率为4.35%，血肿的发生率为1.07%，晕针的发生率为0.27%；无1例发生断管、感染、下肢静脉栓塞等严重不良反应，患者满意度为98.1%。结论：合理的护理措施能够减少并发症，是确保动静脉置管的护理安全、保证人工肝治疗顺利完成的关键。

[关键词]肝衰竭；动静脉置管；人工肝；护理

人工肝支持系统通过体外的机械、理化等装置，清除体内有害物质，补充必需物质，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，是治疗肝衰竭的有效方法[1]；确保动静脉置管的护理安全是保障血路通畅及顺利完成人工肝治疗的首要工作。现将我院肝衰竭患者通过动静脉置管行人工肝治疗的安全护理体会报告如下。

1对象与方法

1.1对象选择我院2013年1月-2014年9月行人工肝治疗的肝衰竭患者1126例，其中男945例，女181例，年龄10～74岁，平均年龄37.65岁。诊断符合2006年《肝衰竭诊疗指南》中的肝衰竭诊断标准[2]。

1.2方法

1.2.1材料选择中心静脉置管材料选择德国B.BRAUN公司的单针导管双腔导管及套件,型号均为12F。外周动脉置管材料选择日本NIPRO公司的一次性动静脉穿刺针，型号均为16G。外静脉置管材料选择德国B.BRAUN公司的静脉留置针，型号均为16G。

1.2.2置管方法包括外周的动-静脉置管和中心静脉置管两种方法。(1)外周动-静脉置管：外周动脉置管选择桡动脉或足背动脉，常规消毒、铺巾、局部麻醉后，使用16G动静脉穿刺针在动脉拨动最明显的上方进行穿刺，见回血后缓慢推注少量肝素生理盐水(1:1)，见穿刺点无肿胀后再行固定。外周静脉置管选择较粗直的肘部静脉，如贵要静脉、肘正中静脉等作为穿刺静脉，使用16G静脉留置针，见回血后固定。(2)中心静脉置管：对老、幼、昏迷、烦躁以及血管条件差的患者不宜采用外周动-静脉置管，而应采用股静脉置管，以保障人工肝治疗顺利完成。患者取仰卧位，置管侧髋关节伸直并稍外旋外展。在腹股沟韧带上触摸股动脉搏动最明显点，确定股动脉位置及走向，取腹股沟韧带下方2～3 cm、股动脉搏动点内侧0.5 cm处穿刺点。进针角度为30°～45°，进针深度为3～5 cm，见回血确认静脉后，置入导管并固定[3]。

2护理措施

2.1置管前护理提前对患者提供心理支持，介绍置管的目的、过程及注意事项，取得患者的配合，并签署置管同意书及人工肝治疗同意书。嘱患者穿宽大的棉制衣裤，术前排空大小便，对烦躁或昏迷的患者留置尿管。人工肝室采用人机共存消毒机消毒，每次2 h，每日2次。

2.2置管中护理严格无菌操作，穿刺中密切观察患者情况。操作者应细心、熟练，消除患者的紧张情绪，使患者积极配合。置管后嘱患者静卧，密切观察患者的生命体征，穿刺处有无渗血、出血、红肿及淤斑，穿刺侧肢体的肢端温度及动脉搏动情况等。

2.3置管后护理

2.3.1体位与活动嘱患者在带管期间，穿刺侧肢体活动度不宜太大，避免导管弯曲或脱落；勿用力咳嗽、排便，以防止腹压突然增高致出血。

2.3.2导管护理治疗结束后应及时封管，采用生理盐水10～15ml冲洗导管，再用肝素生理盐水正压封管，以防止导管堵塞及血栓形成。同时还应每天进行导管护理，护理时先抽出导管内封管的肝素液，观察有无血凝块；确定通畅、无血凝块后再进行封管；若抽液不畅，严禁推注，以免发生栓塞。

2.3.3感染护理股静脉临近外阴和肛门，易被污染，应保持置管处清洁、干燥，防止大小便污染，预防感染。置管处应每日碘伏消毒、更换敷料，观察置管处有无红、肿、破溃及脓性分泌物，以及患者体温有无升高等。每例患者治疗完后更换床单元，用500 mg/L含氯制剂擦拭血液净化机，用2000 mg/L的含氯制剂拖拭地面。

2.4拔管后护理

2.4.1外周动脉拔管拔管后需局部加压，并定时解压。具体操作如下：1 h内：每15 min解压1次；1～2 h：每30 min解压1次；2～4 h：每1 h解压1次。

2.4.2外周静脉拔管拔管后局部加压，无渗血即可。

2.4.3中心静脉拔管拔管后局部加压30 min，若无渗血及出血，再用沙袋(1 200 g)局部加压6 h，嘱患者穿刺侧肢体制动6 h，注意观察局部有无出血及血肿。

3结果

3.1穿刺成功率(1)外周动-静脉置管820例，一次性穿刺成功656例(成功率为80.00%)。分析失败原因：126例因患者的外周动脉较细、搏动较弱，导致穿刺失败；38例因患者在治疗过程中不能耐受被动体位、肢体活动，致使动脉肿胀，其中有6例形成假性动脉瘤。(2)股静脉置管306例，一次性穿刺成功275例(成功率为89.87%)。分析原因：19例因导丝送入不顺利，经调整导丝方向，再次送入导丝，置管成功；12例因误入股动脉，即退出穿刺针，再次置管成功。

3.2不良反应本组有3例(0.27%)患者晕针，进针后即感心慌、出冷汗，立即给予50%GS 20 ml静脉推注后，症状缓解。49例(4.35%)患者出现置管处渗血，经制动、局部压迫止血和云南白药外敷置管处后，均停止渗血。若渗血超过24 h，建议拔管。12例(1.07%)患者在人工肝治疗过程中出现血肿，立即局部压迫止血，并在治疗完成后及时拔管；24 h内予以冷敷、制动，血肿逐渐吸收。

3.3患者满意度在动静脉置管的使用过程中，无1例患者发生断管、感染、下肢静脉栓塞等严重不良反应，无1例护理纠纷，患者满意度为98.13%。

4讨论

人工肝技术目前广泛应用于临床，为救治肝衰竭患者发挥了重要作用。为保证人工肝治疗顺利进行，血液通路通畅尤为关键。肝衰竭患者由于肝功能严重受损及凝血功能障碍，在动静脉置管的使用过程中容易发生渗血、血肿和感染等不良反应；但是通过积极的护理干预，如签署知情同意书、规范操作流程、严格的导管护理、积极处理并发症、及时填写记录表等措施，可明显降低上述风险，确保护理安全。本组共有1 126例肝衰竭患者在人工肝治疗中采用动静脉置管，均保证了人工肝治疗顺利完成。术后渗血的发生率为4.35%，血肿的发生率为1.07%，晕针的发生率为0.27%；无1例发生断管、感染、下肢静脉栓塞等严重不良反应，无1例护理纠纷，患者满意度为98.13%。实践还发现，外周动-静脉置管的成功率(80.00%)低于股静脉置管(89.87%)，可能是与股静脉的解剖位置定位准确且周围无重要脏器有关，与国内相关报道一致[4]。

总之，通过控制各环节的护理质量，能减少不良反应和护理纠纷的发生，确保安全护理，也是保障动静脉置管通畅、人工肝治疗顺利完成的关键。

[参考文献]

[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南(2009) [J].中华临床感染病杂志,2009,2(6):321-325.

[2]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华内科杂志,2006,45(12):1053-1056.

[3]王咏梅,杨泽彬,吴谷奋,等.实用血液净化护理[M].上海:科学技术出版社，2005:102-111.

[4]刘金平,曾淑萍.股静脉临时置管在血液透析中的应用[J]. 井冈山医专学报,2008:15(4):6.

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(收稿日期：2015-08-22)

[中图分类号]R 473.5

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)02-0231-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.053

[作者简介]胡娟(1980-)，女，主管护师，大学。

[作者单位] 四川省成都市公共卫生临床医疗中心 人工肝室，610061

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