小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后水、钠代谢紊乱的护理

徐　飞　邓瑛瑛　夏　纯　王晓艳



小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后水、钠代谢紊乱的护理

徐飞邓瑛瑛夏纯王晓艳

目的：探讨小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后水、钠代谢紊乱的特点及综合护理策略，以提高护理水平。方法：对2010年5月～2015年6月我院神经外科手术的19例小儿视交叉-下丘脑胶质瘤患儿的资料进行回顾性分析，总结护理方法。结果：术后尿崩17例，存在单纯高钠血症4例，间断性低钠血症11例，高钠和低钠血症交替显现4例，因低钠出现意识水平下降6例，并发抽搐4例。经强化治疗和护理，出院时恢复良好15例，稳定3例，重残1例。结论：在积极手术的情况下，小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后早期水、钠代谢紊乱比较常见，是护理的重点。采用综合护理措施，可帮助患儿过渡到平稳状态。

小儿；下丘脑-胶质瘤；水、钠代谢紊乱

小儿视交叉-下丘脑胶质瘤并不多见，在其治疗策略方面，仍存在争议，大多数持保守的态度，主张动态观察，或放化疗。而我院神经外科的医师则主张积极手术治疗，主要原因有：(1)该部位的胶质瘤多为低级别肿瘤，预后与肿瘤切除程度相关。(2)肿瘤起病多较隐匿，发现时体积多较大，保守治疗的效果难以预测[1]。本文总结了护理方法，着重探讨术后水、钠代谢紊乱的特点及综合护理措施，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2010年1月～2015年6月，共有19例视交叉-下丘脑胶质瘤患儿在我院接受了开颅肿瘤切除手术。其中男8例，女11例。年龄4～14岁，中位年龄7.6岁。肿瘤全切除16例，次全切除2例，部分切除1例。按WHO 2007年中枢神经系统肿瘤分类标准，肿瘤属低级别(Ⅰ，Ⅱ级)18例，高级别(Ⅲ级)1例。

1.2水、钠紊乱情况术后患儿意识基本清醒17例，意识障碍2例，包括昏迷1例，朦胧状态1例。清醒患儿中，口渴感消失或明显减退8例。19例患儿中，术后出现尿崩症17例，最高尿量750 ml/h，在治疗情况下，24 h尿量最多达6900 ml。存在单纯高钠血症4例，最高血清钠浓度为178 mmol/L。间断性低钠血症11例，最低血清钠浓度116 mmol/L。高钠和低钠血症交替显现者4例。因低钠导致意识水平下降6例，并发抽搐4例。

2　护　理

2.1严密观察，及时监测(1)直接指标的观察和监测。严密观察意识水平、血压、心率、呼吸、中心静脉压、尿量，及时准确留取血、尿标本送检，监测血、尿钠浓度和渗透压等。观察和监测的频率遵照医嘱执行，生命体征的观察多为每小时1次，中心静脉压4～6 h监测1次，血、尿钠浓度及渗透压水平12～24 h检测1次。病情有明显变化时，及时调整观察和监测的频率，并正确记录。(2)间接指标的观察和监测。注意患儿皮肤弹性、出汗情况、尿色是否正常，是否存在眼球凹陷，是否存在腹胀、呕吐，精神状态是否有改变，肢体肌张力是否有异常等情况。(3)定时对指标变化进行总结，掌握病情发展趋势。一般每6～8 h总结1次，病情严重的患儿，应每4 h总结1次，重点注意出入量是否平衡，相关的指标是否稳定或按预期的方向发展。如病情有特殊变化或治疗未达到预期效果，应及时报告医师，以便作出相应的处理或调整治疗方案。

2.2恰当纠正，精准干预小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后水、钠代谢紊乱多因尿崩所致，或伴有尿崩。治疗尿崩的药物可口服、肌内注射或静脉给药，一般情况下，采用口服给药或间断肌内注射给药更为安全，效果欠佳时需持续静脉注射垂体后叶素、或醋酸去氨加压素。用药期间要严格掌握药物的剂量、浓度，并注意观察尿量、尿色的变化和药物不良反应，及时调整给药速度。补液以生理盐水为主，高渗液体多用3%氯化钠。输液的速度主要参照患儿前1 h的尿量，原则上经肠内+肠外给予的液体之和应略多于前1 h尿量，以保证出入量能达到基本平衡[2]。

2.3积极预防次生并发症应对患儿水、钠紊乱的原因，严重程度及发展速度有一基本的判断，依据病情严重程度和发展速度，采取预见性护理措施。严重低钠导致昏迷的患儿，应注意保持呼吸道通畅，防止呕吐、误吸；腹胀严重者应禁食，必要时胃肠减压，抽搐的患儿及时给予抗癫痫药物；及时翻身，避免产生压疮。抗利尿激素过量可导致低钠血症，是患儿住院时间延长的原因之一。应用抗利尿激素过程中，如尿量减少，尿色加深，应及时减量或停药，并减慢输液速度。补液时，应结合中心静脉压和尿量，调整输液速度和输液量，防止发生心力衰竭。病情严重、发展速度快的患儿，应当积极处理，尽快纠正。病情相对温和的患儿，应当耐心、仔细地调整，切忌因治疗过度使出入量、钠浓度、渗透压水平出现大的波动，导致次生并发症发生。

2.4加强与患儿和患儿家属的合作水、钠代谢紊乱的症状多较复杂，调整周期较长，小儿对医务人员的依从性差，易对治疗产生抗拒，因此，治疗过程中，患儿和家属多会有痛苦、焦虑、沮丧的情绪，护理人员需对患儿及其家属进行心理护理，特别应加强对患儿家属的宣教，讲解水、钠代谢紊乱的表现、注意事项等问题，提高家属治愈患儿疾病的信心。取得家属的理解和配合，有助于各项护理工作的开展，也有利于患儿的早日康复[3]。

3　结　果

19例患儿住院时间16～48 d，平均23 d。至出院时，所有患儿的血钠水平均稳定，尿量控制在轻度多尿状态，每日出入量基本平衡。口渴感消失的患儿均有不同程度的恢复。但有9例患儿仍需1种或2种垂体前叶激素替代治疗，12例需抗利尿激素治疗。总体上，恢复良好15例，稳定3例，重残1例。

4　讨　论

小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后水、钠代谢紊乱的原因比较复杂，既可能是抗利尿激素分泌不当综合征，也可能是脑性盐耗综合征，或可能是医源性因素所致[2]。护理上，既要严格执行医嘱，又应充分发挥主观能动性。首先对紊乱的直接和间接表现有所认识，能及时地发现病情的变化。其次，能大体上判断出紊乱的严重程度、发展速度，采取个体化的护理方案。第三能有效地配合医师的治疗，对紊乱实施纠正和干预，力求尽快达到预期的目的，同时要防止用药过度或输液过快发生新的紊乱而出现新的并发症。

术后水、钠代谢紊乱的治疗主要包括使用激素纠正垂体前叶功能低下，使用抗利尿激素控制尿量，补液纠正脱水，补充高渗盐水纠正低钠血症，或限制液体入量以纠正稀释性低钠血症等措施。在纠正紊乱的过程中，原则上应以维持患儿血容量的稳定为首要目标，在此基础上，逐渐使血钠、血渗透压趋于稳定。通过19例患儿的护理资料的总结，我们体会到，高钠血症主要原因为尿崩，多数患儿对轻、中度的高钠血症耐受性好，控制尿量、补液即可有效纠正，在此过程中，应防止过度治疗[4]。高钠血症的过度治疗可导致低钠血症，因此，在应用抗利尿激素和补液的过程中，一旦患儿的尿量有所减少，即应降低药物的剂量或停药，并减少液体的入量。若患儿口渴感存在，合理和安全的做法是让患儿保持轻度的多尿，自行饮水调节。若患儿口渴感消失，则应注意补液，防止脱水。低钠血症的影响更为明显，严重的低钠血症或血钠下降的速度过快，患儿可出现昏迷、抽搐，甚至有生命危险，本组有6例患儿因严重低钠血症导致阶段性意识水平下降，4例并发抽搐，应引起高度重视，尽力避免。在纠正低钠血症过程中，要特别注意监测中心静脉压。中心静脉压的水平大体上能反应出低钠血症的原因，如中心静脉压低，需补液和应用高渗盐水，如中心静脉压正常或增高，则应限制液体入量，并酌情应用高渗盐水，必要时可用少量的利尿剂[5]。原则上，除非低钠血症导致病情危急，否则，低钠血症的纠正不宜过快，有文献报道，血钠上升过快可导致桥脑脱髓鞘病变[6]。在纠正低钠血症的同时，应及时给予抗癫痫药物防止抽搐发作。

总之，在积极手术的情况下，小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后早期水、钠代谢紊乱比较常见，处理也较为困难，是护理的重点，高质量的护理可起到“保驾护航”的作用。只要多方通力合作，患儿最终多可逐渐过渡到平稳状态。

[1]陆云涛,漆松涛,潘军,等.下丘脑胶质瘤的临床诊疗分析[J].中华神经外科杂志,2014,30(9):892-895.

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[3]张彩滨.人文关怀在恶性肿瘤护理中的应用效果[J].国际护理学杂志，2013，33(11)：2518-2520．

[4]宋雅婷,樊朝凤,宋思洁,等.鞍区肿瘤儿童术后出现中枢性低钠血症的相关因素及临床护理分析[J].国际护理学杂志,2015,34(4):466-468.

[5]曹勇,郑慧军,苑亚东,等.颅脑肿瘤手术后低钠血症87例临床分析[J].中外医疗,2015(3):61-62.

[6]郭利娜,谭贤佩,杨杰,等.去氨加压素致低钠血症后引起的渗透性脱髓鞘综合征[J].中风与神经疾病杂志,2013,30(11):1037-1038.

(本文编辑冯晓倩)

510515广州市南方医科大学南方医院神经外科

徐飞:女，本科，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.034

2016-01-15)