妊娠期行心内直视手术患者的围手术期护理

杨　燕　熊剑秋



妊娠期行心内直视手术患者的围手术期护理

杨燕熊剑秋

目的：探讨妊娠期行心内直视手术患者的围手术期护理。方法：回顾性分析2014年10月～2015年5月我院收治的6例妊娠期行心内直视手术患者的临床资料。结果：本组患者术后1例出现低心排综合征、肺出血导致死亡；1例因低心排综合征于第3天羊膜早破致胎死宫内，紧急行剖腹取胎术；4例均顺利拔除气管插管，母婴存活。结论：通过周密精心的围术期专科监护有助于提高孕妇接受体外循环下心脏手术的安全性，减少术后并发症的发生，降低孕产妇和围产儿死亡率。

心内直视手术；妊娠期；围手术期；护理

由于围生期母体血液动力学发生明显变化，妊娠期子宫增大，横隔上升，大血管扭曲，使心脏负荷增加[1]，易诱发并加重妊娠期心脏病发生。妊娠合并心脏病具有极严重的危害性，并与产后出血、妊娠高血压综合征以及羊水栓塞并列于孕妇死亡风险因素中的前4位[2]。孕期合并心脏病对胎儿也有诸多不利影响，不仅易发早产、低体重儿，胎儿死亡率亦高[3]。随着心脏外科和体外循环技术的不断发展，通过开胸心脏手术的办法使患者的心功能得到很大的改善，得以继续妊娠，顺利分娩[4]。但是，体外循环下心脏病手术的难度也随着妊娠而加大，手术病死率增高，或因麻醉、转机及术前、术后治疗等，严重影响胎儿的存活和娩出[5]。因此，加强妊娠期行心脏手术患者的围术期护理，使之安全度过围术期，可大大降低孕妇及围产儿的死亡率。2014年10月～2015年5月，我院心胸外科收治了6例妊娠期合并心脏病患者并行体外循环下心内直视手术，通过周密精心的专科护理，效果良好，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组患者6例，年龄25～37岁。孕龄在23～29周。心脏射血分数在31%～60%。其中，风湿性心脏病3例，心内膜炎1例，左心室占位1例，二尖瓣置换+主动脉瓣置换术后1例。心功能分级指标：III级3例，IV级2例，II级1例。5例行瓣膜置换+成形手术，1例行左心室占位切除+肺动脉血管瘤切除+左心室重建术。

1.2治疗方法6例患者均采用全麻浅低温体外循环下行心内直视手术，术中转机时间97～419 min，主动脉阻断时间58～296 min。术后转入心胸外科监护病房(CICU)监护。

1.3结果6例患者中4例术后顺利拔除气管插管，母儿存活，其中2例患者康复出院后选择继续妊娠，最终顺利娩出健康胎儿，2例患者因考虑药物对胎儿的影响，康复后选择了引产；1例孕妇因术后3 h出现低心排，肺出血症状死亡；1例孕妇因术后低心排综合征，第3天胎膜早破导致胎死宫内紧急行剖腹取胎手术后顺利康复出院。

2　护　理

2.1术前护理妊娠合并心脏病患者治疗方案是尽最大可能保住孕妇和胎儿的生命安全，做好术前护理是手术成功的关键，具体措施为：(1)维护左心功能。护理人员要密切观察患者生命体征，记录24 h出入量，及时发现咳泡沫痰，端坐位呼吸等心力衰竭的早期征象。(2)加强母婴监测。遵医嘱定时给予吸氧，每日3次，每次30 min；监测胎心，每日3次；教会患者自数胎动的方法，并观察有无阴道流血、破水等早产症状。(3)健康教育。指导患者要保证充足的睡眠和休息，合理饮食，限制钠盐摄入以防水钠潴留。(4)术前准备。患者入院后完善术前相关检查，了解手术适应证，排除手术禁忌证。(5)心理护理。合并心脏病的孕妇因担心手术的风险、预后以及腹中胎儿的生命及健康状况，所以心理负担较重。制订个性化的疏导方案，向孕妇及家属介绍手术的方法、目的、成功案例，帮助患者树立信心，做好术前充分的思想准备，以最佳的状态接受手术。

2.2术后护理

2.2.1心功能的维护减轻心脏负荷，增加心脏泵血功能，维持内环境的稳定。(1)容量管理。6例患者术后均限制液体摄入的总量及每小时入量，并间断应用呋塞米来减轻容量负荷。补液原则根据患者体重(kg)来计算每日补液总量，具体方法是：将患者体重分为3部分，即第1个10 kg×100 ml，第2个10 kg×50 ml，剩余体重×20 ml。因患者为孕妇，每日出入量维持平衡即可，避免过度导致低心排影响胎儿。(2)应用强心、扩血管药物。6例患者术中即开始使用多巴胺、硝酸甘油以增强心肌收缩力，降低外周循环阻力，改善心功能。4例胎儿存活患者术后血压维持在110～120 mmHg之间，术后48 h内停药。1例因低心排症状术后72 h停药。(3)维持内环境稳定。5例存活患者术后每4 h复查血气，病情平稳后每8 h复查血气，及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，尤其是血钾，因低钾可引起心律失常，高钾易引起心跳骤停。患者术后血钾均维持在4.0～4.5 mmol/L。

2.2.2早产症状的观察和护理6例患者术后回CICU立即行床边胎心监护，请产科医师会诊全面检查胎儿情况，记录观察的注意事项，5例存活患者苏醒后第一时间告诉其母子平安，手术顺利，并教会患者常用的交流手势，便于沟通。观察出血、宫缩和破水的情况：(1)出血、宫缩的观察。入室即观察患者有无宫缩以及频率、持续的时间、是否伴有腹痛，阴道流血、流液现象。1例患者术后出现频繁宫缩2～3 min 1次，每次持续30 s，无腹痛、阴道流血、流液现象，胎心监测正常，请妇产科会诊，阴道指检宫口未开。遵医嘱用硫酸镁抑制宫缩，首次冲击剂量为4.0 g，即25%硫酸镁16 ml加入5%葡萄糖注射液100 ml中,在30 min内静脉滴注完毕,同时静脉以1.25 g/h硫酸镁微量泵入。硫酸镁应用过程中注意监测呼吸、尿量及膝反射情况,如呼吸<16次/min，尿量<25 mL/h，膝反射消失,应立即停药,并给予钙拮抗剂[6]。患者静脉滴注硫酸镁1 h后早产症状未缓解，加用消炎痛栓50 mg阴道塞入，首次剂量给完后宫缩症状仍然不见好转，6 h后又再次给予消炎痛栓50 mg阴道塞入。因患者为心脏术后即使宫缩症状不缓解也不再重复给药，以防过度脱水造成急性心力衰竭。用消炎痛栓治疗的同时B超监测羊水是否减少[7]。经过治疗18 h后宫缩症状缓解，间隔至3～4 h 1次，每次持续6～7 s后停止硫酸镁泵入并顺利拔除气管插管。(2)胎膜早破的观察。经常查看床单上是否有潮湿和血渍，每次患者有呛咳、激动等增加腹压的动作后，都应及时查看有无出血和破水症状。1例患者因低心排导致第3天出现羊水早破，大量清亮液体流出，立即用软枕垫高臀部，患者手势交流无腹痛，但胎动减少，胎心监测心率持续减慢，通知产科医师会诊，确诊胎儿死亡后为避免孕妇感染选择紧急剖腹取胎术。

2.2.3呼吸道的护理(1)保证氧供。6例患者术后转入CICU，给予呼吸机辅助呼吸，5例存活患者每4 h行血气分析，调整呼吸机参数维持氧分压≥80 mmHg，指脉氧≥95%，保证孕妇及胎儿氧供。(2)降低腹压。按需吸痰及时清理呼吸道分泌物，既防止患者因分泌物积聚引起呛咳造成腹压增加引起早产，又可避免对患者过多的刺激。2例患者不能耐受管道刺激，给予艾贝宁24 mg/h镇静。(3)早期拔管。3例患者术后胎儿平稳，无早产症状在4～6 h内顺利拔除气管插管，不仅可以预防呼吸道感染，还可以增加心排量，保证胎儿供血；1例患者因出现频繁宫缩延迟至18 h拔管；1例患者因低心排导致胎死宫内行紧急引产术，延长至68 h后拔管。拔管后指导患者有效咳嗽咳痰，痰液黏稠者给予雾化吸入，适当拍背体疗，避免过度用力咳嗽增加腹压对胎儿造成影响。

2.2.4抗凝护理出血、血栓和栓塞是瓣膜置换术后的主要抗凝并发症[8]。4例瓣膜置换患者术后均使用华法林口服抗凝。妊娠期血液呈高凝状态，抗凝治疗在本组患者中显得尤为重要，每天复查凝血酶原时间(PT)以及国际标准化比值(INR)，药师每日根据患者的化验指标来调整华法林的剂量。患者术后第1天即开始口服华法林，并且INR均根据低抗凝强度标准，生物瓣和瓣环植入INR 1.8～2.2，抗凝时间为3个月。机械瓣:二尖瓣INR 2.0～2.5，三尖瓣INR 2.5～3.0，主动脉瓣INR 1.8～2.2，双瓣INR 2.0～2.5，均需要终身抗凝。用华法林抗凝的同时应观察患者有无出血的现象。

2.2.5预防感染心脏手术属有创性心内直视手术，术后常规放置尿管、胸管和深静脉管道等，术后感染是常见的并发症之一，多见于肺部感染和切口感染。术中即开始选用对胎儿影响小的抗生素预防感染，术后常规使用抗生素7 d，观察体温(T)、白细胞(WBC)和中性粒细胞(N)变化。本组病例术后WBC，N均有不同程度的升高。1例WBC最高达16.2×109/L，N最高达92.6%，T 38.0℃，给予冰袋、床上擦浴以及降温毯物理降温，T超过38.5℃时留取血培养标本。1例合并感染性心内膜炎患者，术后WBC 11.5×109/L，N 84%，T正常，仍常规术后3 d留取血培养标本，针对性的选用抗生素。

2.2.6康复锻炼术后早期康复有助于预防术后便秘、肺部感染、尿路感染等并发症，6例患者术后入CICU即用深静脉血栓风险因素评分表进行评分均大于5分,再根据风险因素分级推荐预防方法进行预防，术后即开始双下肢气压泵治疗，其中5例存活患者苏醒后教患者行踝泵运动，循环稳定的情况下在床上即行半卧位。3例早期拔管的患者24 h后循环稳定，无早产症状床边坐轮椅，生命体征平稳2～3 d床边行走。

3　讨　论

虽然体外循环下心内直视手术随着妊娠而难度加大，患者病死率增高，胎儿存活率低，但是基于心脏外科技术的发展，妊娠期体外循环下心内直视手术的可行性、安全性越来越高，妊娠中期心脏手术后继续妊娠的可能性也越来越大。应由产科、心脏外科、心脏内科、麻醉科、监护室、危重症医学科、儿科等多学科共同协作，制订个体化方案[9]，如果细化并加强此类患者的围手术期护理，能一定程度上降低孕妇及围产儿的死亡率，促进患者的康复。

[1]郭艳.55例妊娠合并心脏病患者的护理观察[J].中国医药指南，2012,10(18)：411-412.

[2]高丽梅.26例妊娠心脏病患者的临床治疗体会[J].大家健康,2014,8(17):202.

[3]王海永,徐俊.妊娠合并心脏病的临床治疗[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(17):5244-5245.

[4]韩凤珍，赵杨，庄建.妊娠期体外循环下心脏开胸手术12例临床分析[J].南方医科大学学报,2010,30(12):2777-2778.

[5]Pieper PG，Hoendermis ES，Drijver YN.Cardiac surgery andpercutaneousintervention in pregnant women with heart disease[J].Neth Heart J，2012，20(3):125-128．

[6]李锦珍,刘颖菊.应用宫缩抑制剂治疗早产的现状[J].医学综述，2010,16(7):1077-1079.

[7]田阗.宫缩抑制剂治疗早产的临床研究进展[J].河北医药，2011,33(5):755-757.

[8]王天毅，徐平，高洪波，等．心脏瓣膜置换术后华法令低强度抗凝的随访研究[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30(6):356-359．

[9]王焕英,张军,李斌,等.妊娠期体外循环下心脏手术孕妇的母儿结局分析[J].中国妇产科杂志，2014,49(2):104-108.

(本文编辑陈景景)

210008南京市南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科7D病区

杨燕:女，本科，护师

熊剑秋

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.020

2016-01-04)