经皮穿刺胆道支架置入联合胆道消融术治疗恶性阻塞性黄疸患者的护理

魏传菊　李青伟



经皮穿刺胆道支架置入联合胆道消融术治疗恶性阻塞性黄疸患者的护理

魏传菊李青伟

目的：探讨经皮穿刺胆道支架置入联合胆道消融术治疗恶性阻塞性黄疸患者的护理。方法：总结2012年1月～2014年12月我院接受经皮穿刺胆道支架置入联合胆道消融术治疗恶性阻塞性黄疸患者年8例的围手术期护理方法，观察和分析手术相关并发症。结果：经治疗和精心护理，手术后1个月黄疸明显消退，术后患者平均血清总胆红素由267.4 μmmo/L降至66.13 μmol/L,8例患者平均胆道和支架通畅时间128(90～145)d。6例生存期192(123～257)d,2例在随访中。术中8例患者均出现上腹部轻度烧灼疼痛感,2例出现呕吐，给予及时对症治疗好转；射频治疗术中、术后未发生出血、穿孔、胆心反射等严重并发症。结论：经皮穿刺胆道支架置入联合胆道消融术治疗恶性阻塞性黄疸是一种安全、有效、操作简单的方法；而周密的术前准备可确保治疗顺利进行;术中熟练配合和严密的监测,可确保手术治疗安全;术后精心护理可使患者安全度过康复期。

恶性阻塞性黄疸；支架；胆道消融；护理

恶性阻塞性黄疸患者就诊时往往已处于晚期，基础状况较差，已失去外科手术切除机会，对不能手术切除的患者目前采用胆道支架置入能够取得满意的消除黄疸的效果，但胆道支架置入后再狭窄及针对原发病治疗一直是目前研究的热点[1]，我院介入科在研究国内外文献基础之上，开展了经皮穿刺胆道支架置入联合胆道消融术治疗恶性阻塞性黄疸取得了良好的效果，延缓肿瘤生长时间，延长了支架再阻塞的时间，减轻患者的痛苦，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择我院2012年1月～2014年12月收治的恶性阻塞性黄疸患者8例，入选标准：恶性胆道梗阻且不能或不适合手术的患者或已伴远处转移者，经B超、CT或MRI证实或有肿瘤远处转移的影像学证据及病理依据。其中男5例，女3例。年龄73～82岁。术前诊断为胰腺癌3例，壶腹部周围癌1例，胃癌术后1例，肝门部胆管癌3例(其中Bismuth分型I型2例，Bismuth分型II型1例)。术前血清总胆红素267.4(127.8～412.5)μmol/L。8例患者均有全身瘙痒、无痛性黄疸，7例有白陶土样大便。

1.2方法患者取平卧位，心电监护下常规消毒右季肋区，以2%利多卡因局部麻醉后，在X线透视下，以右侧腋中线第9肋间处为穿刺点，用22 Chiba针在右肝管穿刺，针尖指向第11胸椎水平离椎体右缘3 cm时停针，或剑突下作左肝管穿刺，穿刺成功后先行PTC造影显示梗阻部位、范围、程度，顺导丝送入套管针入胆管后，用泥鳅导丝通过胆总管梗阻段进入十二指肠内，经导丝送入双极胆道射频导管，导管的远端部分插进管内直至到达狭窄位置，目标组织位于电极之间，首先治疗最远端组织，设置发生器的功率为10 W，功率输出不超过120 s，射频后用胆道扩张探条扩张狭窄后，放置6～8 cm自膨式金属支架，其两端均超过梗阻段至少1 cm，也可以采用先放置胆道支架后胆道消融的办法[1]。再造影见胆道通畅，根据具体情况观察是否留置胆道外引流管以防支架闭塞，术前及术后争取足量抗生素14 d，生理盐水胆道冲洗，同时给予保肝利胆对症支持等治疗[2]。

2　结　果

手术后1个月患者黄疸明显消退，大便颜色为黄色，手术后平均血清总胆红素66.13(37.1～82.8)umol/L。8例胆道和支架通畅时间90～145 d，平均128 d。6例生存期123～257 d,2例在随访中。术中严密监测护理8例患者均出现上腹部轻度烧灼疼痛感,2例出现呕吐，给予及时对症治疗好转，射频治疗术中术后未发生出血、穿孔、胆心反射等严重并发症。

3　护　理

3.1术前护理

3.1.1器械准备主要设备：Philips Polostar DSA1250MAX光机、RITA-300a型射频消融肿瘤治疗仪、镍钛记忆合金胆道支架、PTCD穿刺套装、双极射频导管HabibTMEndoHPB(为8 Fr(2.6 mm)导管，长度90 cm，顶端两个不锈钢环电极距头端5 mm，电极间距8 mm，加热区域(25±3)mm。

3.1.2患者准备(1)心理疏导。胆道肿瘤使患者及家属不可避免产生恐惧、紧张心理,此外,对射频消融新技术的不了解,使患者对治疗缺乏信心和对疗效产生疑虑。针对患者及家属的心理问题,导管室护士访视时应主动与患者及家属进行有效沟通,做好解释工作,认真介绍射频消融技术的原理、有效性、安全性及治疗的必要性,简要介绍操作过程和注意事项,让患者做好充分的思想准备,以良好的心理状态接受射频消融治疗,并签署知情同意书。(2)完善相关检验及辅助检查。如血胆红素、心电图、肺功能、血常规、凝血功能、肝及肾功能和血淀粉酶等；导管室护士访视时采集患者相关阳性信息标注于病情警示卡上以做好预案[3]。(3)术前准备。患者术前应空腹6～8 h以上,以免术中呕吐误吸；左上肢留置静脉针，保证输液通畅及用药安全；入导管室前排空小便。

3.2术中护理

3.2.1操作前准备协助患者摆好体位，采取平卧位,右上肢外展置于一软垫上,头偏向右侧；严格执行无菌操作，手术穿刺部位消毒完善。

3.2.2术中观察术中应持续吸氧,常规监测心电、血氧饱和度、血压，密切观察患者的面色、呼吸、脉搏、心率、血压、血氧饱和度等情况，防止发生低氧血症、低血压及心律失常。

3.2.3术中操作配合术中准确、熟练递送手术材料并根据术中要求设置胆道消融功率，一般设置为10 W,每一部位的消融时间设置为90 s,启动后可自行计时,到时消融会自动停止,局部消融温度为60 ℃[4]。

3.3术后护理

3.3.1经皮穿刺通道的护理注意穿刺口的护理，密切观察穿刺处有无渗液或渗血,局部有无疼痛,保持局部清洁和敷料干燥。

3.3.2留置引流管的观察和护理手术毕在引流管上作标记,方便随时观察引流管位置有无变化,从而及早发现引流管移位或脱位的发生。严密观察引流物的颜色、性状并记录胆汁引流量。

3.3.3心理护理术后患者及其家属出于对经皮穿刺胆道支架置入联合胆道消融术治疗效果的不确定,会存在相应的顾虑和担忧,加上穿刺道或留置引流管的存在造成的疼痛刺激,可能产生不耐烦甚至烦躁的情绪,需要护理人员多巡视,多加以关心和安慰患者,消除患者的思想顾虑,协助患者配合医治,促进早日康复。

3.4并发症的观察和护理经皮穿刺胆道支架置入联合胆道消融术主要并发症有胆道出血、胆心反射、胆道穿孔、胆道感染、疼痛等[5]，所以护理主要目的在于早期发现并发症的存在。

3.4.1胆道出血术中出现腹痛、呕血、引流管内引流出血液为胆道内出血的表现。术后留置引流管的患者通过引流液的性质变化可以发现,但对于已经封闭穿刺道的患者,必须加强症状的观察和生命体征的监测,注意观察分泌物及粪便颜色,必要时查潜血试验,注意血色素变化,发现异常及时行内镜检查和止血处理[6]。

3.4.2胆心反射有2例患者消融术中出现心率减慢、血压下降、恶心、呕吐症状，立即给予阿托品0.5 mg静脉推注并加快静脉输液速度，症状很快缓解。术后如果出现胆心反射应与出血进行鉴别。

3.4.3胆道穿孔可能与消融的温度、时间有关，消融温度过高或时间过长有可能导致组织过度碳化而发生胆漏或穿孔。所以在操作时护士严密监测射频发生器设置是否在安全阈值(消融功率8～10 W，时间90～120 s,反复验证),且对于肝门部和胆总管肿瘤的射频消融时提醒术者要格外谨慎。本组病例未出现此并发症，如发生胆道穿孔按腹膜炎处理，保证引流管通畅，以减轻胆管内压力。

3.4.4胆道感染胆道感染多见于置入支架后逆行感染或腹膜腔感染，胆道感染的发现基于勤巡视和勤测体温,患者发生寒战、发热时及时通知医师处理,以减少胆道感染带来的危害。加强抗感染治疗，术前2 h预防性应用抗生素、术后2 d内常规应用抗生素[7]。

3.4.5疼痛胆道消融时由于穿刺的局部刺激和消融放电8例患者均出现了疼痛，其中根据数字疼痛分级法(NRS)1～3级6例，4级1例，5级1例，均给予羟考酮5 mg镇痛治疗，其中2例追加5 mg应用疼痛缓解完成治疗。

3.5出院指导指导患者及其家属注意观察巩膜、皮肤和大小便颜色,保持大便通畅,并遵医嘱定期复查。出院时仍保留胆道引流管的患者,要告知保留引流管的原因,注意活动适度,预防出现引流管脱位或脱出,出现血性胆汁或寒战高热等情况时及时就诊。

4　结　论

经皮穿刺胆道支架置入联合胆道消融术治疗恶性阻塞性黄疸能延长支架及胆管通畅时间，是一种安全有效的新方法。通过对8例恶性阻塞性黄疸患者的治疗,体会到术前充分的准备可确保治疗顺利进行;术中护士密切观察、熟练掌握配合要点和操作程序,射频消融功率、时间及温度设置在安全阈值内,可确保治疗安全,减少并发症;术后认真细致的护理、观察可以对术后并发症及早发现并尽早治疗,避免造成严重后果,促进患者康复,对相应的介入治疗的改进也有积极意义。

[1]申淑群,杨业发,张一军,等.经皮肝穿刺胆管内射频消融联合金属胆道支架植入治疗恶性胆道梗阻的短期疗效及安全性[J].介入放射学,2014,23(11):969-971.

[2]崔宁,李晓群.经皮经肝双极射频消融导管治疗恶性胆道梗阻黄疸20例[J].介入放射学杂志,2014,23(8):693-697.

[3]孙晓霞.病情警示卡在介入手术中的应用[J].中华护理杂志,2008,43(4):384-385.

[4]张莹，黄强，张秋红，等.经皮胆道射频消融联合支架植入术后的护理体会[J].介入放射学杂志，2015,24(9):819-821.

[5]王书智，吴军，王淑萍,等.内镜逆行胰胆管造影下射频消融联合支架置入治疗胆道狭窄患者的护理[J].解放军护理杂志，2014,31(2):44-46.

[6]Andrea Oliver Tal,Johannes Vermehren,et al.Intraductal endoscopic radiofrequency ablation for the treatment of hilar non-resectable malignant bile duct obstruction[J].World J Gastrointest Endoscopy,2014,6(1):13-19.

[7]席玮,陈骏,武贝,等.经皮经肝双极射频导管处理恶性胆道梗阻及胆道内支架再堵塞的初步临床观察[J].中华医学杂志，2013,93(9):698-700.

(本文编辑陈景景)

221009徐州市江苏省徐州市中心医院导管室

魏传菊:女，本科，副主任护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.018

2015-12-29)