不同水化预防冠脉造影后造影剂肾病的护理研究进展

黄艳秋 赵慧华 张贤 陆飞歆

(复旦大学附属中山医院护理部,上海 200032)



·综 述·

不同水化预防冠脉造影后造影剂肾病的护理研究进展

黄艳秋 赵慧华 张贤 陆飞歆

(复旦大学附属中山医院护理部,上海 200032)

造影剂肾病； 水化预防； 护理

Contrast induced nephropathy； Prevention by hydration； Nursing

冠状动脉粥样硬化性心脏病是致死率极高的疾病，且发病率逐年升高[1]，心血管造影及冠状动脉介入治疗(PCI)作为冠心病的常规诊疗措施临床应用日益增多，由此导致的造影剂肾病(CIN)也成为医源性急性肾损伤的重要原因之一。CIN是指排除其他肾损害因素在造影后72 h内血清肌酐较造影前上升大于25%或增加大于44.21μmol/L[2]。Weisbord等[3]研究发现择期行冠脉造影者估计肾小球滤过率(eGFR)>60 mL/(min·1.73 m2)， CIN发生率为8.5%，eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的发生率为13.2%。在合并心肾功能不全及糖尿病等高危人群中，CIN的发病率可高达40%[4]。临床预防CIN的措施中水化治疗是目前公认的有效的预防措施[5]。本文就冠脉造影后水化预防肾损伤综述如下。

1 水化预防机理

水化能对抗肾素血管紧张素系统，减轻球管反馈，降低造影剂在血液中的浓度，从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成，减轻肾脏髓质的缺血，还可直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性[6]。

2 水化方法

水化预防CIN的方法主要有3种：口服水化、静脉水化、口服和静脉输注相结合[7]。

2.1 静脉水化

2.1.1 静脉水化液的选择及方法 临床上多选用生理盐水作为静脉水化液。水化时间从注射造影剂前4 h开始至造影后24 h，速度为1 mL/(h·kg)，该方法适用于心肾功能不全及糖尿病等住院高危人群。Alfonso等[8]研究显示：生理盐水水化组CIN发病率11%，未水化组发病率21%，水化组发病风险降低48%。Merten[9]基于碱化尿液可以减少肾小管自由基产生这一前提，首次进行了静脉使用碳酸氢钠预防CIN的研究。结果碳酸氢钠预防作用优势显著(碳酸氢钠组CIN发病率为1.7%，氯化钠组发病率为13.6%)。唐勇等[10]的研究对比了0.45%、0.9%氯化钠注射液、1.25% 碳酸氢钠注射液3种水化方案预防CIN的效果，结果显示碳酸氢钠不仅预防CIN效果较好，且水化所需液体总量最少，可减轻患者心脏负担。但也有研究得到不一致的结论，杨满等[11]的meta分析认为：无论是碳酸氢钠还是碳酸氢钠联合生理盐水，目前尚无证据表明优于单纯生理盐水对CIN的预防作用，而一项基于随机对照试验的meta分析[12](n=1 090)得出的结论为相比氯化钠，还是倾向碳酸氢钠对CIN的预防作用。

2.1.2 药物联合静脉水化 Thayssen等[13]的研究结果发现，在生理盐水的基础上加用N-乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠、N-乙酰半胱氨酸和碳酸氢钠与单纯使用生理盐水相比未显著降低CIN的发生。Giancarlo等[14]对170例慢性肾脏病人进行了速尿联合生理盐水水化的研究，结果为速尿联合生理盐水组4.6%发生了CIN，而生理盐水水化组发生率为18%。Ozgur等[15]对奈比洛尔联合水化的研究认为奈比洛尔对于造影剂引发的肾病有预防作用。Vahideh等[16]在一项RCT研究中使用生理盐水联合乙酮可可碱(己酮可可碱400 mg，口服，3次/d)预防CIN，结果乙酮可可碱未能降低行PCI治疗且肾功能正常者CIN的发生风险。此外还有关于前列地尔、依达拉奉、他汀类药物、茶碱等药物联合静脉水化对造影剂肾病的预防研究。结果也不尽相同。因此在临床上是否合用药物、使用何种药物及如何用药仍未明确。

2.2 口服水化 口服水化即饮水，适用于门诊、不愿静脉穿刺及肾功能正常患者。口服水化具有操作性强，缩短住院时间，提高患者舒适度，出院后可继续水化等优点[17]。口服水化可分为自由饮水和定量饮水。

2.2.1 自由饮水 指造影后告知患者在无腹胀、恶心、呕吐等不适前提下，尽量多饮水，24 h饮水量≥2 000 mL。缺陷是患者对饮水量无定量认识，部分行股动脉穿刺介入治疗患者为避免卧床期间排尿不便，出现饮水依从性降低，水化不足。

2.2.2 定量饮水 指告知患者饮水目的并确定其单位时间内饮水量，24 h饮水量≥2 000 mL。宋静[18]在研究中实验组以术中造影用量指导术后3 h内饮水量，造影剂用量100 mL以内饮水1 000 mL，造影剂用量101～200 mL，饮水1 500 mL。对照组术后3 h内自由饮水。两组24 h总饮水量大于2 000 mL。结论为：术后3 h内根据造影剂用量指导饮水,可减轻冠脉介入术后患者造影剂相关肾损伤。高瑞雪等[19]对定量饮水的研究为实验组术后第1、2、3 h内每小时饮水400～500 mL，24 h总饮水量不少于2 000 mL，对照组自由饮水。比较两组术前、术后血肌酐、尿素氮等肾功能指标。研究结果为术后3 h内定量饮水可减少冠状动脉介入术后患者造影剂相关肾损。陈海燕[20]、刘立艳[21]的研究结论同样为定量饮水相比自由饮水能有效减少CIN的发生。可能原因为造影剂注射后3 h内清除约60%的剂量；尿中造影剂浓度最高的情况出现在注射后1 h内[22]，而水到达胃内几分钟即可经小肠吸收入血，成为有效血容量参与原尿的生成，1～3 h后即可以形成终尿[23]，术后短时间内保证足够饮水量，可能使进入体内的造影剂立即得到稀释而降低粘度，减轻造影剂引起的渗透性利尿，提高体内的有效血容量，加速造影剂排出，从而减轻肾损伤。

2.3 静脉联合口服水化 静脉、口服联合的加强水化能减轻肾功能伤害，减少造影剂肾病的发生率[24]。赵亮等[25]的研究将患者分为氯化钠水化、碳酸氢钠水化、常规治疗3组，前两组在静脉补液的基础上给予口服水化，第3组仅给予口服水化，结果前两组CIN 的发病率均显著低于第3组。唐陆秀等[26]对联合水化与单纯口服水化比较的研究中的结果是：联合水化较单纯口服补液效果更佳。联合水化水化效果较好，但对于老年患者和慢性肾病患者，由于肾脏滤过功能下降，水的排泄功能减退，短时间大量补液易出现水钠潴留，导致心力衰竭，加重肾脏负担，因此在使用联合水化时更应注意患者的病情评估及观察。

3 水化注意事项

3.1 评估病情 医护共同评估病情，排除高危因素。CIN高危人群指合并高血压、2型糖尿病、左心收缩功能不全、eGFR<60 mL/(min ·1.73 m2)、使用较高剂量造影剂、诊断为急性冠脉综合征、高龄等患者[35-36]。因此对合并症较多者应停用肾毒性药物、选用等渗性造影剂，同时应避免短期内重复用药，在第1次造影后3个月内应避免再次造影。

3.2 加强宣教 利用科学专业知识向患者及家属介绍水化意义、过程及预防措施的作用等，取得患者及家属配合，提高患者依从性。

3.3 病情观察 术后护理人员应加强巡视，做好病情观察，完善术后血压、心率的监测与记录，同时注意观察手术伤口、术肢血液循环情况。在水化过程出现胸闷，气短，不能平卧或听诊双肺湿罗音增多时应停止水化，防止水化并发症的发生。严格掌握围术期患者的液体出入量，对于水化后4 h尿量少于1 000 mL的患者应加强监测，必要时给予干预。24 h尿量>3 500 mL的患者，需观察有无肌无力、腹胀、心律失常等电解质紊乱表现。把握“量出为入”原则，防止低血钾、低血钠。

3.4 休息与饮食 部分患者在术前、术中会出现不同程度的焦虑及精神紧张，除做好相应的心理疏导外，也可采用转移注意力、放松深呼吸等方法减轻患者的心理负担，努力消除患者不必要的顾虑，并保证充足的休息时间。术后24 h内避免摄入高蛋白饮食，术后饮食以高热量、高维生素的流质或半流质为主。增加饮食中的水分摄入，增加尿量，促进造影剂排出，减轻肾脏毒性。水肿明显者应控制钠盐摄入。

4 小结

CIN的发生会延长患者住院时间、增加医疗费用，积极防治意义重大。静脉水化是有效预防CIN的基本措施，口服水化因其简单、方便的特点被广泛接受，静脉联合口服水化也取得了预防效果，但在临床实践中如何选择还应根据患者心肾功能情况、支架数目、造影剂的用量，患者意愿、临床适用性等进行个体化的调整。

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复旦大学护理科研基金资助(编号：FNF201408)

黄艳秋(1988-)，女，硕士在读，研究方向：临床护理

赵慧华，E-mail：zhao.huihua@zs-hospital.sh.cn

R473.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.005

2016-03-20)