一例希特林蛋白缺乏症患者肝移植术后监护要点及体会

吴小利 田永明

(四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041)



一例希特林蛋白缺乏症患者肝移植术后监护要点及体会

吴小利 田永明

(四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041)

希特林蛋白缺乏症； 肝移植； 监测； 护理

Hitlin hypoproteinosis； Liver transplantation; Monitoring; Nursing

希特林蛋白缺乏症是一类常染色体隐性遗传性疾病，包含成年发作Ⅱ型瓜氨酸血症(CTLN2)和希特林蛋白缺乏所致新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)两种不同表型。临床CTLN2病例少见,部分由NICCD患儿在十年或数十年后发展成为症状严重的CTLN2患者,且预后不良[1]，亦有报道称CTLN2患者曾在婴儿时期罹患过NICCD[2]，且由于其发病时易于精神科疾病相混淆，临床难以鉴别。Kobayashi等[3]报道本病发病年龄在11～79岁，其中以20～50岁为高发年龄段，临床主要有突发意识障碍、精神错乱等肝性脑病表现，发现较晚，病情进展迅速，多数患者因发病几年后死亡，最终多死于脑水肿。发病前多有应激、感染、酒精或大量蛋白摄入等诱因，迄今为止，对希特林蛋白缺乏症治疗最有效的方法仍然是肝脏移植。目前国内希特林蛋白缺乏症肝移植手术病例较为罕见。我科于2016年2月1日接收1例希特林蛋白缺乏症肝移植术后患者，现将患者术后监测护理要点及体会报告如下。

1 病例介绍

患者男性，18岁，因“反复昏迷、神志不清6月以上，诊断希特林蛋白缺乏症5月以上”于2016年1月29日入院。患者6月前反复昏迷，神志不清伴呕吐，查血氨明显升高，确诊为希特林蛋白缺乏症，于2016年2月1日行“左半肝切除术加肝尾叶切除术加胆囊切除术加同种异体活体肝移植术加腔静脉成形术加门静脉修复术加肝动脉吻合重建术加肝门部胆管成形术加血管移植术”，术毕转入ICU。术后给予降血氨、抗感染、保肝、免疫抑制、预防血栓及营养支持等治疗。2月5日肝脏彩超见左肝血供差，移植肝血管栓塞可能性较大，立即行急诊取栓手术，术后患者移植肝仍无明显血供，于2月7日再次行“肝移植术”。术后加入奥扎格雷、低分子肝素钠等药物预防血栓，其余治疗继续。经过精心治疗与严密监护，患者病情好转，于2月22日转入普通病房。

2 监测要点及护理体会

2.1 血氨监测 CTLN2实验室检查可见高氨血症，血氨升高以夜间明显[4]。氨对中枢神经系统有高度毒性，导致肝性脑病。为防止术后患者发生肝性脑病，普通肝移植患者采取术后一周内每日复查1次血氨；本病例中采取每日两次复查血氨，密切关注血氨浓度，并积极处理。本例患者在第1次手术后第3天出现血氨明显升高至398 ummol/L，遵医嘱给予精氨酸静脉输注；白醋灌肠，以酸化肠道，减少氨的吸收；限制食物蛋白入量，乳果糖3次/d口服，保持大便通畅，严格记录大便次数和量。如果患者出现抑郁或欣快、激动或淡漠少语、多动或行动迟缓、烦躁、失眠等情况就可能是肝昏迷的前兆，需提高警惕，积极处理。有报道因高氨血症而致脑水肿的CTLN2患者经采用10%的甘油和5%的果糖输液后而致死亡，而采用甘露醇后脑水肿得到改善[5-6]。经过严密监测及精心护理，本例患者在ICU术后监护期间未发生脑水肿。

2.2 饮食护理 普通肝移植术后，如果患者血氨在正常范围内，大便通畅情况下，鼓励患者进食高蛋白食物，以改善营养状况。但作为希特林蛋白缺乏症肝移植术后，一方面患者需要蛋白质改善营养，但是作为疾病本身又需严格控制蛋白入量，故难以掌握平衡。此例患者平素喜食肉类、坚果等食物，而大量的食物蛋白质在肠道分解产氨，患者自发病以来反复出现肝昏迷，病情进展迅速，因此严格的饮食控制对患者的治疗极为重要。本例术后安排患者低蛋白及高热量饮食，给予患者进食由食营养科配制的低蛋白、低碳水化合物、高脂肪的肠内营养液。因高糖食物易致病情恶化，故采取高脂饮食替代耗能。患者自诉饥饿感强烈，可告知家属为患者准备米汤、清粥、新鲜蔬果等食物，少食多餐；术后每2 h监测血糖，维持患者血糖在8～10 mmol/L。

2.3 肝功能监测 本病例中术后每日清晨6∶00抽血复查各项生化指标，密切监测胆红素浓度、转氨酶、血清蛋白、血药浓度等指标，遵医嘱输入多烯磷脂胆碱注射液、瑞甘、乌司他丁等药物，监测有无不良反应，需注意的是输注瑞甘时间应大于1 h，防止或减轻患者发生恶心、呕吐等胃肠道反应，在输注前，常规先使用抑酸药保胃。患者由于疾病本身原因，血清蛋白低于正常，加上手术打击以及术后饮食的限制，进一步加重低蛋白血症。遵医嘱静脉输入人血白蛋白，严密观察有无不良反应，经过严密的监测及按需输注人血白蛋白，患者的血清白蛋白浓度由19.6 g/L逐渐升至正常。严密观察腹腔引流液颜色、形状、气味，患者在第三次手术一周后，腹腔渗液量逐渐增多，患者诉感切口疼痛，协助医生取腹腔渗液送检，结果显示为腹腔渗液胆红素较高，存在胆漏，遵医嘱严格间隔1 h挤捏引流管，保持引流通畅。经过积极处理，本例患者腹痛缓解，未发生腹膜炎。

2.4 并发症的预防及护理

2.4.1 急性排斥反应 一般发生在移植术后几个小时至2周内，表现为畏寒、发热、乏力、肝区疼痛、黄疸，血胆红素和肝酶急剧上升，引流液量增多、颜色鲜红。患者第一次手术时由于供体、受体ABO血型不合，遵医嘱使用人免疫球蛋白静滴，加强免疫抑制，有效预防排斥反应的发生。术后每日7∶00、7∶30，19∶00、19∶30给予患者服用FK 506、骁悉，嘱患者服药前后禁食1 h，以免影响药物吸收。每日6∶00空腹血查血药浓度，遵医嘱依据血药浓度调整免疫抑制剂剂量，维持FK 506血药浓度在5～10 ng/L之间，过低的血药浓度易导致排斥反应发生，正常或偏高又容易导致药物的不良反应。患者在ICU监护期间行了3次手术，遵医嘱予每次术后第1天静脉输注甲强龙200 mg,第2天160 mg，每日递减至40 mg，后改为强的松口服。同样，由于激素药对胃肠道刺激大，静脉药在输注前先使用抑酸药，强的松应尽量安排在饭后服用。密切观察并记录患者引流液的颜色和引流量，若引流量突然增多，颜色鲜红，应立即通知医生进行处理。

2.4.2 血管并发症 肝动脉或门静脉血栓是肝移植术后最严重的并发症，导致移植肝无功能。床旁护士应提醒医生每日开具肝脏彩超医嘱；彩超室每日安排负责移植彩超检查的专业、经验丰富的技术人员行患者床旁彩超检查，严密监测肝脏血管血流状况、血管阻力、血管口径变化；每日复查凝血功能，监测PT、INR、APTT、FIB等指标。患者在第一次手术术后第4天出现左肝动脉血栓，紧急行“剖腹探查加肝动脉切开取栓术加肝动脉吻合重建术”，严格遵医嘱皮下注射低分子肝素钙、静脉输注奥扎格雷、前列地尔等药物预防血栓，观察患者有无出血倾向，有创穿刺结束后延长按压时间。

2.4.3 精神、行为的改变 一定剂量的免疫抑制剂能有效对抗排斥反应，但部分患者对此药物不耐受，容易导致精神神经症状的发生。本病例中每日两次监测血氨浓度，保持大便通畅，观察患者有无肝性脑病的发生。根据血药浓度及时调整免疫抑制剂剂量，观察患者神志变化。患者在第3次术后第9天出现了轻微谵妄、躁动，胡言乱语，拒绝配合治疗，遵医嘱予更换免疫抑制剂FK 506为新山地明，及时监测血药浓度和调整服药剂量；保护性约束患者肢体，耐心劝导患者，与家属充分沟通，并让患者家属鼓励、安慰患者。

2.4.4 感染的监测 患者对大手术应激及术后需服用免疫抑制剂预防排斥反应，抵抗力低下，加上腹部伤口范围大，极易发生感染。床旁护士应做好各管道护理，严格无菌操作，提醒医生尽早拔除各管道。每日复查血常规，监测白细胞数及中性粒细胞比率，准确及时使用抗生素，监测患者体温。术后患者腹腔渗液较多，及时协助医生伤口换药。协助患者翻身拍背，鼓励患者自主咳嗽咳痰，预防肺部感染。安置患者于单人病房，严格限制访视人员及访视时间，床旁消毒机持续空气消毒，做好患者的保护性隔离措施。

2.5 其他 术后持续心电监护，严密监测心率、呼吸、血压，尿量及神志状况，准确记录24 h出入量。根据每小时尿量，调节输液速度及输液量。在患者未停机拔管前，做好有效的镇静镇痛，安置患者于半卧位，床头抬高大于30°，可有效预防VAP和利于腹腔引流液引流。保持病房环境安静、舒适，让患者得到充分休息。

3 小结

CTLN2为罕见的临床疑难杂症，肝移植又是一项重大手术，其术后的重症监护尤为重要。本病例中医务人员均为移植小组核心成员，且临床经验丰富，对患者实施肝移植的术后监护基础上，更加注重预防希特林蛋白缺乏症导致的肝昏迷、脑水肿。通过恰当的饮食护理，严密的血氨监测，积极预防并处理并发症，可提高手术的成功率和患者疾病的治愈率。

[1] 堵向楠，丁岩．希特林蛋白缺乏症的研究进展[J].疑难病杂志，2014，13(9):980-983.

[2] Saheki T，Kobayashi K.Mitochondrial a spartate glutamate carrier(citrin)deficiency as the cause of adult-onset type Ⅱ citrullinemia and idiopathic neonatal hepatitis[J].J Hum Genet，2002，47(7):333-341.

[3] Kobayashi K,Sinasac DC,Lijima M,et al.The genic mutated in adult-onset type Ⅱcitrullinaemia encodes a putative mitochondrial carried protein[J].Nat Genet,1999,22(2):159-163.

[4] Yajima Y,Hirasawa T,Saheki T.Diumal fluctuation of blood ammonia levels in adult-type citrullinemia[J].Tohoku J Exp Med,1982,137(2):213-220.

[5] Takahashi H，kagawa T，Kobayashi K，et al.A case of adult-onset type Ⅱ citrullinemia：deterioration of clinical course after infusion of heperosmo tic and high sugar solutions[J].Med Sci Monit，2006，12(2)：13-15.

[6] Yazaki M，Takei Y，Kobayashi K，et al.Risk of worsened encephalopathy afterintravenous glycerol therapy in patients with adult-onset type Ⅱ citrullinemia[J].Intern Med，2005，44(3)：188-195.

吴小利(1989-)，女，四川富顺，本科，护师，从事重症医学护理工作

田永明，E-mail：arrontian@163.com

R473.57，R591.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.035

2016-03-18)