原发性三叉神经痛微血管减压术后预后影响因素研究的进展

孔君，陈陆馗

(东南大学附属中大医院 神经外科，江苏 南京 210009)



·综 述·

原发性三叉神经痛微血管减压术后预后影响因素研究的进展

孔君，陈陆馗

(东南大学附属中大医院 神经外科，江苏 南京 210009)

微血管减压术是治疗原发性三叉神经痛最效的手术方式，但是许多患者术后疼痛不能缓解，部分患者在经历最初的疼痛缓解后又再次复发。影响三叉神经痛微血管减压术后长期预后的因素众多，目前尚无统一认识，争议较多。本文作者就影响原发性三叉神经痛微血管减压术后的预后因素作一综述。

三叉神经痛；微血管减压术；预后因素；综述

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是临床常见的脑神经疾病[1]，其临床表现为面部(三叉神经分布区域)反复发作的阵发性剧痛，根据病因可分为原发性TN(classic trigeminal neuralgia，CTN)和继发性TN(secondary trigeminal neuralgia，STN)，根据疼痛发作时症状的特点可分为典型性TN和非典型TN。目前关于TN的病因尚未明确，其中以血管压迫神经学说最为广泛接受，以此理论为基础而开展的微血管减压术(microvascular decompression，MVD)已取得显著的临床效果，已经成为手术治疗原发性TN首选，但是其远期疗效仍不理想。目前关于MVD术后疗效的预后因素研究存在广泛的争议。本文作者就影响原发性三叉神经痛微血管减压术后的预后因素作一综述，探讨其原因，提高对MVD治疗TN的认识，为降低术后长期复发率、改善患者预后提供参考。

1 性别与预后

TN的发病率及患病率，女性多于男性，且随着年龄的增长而增加[2]。目前绝大多数的研究表明TN术后的预后与性别无关，然而在Barker等[3]的大样本(n=1 185)长期随访中发现，女性是MVD术后复发的危险因素(HR=1.3 95%CI1.1～1.7，P<0.006)。TN的发病机制不详，且女性的发病率明显高于男性，其机制尚未明确,所以不排除女性可能是MVD术后远期复发的危险因素之一，但其危险程度极低，尚需要长期大样本的临床随访证实。

2 年龄与预后

以往的观念认为，年龄大于60岁的患者不宜行MVD，但由于循证医学的发展，大量临床证据[4]表明，老年人行MVD治疗同样是安全和有效的。虽然大多数的研究表明年龄与预后无关，但在部分文献[5-7]中却显示高龄是预后的保护因素。Sarsam等[7]还在研究中利用COX分析得出年龄与MVD术后复发的相关模型，即年龄每增加1岁，手术复发的风险降低1.9%(HR=0.98，95%CI0.96～0.99)。从老年人行MVD手术的特点来考虑可能是由于随着年龄的增大，脑萎缩逐渐加重，从而使三叉神经根更容易暴露，使术者能做到充分的减压，从而提高长期治愈率。高龄是否是预后的保护因素，还需要更多临床研究的证实。

3 病程与预后

病程与预后的关系还存在很多争议。根据血管压迫神经导致TN的发病机制上推断随着病程的延长，对神经造成的损害就越大，但大量的研究都表明，病程与预后无关。也有部分文献[3，8]报道在患者的平均病程超过8年的研究中，患者的预后更差，复发率更高。多长的病程是预后的危险因素，目前还存在争议，还需要设计更合理的临床研究来明确这一问题。若较长的病程带来更差的预后，则意味着早期手术可能带来更好的疗效。

4 TN分型与预后

根据ICHD的诊断标准，可把原发性三叉神经痛，分为典型TN和非典型TN。大多数文献都证明了典型TN与非典型TN长期治愈率的差异，最新的3个研究[5，9-10]进行了多因素分析，提示典型TN是MVD术后预后良好的独立因素，而非典型TN术后远期的复发风险是典型TN的2倍多。也有少数研究[11]报道，典型TN与不典型TN其长期预后无差别，非典型的TN通过MVD治疗也能取得较好的远期疗效。目前临床研究证据表明，非典型TN是预后的危险因素，但也不能把非典型TN排除在MVD的治疗范围之外，需要对采用MVD治疗的非典型TN的患者告知其可能较高的复发风险。

5 术前MR与预后

术前头颅MR检查最初是用以排除继发性TN，如占位性病变、多发性硬化(MS)等。后随着MR技术的发展，MRA/MRI逐渐应用于发现小脑脑桥角区是否存在血管压迫第V对脑神经，使手术指征更加明确。随着MR技术的不断发展，越来越多的研究[9，12]证实了MR对MVD术后远期疗效的预测作用，即MR检查阳性是MVD治疗TN术后预后良好的保护因素。目前MR作为术前TN唯一的特异性的辅助检查，还需要不断地提高其检查的灵敏度和特异度，才能为临床决策提供更加可靠的依据。

6 血管与神经的解剖关系与预后

血管与神经的解剖关系，可分为责任血管的类型、压迫的部位和压迫程度。Xia等[13]对大量MVD手术文献系统综述发现小脑上动脉(SCA)和小脑前下动脉(AICA)是最常见的压迫神经的血管类型。Sarsam等[7]研究未发现血管压迫是预后不良的危险因素(P=0.01)。Jo等[14]认为，静脉压迫使术后的风险增加(P=0.018)。但也有研究[15]未发现血管类型与预后相关。

对于血管压迫部位与预后的研究较少，少数研究[15]认为其与预后并无相关。

责任血管对神经的压迫程度是预后的一个重要因素，Zhang等[9，14-15]认为，责任血管压迫程度与预后相关，压迫程度越重，则术后预后越好；但也有国内学者[16]认为血管压迫程度越重则预后越差。这一因素存在争议，可能与神经被压迫程度主观上的评判不同所致，但血管对神经明显的压迫，佐证了MVD的手术原理，可能因此也会获得更好的手术预后。

7 植入物与预后

对于MVD手术中植入物的研究，近年来有些新的观点。自MVD治疗TN开展推广以来，曾经有多种植入物如Teflon、筋膜、明胶海绵、泡沫海绵、纱布等材料被使用。经过长时间的临床研究，Teflon以其不可吸收性、无明显排异反应、较低的并发症被认为是最理想的植入物，而被广泛使用。然而Haidar等[17]发现，与植入物为肌肉组相比较，植入物为Teflon组有更高的复发率(P=0.025)。Amador等[18]在MVD术后复发的患者也发现，Teflon粘连压迫神经而导致复发。Matsushima等[19]对复发TN患者的神经组织进行了病理检查，提示是神经组织对Teflon的反应导致了纤维粘连或肉芽肿的形成，从而导致复发。综上所述，对于植入物的选择，我们应当重新审视和思考，积极寻找和开发组织相容性好、理化性质稳定、不可吸收的隔离材料可能会改善长期预后。Teflon是否导致了更差的远期预后，需要更多的相关研究验证。在未寻找到更好的替代植入材料前，Teflon仍然是不错的选择。

8 术后立即疼痛缓解与预后

对于术后立即疼痛缓解与预后的关系，近十几年来，有越来越多的研究[3，5，10]证明术后疼痛立即缓解是预后良好的独立因素。影响TN术后预后的因素较多，各因素间相互影响，而术后因素往往是术前和术中因素共同作用的结果，故其可能更容易反映对长期预后的影响。对于该因素的研究，决定着我们对术后疼痛未立即缓解的患者是否采取早期再手术的治疗方案。国内学者李世亭等[20]认为，术后疼痛未立即缓解往往提示着术中减压不彻底或有遗漏的责任血管，若早期再次手术由于手术区域尚未形成粘连，手术难度及风险较远期再手术更加安全有效。此观点较传统观念激进，其有效程度尚需要更进一步的临床研究证据。

综上所述，影响原发性三叉神经痛微血管减压术后长期疗效的预后因素众多，且各个因素之间相互影响，相互作用。很多研究表明，长病程、不典型TN、术前MR检查阴性结果、术中探查静脉压迫或无血管压迫、术后疼痛未有立即缓解是预后差的危险因素，女性、Teflon植入物是潜在的危险因素。

针对这些危险因素，我们认为：(1) 对于TN病史较长的患者，尽管可能药物治疗效果尚可，仍建议积极行手术治疗。(2) 对于老年患者，在全麻条件许可的情况下，年龄不应是限制微血管减压术的因素，相反老年人的手术远期疗效比年轻人更好。(3) 所有TN患者均应术前行MR检查，明确患侧血管与神经的关系，阳性结果提示着较好的手术疗效。(4) 术前应认真规范地评估患者TN症状，明确TN分型，典型TN是微血管减压手术的绝对适应证。(5) 对于术后疼痛没有立即缓解的患者，可根据术者回忆及录像，分析可能的原因，必要时早期再次行MVD，以提高长期治愈率。

[1] OLESEN J，STEINER T.The International classification of headache disorders，2nd edn(ICDH-II)[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75(6):808-811.

[2] KATUSIC S，BEARD C M，BERGSTRALH E，et al.Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia，rochester，minnesota，1945-1984[J].Ann Neurol，1990，27(1):89-95．

[3] BARKER F G，JANNETTA P J，BISSONETTE D J，et al.The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].N Engl J Med，1996，334(17):1077-1083．

[5] MILLER J P，MAGILL S T，ACAR F，et al.Predictors of long-term success after microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].J Neurosurg，2009，110(4):620-626．

[6] OESMAN C，MOOIJ J J A.Long-term follow-up of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].Skull Base，2011，21(5):313-322．

[7] SARSAM Z，GARCIA-FINANA M，NURMIKKO T J，et al.The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].Br J Neurosurg，2010，24(1):18-25．

[8] THEODOSOPOULOS P V，MARCO E，APPLEBURY C，et al.Predictive model for pain recurrence after posterior fossa surgery for trigeminal neuralgia[J].Arch Neurol，2002，59(8):1297-1302．

[9] ZHANG H，LEI D，YOU C，et al.The long-term outcome predictors of pure microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia[J].World Neurosurg，2013，79(5-6):756-762．

[10] 汪挺舰.原发性三叉神经痛微血管减压术随访及预后因素研究[D].长沙：中南大学，2014．

[11] SANDELL T，EIDE P K.Effect of microvascular decompression in trigeminal neuralgia patients with or without constant pain[J].Neurosurgery，2008，63(1):93-100．

[12] SHANG H B，ZHAO W G，ZHU J，et al.Predicting the outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia using magnetic resonance tomographic angiography[J].J Neuroimaging，2010，20(4):345-349．

[13] XIA L，ZHONG J，ZHU J，et al.Effectiveness and safety of microvascular decompression surgery for treatment of trigeminal neuralgia:a systematic review[J].J Craniofac Surg，2014，25(4):1413-1417．

[14] JO K W，KONG D S，HONG K S，et al.Long-term prognostic factors for microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].J Clin Neurosci，2013，20(3):440-445．

[15] SINDOU M，LESTON J，DECULLIER E，et al.Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia:long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clear-cut neurovascular conflicts who underwent pure decompression[J].J Neurosurg，2007，107(6):1144-1153．

[16] LI S T，PAN Q，LIU N，et al.Trigeminal neuralgia:what are the important factors for good operative outcomes with microvascular decompression.[J].Surg Neurol，2004，62(5):400-405．

[17] HAIDAR H，MONTAVA M，COLLIN M，et al.Endoscopy-assisted microvascular decompressionfor trigeminal neuralgia:the prognostic impact of interposing material[J].J Int Adv Otol，2014，10(2):107-112．

[18] AMADOR N，POLLOCK B E.Repeat posterior fossa exploration forpatients with persistent or recurrent idiopathic trigeminal neuralgia[J].J Neurosurg，2008，108(5):916-920．

[19] MATSUSHIMA T，YAMAGUCHI T，INOUE T K，et al.Recurrent trigeminal neuralgia after microvascular decompression using an interposing technique.Teflon felt adhesion and the sling retraction technique[J].Acta Neurochir( Wien)，2000，142(5):557-561．

[20] 李世亭，郑学胜.三叉神经痛微创外科治疗的现状与思考[J].实用医学杂志，2014，30(21):3375-3378．

2016-04-25

2016-06-15

孔君(1989-)，男，山东曲阜人，在读硕士研究生。E-mail：kongjun3155@163.com

陈陆馗 E-mail:neuro_clk@hotmail.com

孔君，陈陆馗.原发性三叉神经痛微血管减压术后预后影响因素研究的进展[J].东南大学学报：医学版，2016，35(5)：821-823.

R745.11

A

1671-6264(2016)05-0821-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．040