射频消融治疗肾细胞癌的研究进展

姜伟，张胜捷，李笑弓

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 泌尿外科，江苏 南京 210008)



·综 述·

射频消融治疗肾细胞癌的研究进展

姜伟1，2，张胜捷2，李笑弓1，2

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 泌尿外科，江苏 南京 210008)

随着人们健康意识的增强及影像学诊断水平的提高，肾肿瘤的检出率明显升高，且以体检发现无症状早期小肾肿瘤为主。保留肾功能和微创的治疗方法被越来越多患者所需求。射频消融(radiofrequency ablation，RFA)是一种创伤小、恢复快的治疗肾肿瘤的有效方法。本文作者就RFA治疗肾细胞癌的研究进展作一综述。

射频消融；肾肿瘤；综述

肾细胞癌(renal cell carcinoma)是最常见的肾实质恶性肿瘤，其发病率居泌尿系统恶性肿瘤第二位，占成人恶性肿瘤的3%～5%，并正以约2.5%的速度逐年上升，预计2016年美国新发肾癌62 000余例，肿瘤特异性死亡14 000余例[1]。据报道，2001年至2010年，美国新诊断为肾癌患者约34万，发病率从10.6/10万上升至12.4/10万[2]。随着人们健康意识的增强及影像学诊断水平的提高，我国肾癌的检出率呈逐年增高趋势，据统计2012年中国大陆有66 000余例患者确诊为肾癌[3]。新增病例多为体检时发现，无典型“疼痛、血尿、腹部肿块”等临床表现，以无症状早期小肾肿瘤(<4 cm)为主。

肾癌对放疗、化疗、激素治疗等均不敏感。对局限性肾肿瘤的患者来说，手术切除是其最有效的治疗手段。保留肾单位肾部分切除术(NSS)是目前治疗小肾癌(<4 cm)的首选方案。相较于传统肾癌根治术，NSS具有创伤小、肾功能预后好等优势，但其并不适用于所有肾肿瘤患者，特别是孤立肾肾肿瘤、双肾多发肿瘤、严重肾功能不全以及年老体弱无法耐受该类手术的患者。因此，射频消融(radiofrequency ablation，RFA)、冷冻消融(cryoablation)、微波消融(micowave coagulation)和高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU)等一系列创伤更小的能量治疗方法相继应用于肾肿瘤，其中RFA应用最为普遍。本文作者对RFA技术在肾肿瘤治疗方面的应用进行综述。

1 RFA的治疗原理及发展

RFA是一种热凝固疗法，利用460～500 kHz的射频交变电场，通过射频电极针，使其周围组织中的带电粒子高速振荡摩擦产生60～110 ℃的高温，导致蛋白变性，肿瘤组织产生凝固性坏死，从而灭活肿瘤细胞。与此同时，高温可致肿瘤周围血管凝固而达到病灶迟发性缺血的作用[4]。

20世纪90年代RFA开始应用于实体肿瘤的治疗。1997年报道了首例肾肿瘤射频消融术[5]，1999年首例B超监测下经皮肾肿瘤射频消融术成功实施[6]。近十余年来，RFA在实体肿瘤中的治疗作用逐渐被认识和接受，越来越广泛用于肝癌、肾癌、肺癌等实体肿瘤的治疗。RFA具有创伤小、恢复快等优点。随着近年来中长期随访结果的发表，其安全性及有效性正被逐渐认可，RFA在肾肿瘤治疗中扮演越来越重要的角色。

2 RFA的临床应用

临床上治疗肾肿瘤多使用480 kHz的射频发射器；方案常以50～150 W功率持续8～12 min作为一个治疗间期，每个病灶一般不少于2个治疗间期。射频针可分为单极、集束两类；一般来说直径小于3 cm的肿瘤选用单极射频针，大于3 cm的肿瘤视情况选择集束针或者多根单极针。

RFA根据不同入路又可分为经皮RFA、开放RFA及经腹腔镜RFA三大类。其中经皮RFA因其创伤小、操作简便、可重复性高、恢复周期短等优点而广被选用，但其仅适合用于肾脏两极、肾背外侧的易于定位的小肿瘤。复杂性肿瘤或者位置相对较深的肿瘤多采用开放或者经腹腔镜形式，直视下进行操作，便于更精确定位、增强疗效及保护周围器官等，其缺点主要表现在手术创伤大、花费高、术后恢复时间长等。

RFA的定位主要依赖于B超、CT、MRI等影像学手段。灰阶B超可以辅助射频针的放置，多普勒超声可以明确肿瘤的大小、血供等情况，对射频治疗有一定的引导作用。其优势在于无创、经济、易操作等。超声造影亦可用作术中术后监测肿瘤损毁情况的手段，但因射频过程中会产生微气泡等物质，往往会干扰到B超的术中判断[7-8]。CT的优势在于显像更直观，对穿刺针、肿瘤及其周围组织器官位置的把握更好，增强CT可明确肿瘤的血供情况，进一步判断肿瘤损毁情况，受微气泡等干扰小[9-10]，但其对患者及操作者都存在潜在的放射性伤害，技术要求高、价格相对较高且造影剂可能加重肾功能损伤。MRI的优势在于矢状面及冠状面联合成像，使射频针定位更加准确，且可T1加权、T2加权等多相综合评估病灶损毁程度[11]，其可避免放射性损伤且造影剂无肾毒性，但技术及材料要求高、费用高且不适用于体内有磁性植入物的患者。

3 RFA的疗效评价

RFA对实体肿瘤的疗效主要从肿瘤损毁程度、无病生存率、远处转移率、肿瘤特异性生存率等方面进行评估。RFA的肿瘤损毁程度的判断依赖于术中或术后影像学检查，通过超声造影、增强CT等评估肿瘤血供情况可大致明确是否有肿瘤残留。肿瘤损毁的成功率受肿瘤大小及位置影响，研究认为肿瘤直径小于3 cm或者位于肾脏外侧的小于4 cm的肿瘤多能由一次射频消融彻底损毁[12-14]。

RFA的远期疗效需要长期随访来证明，一般建议术后1周行影像学检查明确射频液化坏死区域；术后第1年内每3～6个月行常规影像学检查，如超声造影、增强CT、增强MRI等。RFA肿瘤控制的有效性及安全性已被越来越多的证据所支持。Olweny等[15]随访6年的185例RFA治疗T1期肾肿瘤5年总无瘤生存率为87.6%，5年肿瘤特异性生存率T1a和T1b分别为100%和97.3%；而且5年随访结果显示RFA与部分肾切除术治疗T1a的孤立肾肾癌的肿瘤控制率相近。Houston等[16]回顾了他们运用肾部分切除术、经皮RFA和经皮冷冻消融治疗1 803例cT1期肾肿瘤患者的经验，发现行肾部分切除术和RFA治疗的患者无复发生存率均相似，与肾部分切除术相比，RFA治疗肾肿瘤对肾脏功能影响小。Raman等[17]回顾了47例RFA治疗孤立肾肾肿瘤和42例部分肾切除治疗孤立肾肾肿瘤的患者，研究发现术后24个月部分肾切除组的肾小球滤过率的下降幅度大于RFA组(24.5%，10.4%)。国内Chang等[18]研究认为，cT1b期肾肿瘤患者接受RFA与肾部分切除术在5年生存率、肿瘤特异性生存率及无病生存率方面均无明显差异，且RFA治疗组患者保有更好的肾功能。因为目前尚无统一的随访标准，所以ARF的远期疗效仍缺乏多中心大样本研究结果的支持。

4 RFA的适应证和禁忌证

虽然多个回顾性研究均证实RFA治疗肾肿瘤安全有效，与标准的肾部分切除术治疗效果相当，但各大主流学会指南意见不一。2015年欧洲泌尿外科协会(EAU)肾癌指南认为，由于目前相关证据质量较低，不推荐RFA作为局限性肾癌推荐方案；但如预计寿命时间有限的年老患者或不能耐受手术的小肾癌患者，可考虑行RFA[19]。2014年美国国立综合癌症网络(NCCN)肾癌指南指出，不接受或不能耐受手术的T1a肾癌可以行RFA。2014年欧洲临床肿瘤协会(ESMO)认为直径小于3 cm的肾肿瘤可行RFA治疗，特别适用虚弱的、手术风险高的患者以及孤立肾、肾功能不全、遗传性及多发肾肿瘤患者。

从临床角度来讲，RFA适用于双侧肾癌、孤立肾或对侧肾脏功能不全的肾肿瘤患者，其肿瘤切除后可能引起肾功能急剧恶化，导致尿毒症等严重并发症。此外，一些年老体弱、身体基础条件较差的患者不能耐受常规手术，如伴有严重心脑血管疾病、不可控糖尿病等，也可应用RFA治疗。

凝血功能异常是RFA的唯一绝对禁忌证，相对禁忌证包括伴发严重感染、近期急性发作的不稳定性心绞痛或急性心肌梗死、急性脑血管意外等。此外，肿瘤贴近肠管、大血管等部位时，行RFA须谨慎。

5 RFA的并发症

RFA治疗对周围脏器干扰较小，严重并发症少见，其安全性也在被越来越多的临床资料所证实[20]，但RFA治疗仍可能引起一些并发症，如出血、术后疼痛、肾积水、漏尿、肠管损伤等，其中出血最为常见，多表现为肾周血肿、血尿等，常见于大的中央型肾癌，通常为自限性无需特殊处理。血尿多因损伤集合系统，有的病例可通过精确定位而避免。术后疼痛可能与热能损伤肌肉神经等有关，也可表现为感觉功能紊乱，多为短期症状，但也有持续性疼痛病例。对于此类症状目前尚无有效治疗措施，部分病例理疗后有一定改善。肾积水多见于热能损伤肾盂或输尿管，损伤部位瘢痕挛缩导致肾盂输尿管连接处狭窄，轻症者可通过放置输尿管支架等改善症状或治愈，重症者须接受肾盂输尿管整形手术。肾盂或输尿管开放性损伤表现为漏尿，严重者可引起急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻等。肠道损伤多与肿瘤贴近肠管有关，故术前明确肿瘤位置、大小及其与周围组织脏器位置关系对于减少RFA并发症至关重要。选择合适的手术射频方案、明确射频安全范围，有助于避免周围组织脏器损伤。

6 RFA的前景展望

现有的临床数据已初步证实，RFA是治疗肾肿瘤的一种安全有效的方式，其具有创伤小、并发症少、操作性强等优势，现已被越来越多的泌尿外科医生所接受。随着技术的不断完善，ARF与NSS等相结合治疗肾肿瘤也成为一种新的肾肿瘤治疗手段。其不阻断肾动脉而是通过射频消融技术在肿瘤周围建立无血平面，然后沿该平面切除肿瘤，以达到“零缺血”的目的而充分减少肾功能损害。该技术最早由Jacomides等[21]提出，国内最早由Zhao等[22]于2012年报道。虽RFA已被国外多家机构证实安全可行[23-24]，但其疗效仍需随机对照研究进一步证实。

在推行RFA治疗肾肿瘤的同时我们也要意识到其目前尚缺乏规范化的操作流程，临床医生仅凭自身经验进行选择和治疗造成了各中心数据的差异性，故其安全性和有效性仍缺乏多中心随机对照研究等高等级循证医学证据的支持。

[1] SIEGEL R L,MILLER K D,JEMAL A.Cancer statistics,2016[J].CA Cancer J Clin,2016,66(1):7-30．

[2] SALLYANN C K,LORI A,JUN L,et al.Continued increase in incidence of renal cell carcinoma,especially in young patients and high grade disease:United States 2001 to 2010[J].J Urol,2014,191(6):1665-1670．

[3] CHEN W,ZHENG R,ZENG H,et al.Annual report on status of cancer in China,2011[J].Clin J Cancer Res,2015,27(1):2-12．

[4] MARCOVICH R,ALDANA J P,MORGENSTERN N,et al.Optimal lesion assessment following acute radio frequency ablation of porcine kidney:cellular viability or histopathology[J].J Urol,2003,170(3):1370-1374．

[5] ZLOTTA A R,VILDSCHUTZ T,RAVIV G,et al.Radiofrequency interstitial tumor ablation(RITA)is a possible new modality for treatment of renal cancer:exvivoandinvivoexperience[J].J Endourol,1997,11(4):251-258．

[6] MCGOVERN F J,WOOD B J,GOLDBERG S N,et al.Radio frequency ablation of renal cell carcinoma via image guided needle electrodes[J].J Urol,l999,161(2):599-600．

[7] UKIMURA O,MITTERBERGER M,OKIHARA K,et al.Real-time virtual ultrasonographic radiofrequency ablation of renal cell carcinoma[J].BJU Int,2008,101(6):707-711．

[8] ZHAO X,WANG W,ZHANG S,et al.Improved outcome of percutaneous radiofrequency ablation in renal cell carcinoma:a retrospective study of intraoperative contrast-enhanced ultrasonography in 73 patients[J].Abdom Imaging,2012,37(5):885-891．

[9] FILIPPO M,GIRA F,CORRADI D,et al.Benefits of 3D technique in guiding percutaneous retroperitoneal biopsies[J].Radiol Med,2011,116(3):407-416.

[10] PIEPER C C,FISCHER S,STRUNK H,et al.Percutaneous CT-guided radiofrequency ablation of solitary small renal masses:a single center experience[J].Rofo,2015,187(7):577-583．

[11] BOSS A,CLASEN S,KUCZYK M,et al.Magnetic resonanceguided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas:a pilot clinical study[J].Invest Radiol,2005,40(9):583-590．

[12] GERVAIS D A,MCGOVERN F J,ARELLANO R S,et al.Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma:part 1,Indications,results,and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors[J].AJR Am J Roentgenol,2005,185(1):64-71．

[13] ZAGORIA R J,TRAVER M A,WERLE D M,et al.Oncologic efficacy of CT-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas[J].AJR Am J Roentgenol,2007,189(2):429-436．

[14] FERAKIS N,BOUROPOULOS C,GRANITSAS T,et al.Long-term results after computed-tomography-guided percutaneous radiofrequency ablation for small renal tumors[J].J Endourol,2010,24(12):1909-1913．

[15] OLWENY E O,PARK S K,TAN Y K,et al.Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy in patients with solitary clinical T1a renal cell carcinoma:comparable oncologic outcomes at a minimum of 5 years of follow-up[J].Eur Urol,2012,61(6):1156-1161．

[16] HOUSTON T,TOM A,GRANT S,et al.Comparison of partial nephrectomy and percutaneous ablation for cT1 renal masses[J].Eur Urol,2015,67(2):252-259.

[17] RAMAN J D,RAJ G V,LUCAS S M,et al.Renal functional outcomes for tumours in a solitary kidney managed by ablative or extirpative techniques[J].BJU Int,2010,105(4):496-500．

[18] CHANG X,ZHANG F,GUO H,et al.Radio frequency ablation versus partial nephrectomy for clinical T1b renal cell carcinoma:long-term clinical and oncologic outcomes[J].J Urol,2015,193(2):430-435．

[19] LJUNGBERG B,BENSALAH K,CANFIELD S,et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma:2014 update[J].Eur Urol,2015,67(5):913-924．

[20] REGIER M,CHUN F.Thermal ablation of renal tumors:indications,techniques and results[J].Dtsch Arztebl Int,2015,112(24):412-418．

[21] JACOMIDES L,OGAN K,WATUMULL L.Laparoscopic application of radio frequency energy enables in situ renal tumor ablation and partial nephrectomy[J].J Urol,2003,169(1):49-53．

[22] ZHAO X,ZHANG S,GUO H,et al.Zero ischemia laparoscopic radio frequency ablation assisted enucleation of renal cell carcinoma:experience with 42 patients[J].J Urology,2012,188(4):1095-1101.

[23] WU S D，VIPRAKASIT D P，CASHY J，et al.Radiofrequency ablation-assisted robotic laparoscopic partial nephrectomy without renal hilar vessel clamping versus laparoscopic partial nephrectomy:a comparison of perioperative outcomes[J].J Endourol，2010，24(3):385-391．

[24] PATEL H D，PIERORAZIO P M，MULLINS J K，et al.Radiofrequency coagulation-assisted laparoscopic partial nephrectomy without hilar clamping:a feasible technique with excellent outcomes in highly selected patients[J].J Endourol，2012，26(1):58-62．

2016-03-10

2016-04-28

姜伟(1990-)，男，江苏连云港人，在读硕士研究生。E-mail:jiangwei5639@163.com

李笑弓 E-mail:lxg6691@126.com

姜伟，张胜捷，李笑弓.射频消融治疗肾细胞癌的研究进展[J].东南大学学报：医学版，2016，35(5)：785-788.

R737.1

A

1671-6264(2016)05-0785-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．031