肝门部胆管癌术前肝功能维护的几个热点问题

魏金鑫，刘胜利

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 21009；2.东南大学附属中大医院 肝胆外科，江苏 南京 210009)



·综 述·

肝门部胆管癌术前肝功能维护的几个热点问题

魏金鑫1，刘胜利2

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 21009；2.东南大学附属中大医院 肝胆外科，江苏 南京 210009)

肝门部胆管癌术前需要准确评估和改善肝功能储备。本文作者就术前肝功能评估、胆管引流对肝门部胆管癌外科治疗的意义以及目前增加预计剩余肝组织与功能代偿的主要方法等研究进展进行综述。

肝门部胆管癌；肝功能；门静脉栓塞；胆道引流；综述

肝门部胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，约占胆管癌67%，亦称Klatskin瘤[1]。此类患者均有不同程度的阻塞性黄疸，术前肝功能受到严重损害。根治性切除被认为是治疗肝门部胆管癌最有效的措施。联合肝叶切除已逐渐成为国内治疗肝门部胆管癌的常规方法。如何实施如此高风险手术、如何准确评估患者能否耐受手术、如何术前改善和维护肝功能，对外科医生均是巨大挑战。当今肝门部胆管癌术前处理的热点集中在3个方面，即对肝门部胆管癌患者的肝功能评估、术前肝胆管引流以及增加预计剩余肝组织与功能代偿的方法。本文作者将就这些热点问题作一综述。

1 肝功能评估

胆道高位梗阻失去了胆囊对胆道压力的缓冲，胆道压力显著升高。胆道压力升高时肝细胞和毛细胆管的连接被破坏，胆管和毛细胆管的通透性增加，使胆汁反流入血窦，引起门管三联炎症反应和纤维化，导致肝损伤并形成恶性循环。起初胆道梗阻的局部效应是肝功能损伤，若梗阻持续则会引起广泛的系统效应，诸如肝肾功能障碍、心血管损伤、出血倾向、营养不良、感染等，导致围手术期风险和死亡率增高[2]。

肝门部胆管癌患者就诊时已出现重度梗阻性黄疸，目前尚无较好指标或评价系统来准确评估胆道梗阻所造成肝功能损伤程度和肝功能储备，现阶段主要包括肝脏血生化学检测、综合评分系统、肝脏储备功能定量检测。血清生化指标仅对梗阻性黄疸的诊断有参考意义，可在一定程度上反映肝细胞合成和代谢的基础功能状态，但无法反映肝脏在部分切除后或受到各种致病因子损伤后的代偿能力。Child-Pugh评分系统在临床上应用最为广泛，包括血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水及肝性脑病5项指标；每项指标分为3个级别，分别记1、2、3分，总分15分；5～6分为A级，7～9分为B级，10～15分为C级；等级越高，肝脏功能越差。然而，该系统并不适用于对高位胆管癌患者肝功能的评价。高位胆管癌严重的黄疸和凝血功能障碍会使指标评分估值过高，用此评价系统绝大部分高位胆管癌患者Child-Pugh评分在C级。

肝脏储备功能定量检测包括氨基比林呼吸试验、利多卡因代谢试验、吲哚菁绿(indocyanine green ICG)试验、葡萄糖负荷试验等。氨基比林呼吸试验、利多卡因代谢试验两种药物经细胞色素酶P450代谢，主要反映肝脏微粒体功能。影响P450酶系的因素复杂，最终数据易受干扰，它们对人体的影响还不确定。ICG试验是目前临床上最常使用的肝脏储备功能定量检测方法，主要反映肝脏的血流灌注及代谢功能。血清吲哚氰绿15 min滞留率(ICGR15)作为一种较敏感的评估肝储备功能指标已备受关注[3]。不过肝脏血流量以及胆汁排泄情况对ICGR15结果影响较大，因此该试验不适合有梗阻性黄疸的患者。目前测量肝脏功能的方法都存在不足之处，无法全面地评价肝脏储备功能，因此术前准备重点是改善和维护肝功能。

2 术前胆道引流(preoperative bile drainage，PBD)

与肝癌、胆囊癌不同，肝门部胆管癌所致的胆道梗阻引起的胆道压力增高、高胆红素血症和胆道感染是肝功能受损的主要原因。胆汁不能进入肠道也可能导致营养不良和内毒素血症[4]。肝功能损害受损程度随梗阻时间延长而加重。若肝脏存在基础病变，则肝脏损害发展更为迅速和完全。此时若不进行有效胆道引流，必然发展成胆汁性肝硬化和肝功能衰竭，也无法耐受手术。Belghiti等[5]研究认为术前胆道引流有助于改善肝脏功能，可预防术后肝衰竭的发生，降低术后并发症的发生率。

术前胆道引流方法有经皮经肝穿刺引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)和经内镜胆道引流(endoscopic biliary drainage,EBD)。经内镜胆道引流又分为经内镜胆道支架植入引流(endoscopic biliary stenting,EBS)和经内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)。术前胆道引流的必要性已取得共识，但究竟选择何种方法各家报道不一。Kitahata等[6]对肝门部胆管癌患者术前PTBD、ENBD及EBS 3种减黄方式进行了比较，组间术后并发症发生率无显著差异，EBS组并发症发生率稍高，而PTBD组有血管损伤及癌细胞血行或种植转移的风险。因此,Kitahata等认为ENBD是肝门部胆管癌术前最佳的减黄方式。Hwang等[7]提出了不同意见，认为胆管癌Bismuth Ⅲ、Ⅳ型梗阻位置较高，ENBD及EBS存在技术难度，PTBD可能更易实施。国内也有学者比较分析了ENBD及PTBD在肝门部胆管癌患者减黄治疗中的疗效和相关并发症，结果显示两种引流方式均可有效缓解黄疸，改善肝功能，但Bismuth Ⅳ型者以PTBD为首选[8]。Paik等[9]则认为，应根据患者情况选择ENBD或PTBD，ENBD引流效果较好，PTBD则更适合肝门部胆管癌患者。

Bismuth Ⅲ型或Ⅳ型者双侧胆道梗阻呈独立状态，此时若用PTBD引流，选择单侧或双侧引流意见不一。Chang等[10]研究发现双侧引流的患者生存率较高，故主张双侧引流。Hemming等[11]指出仅引流拟保留肝侧胆道(选择性胆道引流)不仅可有效减退黄疸，还可增加保留侧肝脏体积和功能代偿。比较选择性胆道引流与双侧胆道引流动物实验结果显示，4周后选择性引流侧肝脏体积明显增加、功能明显改善[12]。此提示仅行拟保留侧肝脏的胆管引流可能对高位胆管癌术后肝脏恢复更为有利。

关于术前胆道引流的持续时间目前尚无定论，需要手术者在肝功能恢复与手术的限期之间权衡。许戈良[13]认为术前应将血清胆红素浓度降低在34 μmol·L-1以下。田伏洲等[14]提出只要血清总胆红素平均每周递减30%以上、连续两周，即可安排手术。

3 门静脉栓塞(portal vein embolization，PVE)

门静脉栓塞术旨在通过选择性栓塞门静脉分支，使未栓塞肝叶发生增生和功能代偿。PVE后未栓塞侧肝叶将获得更多富含营养物质的门静脉血“灌注”并促使该侧肝组织再生，而栓塞侧肝叶萎缩[15]。这样可明显增加拟保留肝组织体积，降低肝切除术后发生肝功能衰竭的风险。PVE是术前增加剩余肝脏体积和剩余肝脏储备能力的主要手段[16]，正逐步开展。一般来说，对于肝脏功能正常的肝门部胆管癌患者，预估剩余肝组织(future liver remnant，FLR)<30%时应选择PVE，合并梗阻性黄疸者FLR<40%者也应选择PVE，若合并慢性肝病者选择PVE的FLR可以放宽到50%[17]。

PVE后肝切除的时机应视栓塞后肝功能恢复情况而定，多数认为在FLR增生足够的情况下应尽量缩短PVE与肝切除术的间隔时间。通常肝脏PVE 2～8周后非栓塞侧肝叶体积增大8%～25%[18]。国内易滨等[19]采用钢圈施行PVE 2周后非栓塞侧肝叶体积即明显增大。故多数学者主张若肝组织正常PVE后2～3周手术，若肝组织有病变则建议PVE后3～4周手术。对合并梗阻性黄疸的患者应先行拟保留侧肝叶胆道引流，再行PVE。PBD能改善拟保留肝体积不足30%的患者的围手术期结局[20]，但黄疸降至何种程度再实施PVE国内外尚无统一标准。有学者提议PVE在总胆红素降至<5 mg·dl-1后施行[21]，而易滨等[22]则主张当总胆红素降至150 μmol·L-1以下时就应实施PVE，2～3周后若确认FLR体积增生足够、总胆红素<85 μmol·L-1即可施行肝手术。

综上所述，针对肝门部胆管癌尚缺乏有效、准确的评价肝脏储备的方法。术前胆道引流可改善肝功能,病侧门静脉栓塞可增加拟保留肝体积及代偿能力。

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2016-02-28

2016-04-26

国家自然科学基金资助项目(81070684)

魏金鑫(1985-)，男，安徽合肥人，在读硕士研究生。E-mail:1204873255@qq.com

刘胜利 E-mail:lsl88408@163.com

魏金鑫，刘胜利.肝门部胆管癌术前肝功能维护的几个热点问题[J].东南大学学报：医学版，2016，35(5)：778-780.

R735.7

A

1671-6264(2016)05-0778-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．029