硬膜外阻滞复合全麻对下腹部手术患者肺功能的影响

代思吉，苏子敏，葛圣金

(1.重庆人民医院麻醉科，重庆 400000；2.复旦大学附属中山医院，上海 200032)

硬膜外阻滞复合全麻对下腹部手术患者肺功能的影响

代思吉1，苏子敏2，葛圣金2

(1.重庆人民医院麻醉科，重庆 400000；2.复旦大学附属中山医院，上海 200032)

目的 比较在单纯全麻或硬膜外阻滞复合全麻下行下腹部手术患者的术后肺功能。方法选择2014年7月至2015年2月期间复旦大学附属中山医院择期行下腹部手术患者139例，ASAⅠ～Ⅱ级，按数字随机表法随机分为单纯全麻组(G组，n=69)和硬膜外阻滞复合全麻组(EG组，n=70)。所有患者术前均测量肺功能，EG组诱导前，于T10～11椎间隙放置硬膜外导管。G组和EG组麻醉诱导均靶控输注异丙酚，靶浓度设为4.0 μg/mL，并静脉注射瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、芬太尼2 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管后机械通气。术中采用七氟醚(MAC= 1.0)和异丙酚(2.0 μg/mL)静吸复合，G组每隔1.5 h追加芬太尼和罗库溴铵，EG组诱导后硬膜外注射0.5%罗哌卡因8～12 mL，之后每小时追加4～5 mL，每隔1.5 h追加芬太尼和罗库溴铵。标准化辅助用药及通气量。测量术毕拔管后四个成串刺激比值(TOFR)对应下的肺功能。所有值均在患者头高45°，仰卧位测量。结果TOFR恢复至0.9，EG组与G组的肺功能最大肺活量(FVC)[(2.27±0.69)vs(2.04±0.60)]、第一秒用力呼气量(FEV1)[(2.03±0.62)vs (1.73±0.56)]、呼气峰流量(PEF)[(5.20±1.49)vs(4.32±1.40)]分别比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；TOFR恢复至1.0时，EG组与G组的FVC[(2.45±0.67)vs(2.07±0.67)]、FEV1[(2.23±0.62)vs(1.84±0.51)]、PEF[(5.91±1.69)vs (4.58±1.45)]分别比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论硬膜外阻滞复合全麻比单纯全麻更有利于下腹部手术患者术后早期肺功能恢复。

硬膜外阻滞；单纯全麻；腹部手术；肺功能

先前大量研究表明，硬膜外阻滞复合全麻可以有效地维持患者术中循环功能的稳定，减少全麻药的用量，加快患者术后的苏醒。由于肺功能测试对患者配合程度和意识清醒程度要求很高，虽然曾有健康志愿者或单纯全麻患者的肺功能研究，但关于硬膜外阻滞复合全麻对于患者肺功能的影响报道较少。本文旨在研究硬膜外阻滞复合全麻对下腹部手术患者肺功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月至2015年2月期间于复旦大学附属中山医院择期行下腹部手术患者139例。入选标准：美国麻醉医师协会(ASA)体能状态分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁；排除慢性阻塞性肺疾病(COPD)、胸外科手术史，血管疾病，肝、肾功能不全，神经系统病史的患者。入选患者按数字随机表法随机分为单纯全麻组(G组，69例)和硬膜外复合全麻组(EG，70例)。两组患者的年龄、体质量、身高、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过复旦大学附属中山医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

组别 例数 男[例(%)]女[例(%)]年龄(岁)体质量(kg)身高(cm) EG组G组t/χ2值P值70 69 34(48.6) 35(50.7) 36(51.4) 34(49.3) 0.064 0.800 47.23±9.92 48.71±7.33 -0.651 0.517 62.63±9.04 64.93±11.44 -0.854 0.396 166.93±8.32 165.32±9.04 0.269 0.789

1.2 麻醉诱导与维持 患者入手术室后均于手臂建立静脉通路。EG组诱导前，于T10～11椎间隙放置硬膜外导管。两组患者均采用静脉诱导，Diprifusor TCI泵血浆浓度靶控输注异丙酚，靶浓度设为4.0 μg/mL，并静脉注射瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、芬太尼2 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管后机械通气。术中采用七氟醚和丙泊酚静吸复合，所有患者最低肺泡气浓度MAC值均维持至1.0。丙泊酚血浆浓度靶控维持至2.0 μg/mL。G组每隔1.5 h追加芬太尼50 μg和罗库溴铵10 mg，EG组诱导后硬膜外注射0.5%罗哌卡因8～12 mL，之后每小时追加4～5 mL，每隔1.5 h追加芬太尼50 μg和罗库溴铵10 mg。术中均常规监测患者血压、脉搏、脉氧饱和度(SpO2)、呼末二氧化碳及出入量。拔管时机由主管麻醉医生根据临床指标(SpO2、睁眼、握拳、抬头坚持5 s、潮气量等)判断。两组患者到达麻醉苏醒室(postanesthesia care unit，PACU)后均接受术后自主镇痛。

1.3 肺功能及TOFR测定 在术前访视时由受过训练的医生对患者进行术前肺功能测定，测定结果作为肺功能基础值。术后患者在到达PACU后即刻采用加速度仪(TOF-Watch S X；Organon，爱尔兰，荷兰)测量患者的尺神经在四个成串刺激(train-of-Four stimulation，TOF)下的引起的拇内收肌对指运动的衰减程度，即四个成串刺激比率[1](Train-of-Four ratio，TOFR)。每次测量间隔10 min。对术后患者行Steward苏醒评分，评分在4分以上才能测量术后肺功能。当取得患者同意后在行测量TOFR的同时测量3次连续肺功能。便携式肺功能仪(master Screen Pneumo，Jaeger，德国，维尔茨堡)自动记录用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、一秒钟用力呼气量(forced expiratory volume exhaled in 1 second，FEV1)、呼气峰流量(peak expiratory flow，PEF)，自动记录3次肺功能结果的最优值。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，呈正态分布的计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中情况比较 EG组每例患者术中均接受0.5%罗哌卡因(15.20±2.51)mL。两组患者的手术时间、出血量、尿量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术中情况比较(±s)

表2 两组患者术中情况比较(±s)

组别EG组G组例数70 69手术时间(min) 126.17±20.24 116.50±26.08出血量(mL) 1672±1.24 173±23.09尿量(mL) 337±54.12 382±31.15 t值P值1.770 0.082 -3.735 0.143 -24.623 0.095

2.2 TOFR对应下两组患者的肺功能比较 两组患者术前FVC、FEV1、PEF基础值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。术后不同TOFR对应的FVC、FEV1、PEF值见表4、表5和表6。G组与EG组的FVC、FEV1和PEF数值在T1(TOFR=0.6)、T2(TOFR=0.7)、T3(TOFR=0.8)时比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。但随着TOFR的增长，在T4(TOFR=0.9)和T5(TOFR=1.0)时EG组患者的FVC、FEV1和PEF的数值均明显大于G组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表3 术前两组患者的肺功能基础值比较(±s)

表3 术前两组患者的肺功能基础值比较(±s)

例数组别FVC基础值FEV1基础值PEF基础值70 69 EG组G组t值P值3.20±0.75 3.08±0.65 1.045 0.298 3.03±0.64 2.85±0.57 1.660 0.099 8.19±1.96 7.95±1.76 0.745 0.458

表4 TOFR对应下两组患者的FVC值比较(±s)

表4 TOFR对应下两组患者的FVC值比较(±s)

注：T1：TOFR=0.6；T2：TOFR=0.7；T3：TOFR=0.8；T4：TOFR=0.9；T5：TOFR=1.0。

例数组别T1T2T3T4T5 70 69 EG组G组t值P值1.80±0.51 1.79±0.54 0.068 0.946 1.92±0.77 1.94±0.38 -0.066 0.948 1.97±0.63 1.91±0.62 0.504 0.615 2.27±0.69 2.04±0.60 2.011＜0.05 2.45±0.67 2.07±0.67 3.334 0.001

表5 TOFR对应下两组患者的FEV1值比较(±s)

表5 TOFR对应下两组患者的FEV1值比较(±s)

注：T1：TOFR=0.6；T2：TOFR=0.7；T3：TOFR=0.8；T4：TOFR=0.9；T5：TOFR=1.0。

组别 例数T1T2T3T4T5 EG组G组t值P值70 69 1.65±0.82 1.57±0.39 0.198 0.799 1.80±0.64 1.68±0.46 0.859 0.396 1.83±0.59 1.66±0.51 1.272 0.207 2.03±0.62 1.73±0.56 3.408＜0.01 2.23±0.62 1.84±0.51 4.176＜0.01

表6 TOFR对应下两组患者的PEF值比较(±s)

表6 TOFR对应下两组患者的PEF值比较(±s)

注：T1：TOFR=0.6；T2：TOFR=0.7；T3：TOFR=0.8；T4：TOFR=0.9；T5：TOFR=1.0。

组别 例数T1T2T3T4T5 EG组G组t值P值70 69 4.19±2.57 3.90±1.16 0.273 0.719 4.53±1.47 4.17±1.47 0.996 0.326 4.56±1.53 4.20±1.47 0.879 0.382 5.20±1.49 4.32±1.40 3.657＜0.001 5.91±1.69 4.58±1.45 4.806＜0.001

3 讨 论

本研究的对象为择期行下腹部手术的患者，术中均接受呼吸机辅助通气，因此本研究比正常志愿者的研究更具有临床价值。Kumar等[5]认为FVC的衰减可以表明残余肌松作用对呼吸功能影响的程度，Varrato等[6]及Gal等[7]研究表明FVC、FEV1和PEF和呼吸肌群肌力有着良好的相关性，因此我们选择FVC、FEV1和PEF作为肺功能研究指标。

本研究结果显示，在TOFR为0.6、0.7、0.8时，两组患者肺功能差异无统计学意义。但是，在TOFR恢复到0.9、1.0时，G组和EG组肺功能指标的差异随着肌力的恢复表现显著。我们认为硬膜外阻滞对肺功能的保护作用是造成两组间术后肺功能差异的主要原因。我们可以推断，在TOFR恢复至0.9以前，硬膜外复合全麻的优势可能因为呼吸肌肌群力量的尚未恢复而没有明显表现出来，但是随着肌力的恢复，硬膜外复合全麻的肺功能保护效果愈发明显。硬膜外复合全麻集硬膜外阻滞和单纯全麻的优点于一身，其减轻术中肺功能损伤可能有以下几个原因：(1)大量研究证明，硬膜外阻滞可以阻滞躯体伤害性上行传入神经和交感神经传出路径。硬膜外复合全麻对手术应激的抑制程度与手术部位有关。很多研究己经证明，硬膜外阻滞能较好控制下腹部手术的应激反应，其他研究也证明椎管内应用局部麻醉药可提供优越的镇痛、减少激素释放、抑制代谢性应激、减少术中肺功能损伤、缩短术后肺功能恢复时间、促进术后呼吸运动[8-9]。(2)全麻抑制了手术牵拉反射导致应激反应。临床麻醉医生普遍认为硬膜外阻滞对肺功能的影响取决于运动神经阻滞的范围，尤以膈神经(C3～C5)的阻滞更为重要。用力呼气时，除了膈肌、肋间外肌的舒张，肋间内肌、腹肌等也发生收缩，参与收缩胸廓。有文献报道运动神经的被阻滞范围从C4至T8时，会引起膈神经和颈胸段相应范围内运动神经功能失调，引起膈肌、肋间肌和斜方肌等呼吸肌不同程度的麻痹，导致肺功能较术前显著降低[10]。本研究中EG组的患者进入恢复室即刻研究人员用针刺法测量阻滞平面时均已至少退至T8，所以对呼吸运动相关的运动神经已经几乎没有阻滞效应。

本研究由于选择的研究对象存在一定的局限性，如招募的是相对健康(见排除条件)的择期或限期行下腹部手术的患者，因此存在不足。而且，本研究EG组的肺功能相关结果仅仅只是在T10～11椎间隙的硬膜外阻滞复合全麻的情况下得出的，研究的可重复性和结果也会因为手术种类、时长、硬膜外阻滞的节段、局麻药种类和浓度的不同而受到影响。希望本研究能起到抛砖引玉的作用。

综上所述，对于下腹部手术而言，硬膜外阻滞复合全麻比起单纯全麻可以减少全麻药用量，降低手术的应激反应及其带来的不利影响，保护患者肺功能，减少肺部并发症的发生，有利于术后早期肺功能恢复、促进术后呼吸运动，对患者术后生命安全有积极作用。

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R656

B

1003—6350（2016）19—3232—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.048

2016-03-06)

中华医学会临床医学科研专项资金项目(编号：13081340519)

葛圣金。E-mail：geshengjin@foxmail.com