脑钠肽对脓毒性休克患者液体反应性的预测价值

王小智，邢柏

(海南省农垦总医院重症医学科，海南 海口 570311)

·论 著·

脑钠肽对脓毒性休克患者液体反应性的预测价值

王小智，邢柏

(海南省农垦总医院重症医学科，海南 海口 570311)

目的 探讨血浆脑钠肽（BNP）能否作为一项反映心脏前负荷并预测液体反应性的指标，以指导脓毒性休克患者的容量复苏。方法采用前瞻性随机对照临床研究方法，纳入2011年1月至2015年12月海南省农垦总医院重症医学科78例脓毒性休克患者，纳入研究后立即给予容量复苏，容量复苏的方法为6%羟乙基淀粉300～500 mL/30 min静脉滴注，胸腔内血容量指数（ITBVI）＞850 mL/m2为复苏终点，其他干预措施相同。采用脉搏指示连续心排血量监测仪(PiCCO)监测患者容量复苏前后的血流动力学参数。以容量复苏后心排血量(CO)增加值(△CO)≥15%定义为容量反应阳性(扩容有效组)，△CO＜15%定义为容量反应阴性(扩容无效组)。评价两组患者容量复苏前后血流动力学参数、BNP及其变化值的差异，分析其与△CO的相关性。绘制受试者工作特征曲线(ROC)，评价血流动力学参数、BNP预测容量反应性的价值。结果容量复苏前，扩容有效组和无效组间心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排血量(CO)、每搏输出量指数(SVI)、ITBVI、血管外肺水指数(EVLWI)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但扩容有效组每搏变异度(SVV)明显高于扩容无效组[(13.05±4.75)%vs(9.71±4.38)%，P=0.034]，BNP、全心舒张末期容积指数(GEDVI)明显低于扩容无效组[BNP：(158.6±65.8)pg/mL vs(277.4±105.3)pg/mL，P= 0.021；GEDVI：(653.4±86.3)mL/m2vs(760.6±102.4)mL/m2，P=0.027]。容量复苏后，扩容有效组和无效组患者间HR、MAP、CVP、SVV、ITBVI、GEDVI、EVLWI比较差异也均无统计学意义（P＞0.05），但扩容有效组CO、SVI明显高于扩容无效组[CO：(6.12±1.63)L/min vs(4.89±1.35)L/min，P=0.018；SVI：(56.3±10.4)mL/m2vs(44.6±11.3)mL/m2，P=0.022]，而BNP明显低于扩容无效组[(204.7±70.3)pg/mL vs(415.2±124.7)pg/mL，P=0.005]。扩容有效组和无效组患者间△HR、△MAP、△CVP、△ITBVI、△EVLWI差异均无统计学意义(P＞0.05)，但扩容有效组△SVI、△SVV、△CO、△GEDVI、△BNP均明显高于扩容无效组[△SVI：(19.5±5.7)mL/m2vs(8.9±4.5)mL/m2，P=0.000；△SVV：(2.48±0.82)%vs(0.94± 0.25)%，P=0.001；△CO：(2.16±0.78)L/min vs(1.28±0.54)L/min，P=0.001；△GEDV：(86.7±32.4)vs(18.4±8.1)mL/m2，P=0.000]，而△BNP明显低于扩容无效组[(55.4±20.6)pg/mL vs(180.7±50.1)pg/mL，P=0.000]。容量复苏前HR、MAP、CVP、SVI、ITBVI、EVLWI与△CO无相关性；而SVV、GEDVI、BNP与△CO呈直线相关(r=0.239，P=0.028；r=-0.846，P=0.021；r=-0.678，P=0.034)。BNP预测容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)为0.772，最佳临界值为318.4 pg/mL时敏感度为86.5%，特异度为75.2%；SVV预测容量反应性的AUC为0.726，最佳临界值为11.5%时，敏感度为78.5%，特异度为72.8%；ITBVI预测容量反应性的AUC为0.759，最佳临界值为724.6 mL/m2时，敏感度为83.7%，特异度为73.4%；GEDVI预测容量反应性的AUC为0.827，最佳临界值为675.4 mL/m2时，敏感度为89.2%，特异度为76.5%；BNP、SVV、ITBVI及GEDVI预测容量反应性的AUC、敏感度及特异度均明显高于其他血流动力学指标。结论BNP可作为预测感染性休克患者容量反应性的无创、简便的指标，可指导临床治疗。

感染性休克；容量反应性；脑钠肽；预测指标

感染性休克是当前ICU病房主要的死亡原因之一。早期积极、有效的液体复苏、细致严密的液体管理是感染性休克患者重要的循环支持手段，但如何快速、准确判断患者对液体治疗的反应性是感染性休克血流动力学管理的难点，目前依然没有定论。目前评估容量状态的动态指标包括被动抬腿试验和呼吸变化引起相应的每搏量及其替代指标变化率，但这些指标因适用条件的限制，临床应用受到制约。而容量负荷试验简便易行，是目前临床上常用的容量反应性评估方法，容量负荷后心输出量相应增加是判断容量负荷试验的金标准，但需要脉搏指示连续心输出量测定、肺动脉导管等特殊设备，而临床更需要简便易行甚至无创的方法。有研究初步证实血浆脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)可以作为感染性休克患者心脏容量负荷的预测指标[1]，进而可以为临床指导容量复苏，因此本研究旨在通过观察容量复苏前后BNP的水平变化，从而探讨BNP能否作为一项反映心脏前负荷并预测容量反应性的指标，以指导脓毒性休克患者的容量复苏。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性临床研究方法，收集2011年1月至2015年12月海南省农垦总医院重症监护病房(ICU)收治且资料完整，在脉搏指示连续心排血量监测仪(PiCCO)监测下进行容量复苏的脓毒性休克患者78例，其中男性52例，女性26例，平均年龄(67.5±15.4)岁，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分(22.3±5.6)分。原发病：肺部感染33例，血源性感染22例，腹腔感染13例，泌尿系感染6例，软组织感染4例。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者家属知情同意。

1.1.1 入选标准 根据2008年脓毒症国际指南诊断标准[2]：(1)存在重症感染，经积极的液体复苏仍存在感染所致的低血压，即收缩压＜90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，平均动脉压(MAP)＜60 mmHg或较基础血压下降≥40 mmHg以上；(2)存在器官灌注不足的表现，如出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变等；(3)需用血管活性药物维持血压。

1.1.2 排除标准 患者如果存在以下任何一种情况之一均不纳入本研究：①住院时间小于72 h者；②年龄≥80岁，或≤18岁；③存在股动脉穿刺、置管的禁忌证，患者或家属不同意操作；④既往有慢性心肝肾疾病病史；⑤妊娠或月经期的妇女；⑥合并有脑卒中，或严重颅脑外伤的患者；⑦羟乙基淀粉过敏者；⑧基础疾病预后差，并可能成为患者死亡的主要原因，如血液病、恶性肿瘤终末期等。

1.2 研究方法

1.2.1 容量复苏方法 患者纳入研究后，在30 min内经中心静脉输入6%羟乙基淀粉300～500 mL/30 min，直至胸腔内血容量指数(ITBVI)＞850 mL/m2为复苏终点。

1.2.2 分组 将容量复苏前后心排血量(CO)的变化(△CO%)≥15%定义为对液体有反应，并根据扩容前后CO的变化分成两组，即扩容有效组(△CO＞15%)和扩容无效组(△CO＜15%)。

1.2.3 治疗 患者纳入研究后其他治疗均按照2008脓毒症治疗指南[2]给予积极规范治疗，包括血管活性药物应用、抗生素治疗、氧疗(包括机械通气)、血液净化等。容量复苏过程中去甲肾上腺素和多巴胺等血管活性药物剂量保持不变，使用呼吸机的患者其呼吸机参数无调整。

1.2.4 常规监测及BNP测定 记录每例患者一般情况、原发病、感染部位、入ICU 24 h急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。每例患者均监测每小时尿量(UA)、应用心电监护仪持续监测呼吸、HR、血压及血氧饱和度，记录患者容量复苏前后的BNP。血浆BNP检测方法：受试者静息状态下采集静脉全血5 mL，置于EDTA抗凝的试管中后立即送检，使用荧光免疫测定法测定BNP浓度，全程由专人严格按照说明书操作。BNP正常参考值＜100 pg/mL。

1.2.5 血流动力学指标及血管外肺水指数(EVLWI)检测 每例患者均行颈内静脉置管术及股动脉PiCCO导管(PV2014L16，德国Pulsion公司)置管术，采用带PiCCO模块的监护仪(Inteli Vue MP 60，德国Philips公司)监测中心静脉压(CVP)、MAP，注入0～8℃生理盐水进行肺热稀释测定，记录患者容量复苏前后的全心舒张末期容积指数(global end-diastolic volume index，GEDVI)、胸腔内血容量指数(chest cavity blood volume index,ITBVI)、心输出量(cardiac output，CO)、每搏输出量指数(stroke volume index，SVI)、每搏变异度(Stroke volume variation，SVV)、血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)，连续进行3次测量，取平均值。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组资料的t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料比较用χ2检验。相关性采用Person相关分析，以受试者工作特征曲线(ROC曲线)来评估参数的诊断价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 78例脓毒性休克患者经过容量复苏后，其中50例患者CO较前升高≥15%为扩容有效组；28例患者CO较前升高＜15%为扩容无效组，两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、体质量指数及病因构成方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者容量复苏前后BNP及血流动力学参数比较 两组患者容量复苏前HR、MAP、CVP、CO、SVI、ITBVI、EVLWI比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但扩容有效组SVV明显高于扩容无效组(P＜0.05)，而BNP、GEDVI明显低于扩容无效组(P＜0.05)，见表2。两组患者容量复苏后HR、MAP、CVP、SVV、ITBVI、GEDVI、EVLWI比较差异也无统计学意义(P＞0.05)，但扩容有效组CO、SVI明显高于扩容无效组(P＜0.05)，而BNP明显低于扩容无效组(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组患者容量复苏前后BNP及血流动力学参数变化值比较 两组患者容量复苏前后HR、MAP、CVP、ITBVI、EVLWI的变化值(△HR、△MAP、△CVP、△ITBVI、△EVLWI)差异均无统计学意义(均P＞0.05)，但扩容有效组SVI、SVV、CO、GEDVI、BNP的变化值(△SVI、△SVV、△CO、△GEDVI、△BNP)均明显大于扩容无效组(均P＜0.05)，见表4。

2.4 两组患者容量复苏前血流动力学参数及BNP与△CO的相关性分析 容量复苏试验前HR、MAP、CVP、ITBVI、EVLWI与△CO无相关性；而SVI、SVV、GEDVI、BNP与△CO呈直线相关(P＜0.05)，见表5。

2.5 各指标对感染性休克患者容量反应性的预测价值 以△CO≥15%定义对容量复苏有反应的标准时，BNP预测容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)为0.772，最佳临界值为318.4 pg/mL时敏感度为86.5%，特异度为75.2%；SVV预测容量反应性的AUC为0.726，最佳临界值为11.5%时敏感度为78.5%，特异度为72.8%；ITBVI预测容量反应性的AUC为0.759，最佳临界值为724.6 mL/m2时敏感度为83.7%，特异度为73.4%；GEDVI预测容量反应性的AUC为0.827，最佳临界值为675.4 mL/m2时敏感度为89.2%，特异度为76.5%；BNP、SVV、ITBVI及GEDVI预测容量反应性的AUC、敏感度及特异度均明显高于其他血流动力学指标，见表6。

表l 两组患者的一般临床资料比较(±s)

表l 两组患者的一般临床资料比较(±s)

组别 例数 年龄(岁)男/女(例)APACHEⅡ评分 体质量指数(kg/m2)病因[例(%)]扩容有效组扩容无效组t/χ2值P值50 28 67.3±15.6 68.5±14.8 0.285 0.831 32/18 20/8 1.148 0.563 22.4±5.7 21.9±6.1 0.635 0.481 24.9±6.5 25.2±6.3 0.781 0.685肺部感染22(44.0) 11(49.3) 0.623 0.726血源性感染13(26.0) 9(32.1) 1.365 0.508腹腔感染8(16.0) 5(17.9) 0.167 0.915其他7(14.0) 3(10.7) 0.221 0.898

表2 两组患者复苏前BNP及血流动力学参数比较(±s)

表2 两组患者复苏前BNP及血流动力学参数比较(±s)

组别 例数扩容有效组扩容无效组t/χ2值P值50 28 BNP（pg/mL）158.6±65.8 277.4±105.3 3.654 0.021 HR (次/min) 123.4±31.2 118.6±34.1 0.126 1.124 MAP (mmHg) 65.7±15.3 67.5±14.7 0.278 0.857 CVP (mmHg) 9.3±4.5 10.4±4.8 1.239 0.543 CO (L/min) 3.95±1.46 4.23±1.28 1.432 0.457 SVI (mL/m2) 34.7±9.6 37.8±10.1 1.682 0.374 SVV (%) 13.05±4.75 9.71±4.38 6.154 0.034 ITBVI (mL/m2) 764.6±120.2 834.8±123.5 1.842 0.283 GEDVI (mL/m2) 653.4±86.3 760.6±102.4 3.481 0.027 EVLWI (mL/kg) 8.33±4.15 8.62±4.63 1.356 0.485

表3 两组患者复苏后BNP及血流动力学参数比较(±s)

表3 两组患者复苏后BNP及血流动力学参数比较(±s)

组别 例数扩容有效组扩容无效组t/χ2值P值50 28 BNP (pg/mL) 204.7±70.3 415.2±124.7 7.648 0.005 HR (次/min) 115.1±28.5 112.2±30.4 0.113 1.042 MAP (mmHg) 83.2±13.5 79.4±12.8 1.765 0.314 CVP (mmHg) 11.6±4.3 12.7±5.2 1.578 0.392 CO (L/min) 6.12±1.63 4.89±1.35 3.875 0.018 SVI (mL/m2) 56.3±10.4 44.6±11.3 3.647 0.022 SVV (%) 10.42±3.36 9.14±3.64 1.291 0.547 ITBVI (mL/m2) 980.4±115.7 1034.2±131.6 0.176 0.894 GEDVI (mL/m2) 786.1±92.5 794.2±98.6 0.137 0.998 EVLWI (mL/kg) 8.76±4.41 8.93±4.54 1.475 0.467

组别 例数扩容有效组扩容无效组t/χ2值P值50 28△BNP (pg/mL) 55.4±20.6 180.7±50.1 15.417 0△HR (次/min) 6.2±2.3 5.5±3.1 0.156 0.976△MAP (mmHg) 15.4±6.6 13.8±5.4 1.834 0.302△CVP (mmHg) 3.5±1.4 3.2±1.6 0.457 0.638△CO (L/min) 2.16±0.78 1.28±0.54 11.482 0.001△SVI (mL/m2) 19.5±5.7 8.9±4.5 14.346 0△SVV (%) 2.48±0.82 0.94±0.25 12.437 0.001△ITBVI (mL/m2) 124.5±48.4 132.7.±52.6 0.128 1.124△GEDVI (mL/m2) 86.7±32.4 18.4±8.1 19.437 0△EVLWI (mL/kg) 0.31±0.18 0.28±0.14 0.148 0.961注：△HR、△MAP、△CVP、△BNP、△CO、△SVI、△SVV、△ITBVI、△GEDVI、△EVLWI分别为容量复苏前后心率、平均动脉压、中心静脉压、脑钠肽、心输出量、每搏量指数、每搏量变异度、胸腔内血容量指数、全心舒张末期容积指数、血管外肺水指数的变化值。

表5 两组患者容量复苏前血流动力学参数及BNP与△CO的相关性

指标HR MAP CVP BNP SVI SVV ITBVI GEDVI EVLWI 75.2 -72.8 73.4 76.5 -注：AUC为受试者工作特征曲线下面积，95%C1为95%可信区间，因HR、MAP、CVP、SVI、EVLWI的P＞0.05，因此没有最佳界值及灵敏度、特异度。AUC 0.444 0.423 0.548 0.772 0.582 0.726 0.759 0.827 0.572 95%CI 0.266～0.621 0.248～0.597 0.327～0.769 0.631～0.913 0.382～0.781 0.569～0.884 0.623～0.896 0.675～0.978 0.367～0.776 P值0.765 0.784 0.663 0.014 0.617 0.025 0.018 0.002 0.653最佳界值 敏感度(%)特异度(%) ---------318.4 -11.5% 724.6 675.4 -86.5 -78.5 83.7 89.2 -

3 讨 论

脓毒性休克患者不仅可能因发热、呕吐或腹泻等并发症引起大量的体液丢失，而且由于感染、炎症反应导致容量血管扩张，甚至毛细血管渗漏，导致有效循环血量不足，因此早期集束化治疗策略可以提高患者的生存率[3]。但盲目的液体复苏会导致心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭、加重组织水肿及缺氧，从而机械通气时间延长，延长ICU住院时间及增加病死率[4]。因此，评估其患者容量反应性显得尤为重要，通过对容量反应性的预测评估，可以避免过度或存在潜在风险的液体治疗。根据Frank-Starling定律，当心功能处于曲线上升段，前负荷增加将导致CO明显增加，即为容量反应阳性，此时补液可以提高CO，从而改善组织灌注；当心功能处于曲线平坦支段时，或心功能曲线左移时，心脏储备功能下降，前负荷增加不会导致CO明显增加，即为容量反应阴性，此时不适当的容量治疗不仅不能增加CO，还会加重组织水肿及缺氧并可能导致病情进一步恶化。临床上一般采用容量负荷试验监测容量复苏前后△CO≥15%定义为容量反应阳性[5]。临床上已开展监测CO的有创或无创技术包括漂浮导管、PiCCO、心脏超声等，但费用高，对操作者的操作水平和经验要求高等因素限制了其广泛应用[6]。CVP、PAWP等传统指标由于受到心脏顺应性、机械通气、胸腹腔内压、自主呼吸等多种因素影响，不能准确判断容量状态[7]。因此，寻找一种能及时快速评估容量负荷状态并且简便安全的容量负荷指标至关重要。本研究结果显示，扩容有效组与扩容无效组两组患者容量复苏前HR、MAP、CVP比较差异无统计学意义，并且HR、MAP和CVP与△CO亦无相关性，表明HR、MAP和CVP不能准确反映感染性休克患者的容量反应性，与其他研究结论一致[8-9]。

研究已证实SVV、GEDVI能反映患者的脓毒性休克容量状态[10]。本研究结果显示，扩容有效组患者SVV明显高于扩容无效组，且与△CO呈直线相关，同时扩容有效组GEDVI明显低于扩容无效组，且与△CO呈直线相关；ROC曲线分析显示SVV、GEDVI预测容量反应性的敏感度、特异度明显高于HR、CVP、MAP等血流动力学指标，因此SVV、GEDVII可作为独立的心脏前负荷预测指标，与廖彧等[10]研究结果一致。

BNP是一种由心脏分泌和储存的神经内分泌激素，影响BNP分泌的关键在于心室负荷及室壁张力的改变[11]。容量复苏对机体的影响主要体现在心脏容量负荷的变化容量负荷的增加导致BNP分泌增加，由此可见BNP可作为心脏容量负荷的预测指标[1]。同时心室张力的高低是影响到心室顺应性从而决定容量反应性的重要因素。因此，是否能够用生化指标BNP来预测容量反应性是目前研究的热点。Pirracchio等[12]研究发现，对感染性休克液体复苏病人，扩容有效组BNP上升水平明显小于扩容无效组。Muller等[13]研究BNP在容量反应性方面的作用，结果也发现BNP水平在扩容有效组要明显小于扩容无效组(328 pg/mL vs 535 pg/mL，P＜0.05)。但是BNP作为反映容量反应性指标是否优于传统指标仍缺乏进一步大规模的研究。

本研究表明，扩容有效组患者容量复苏前BNP明显低于扩容无效组，且扩容有效组患者容量复苏前后△BNP明显小于扩容无效组；相关分析表明，容量复苏前BNP与△CO呈直线相关；ROC曲线分析显示BNP预测容量反应性的最佳临界值为318.4 pg/mL时，敏感度、特异度均明显高于HR、CVP、MAP等血流动力学指标，与SVV、GEDVI预测容量反应的敏感度、特异度类似。研究结果进一步确定了BNP对容量反应性状态评估的正确性。

综上所述，在感染性休克患者中，BNP作为一种无创、安全的生化指标，可准确地反映感染性休克患者容量治疗的反应性，其准确性与SVV、GEDVI相近，为缺乏血流动力学监测条件的非ICU病房和基层医院的容量治疗反应性判断提供了新的方法。但本研究由于样本量较小，其确切效果还需大样本、多中心的研究进一步证实。

[1]商娜,张源波,周荣斌,等.N-末端脑钠肽前体对感染性休克患者早期容量复苏及预后的意义[J].中国急救医学,2013,33(2): 111-113.

[2]Delling RP,Leve MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Crit Care Med,2008,36(1):296-327.

[3]陈裕光,江植成,鲁少军,等.羟乙基淀粉胶体复苏方案在感染性休克早期复苏中的应用[J].海南医学,2015,26(3):336-338.

[4]Lansdorp B,Lemson J,van Putten MJ,et a1.Dynamic indices do not predict volume responsiveness in routine clinical practice[J].Br J Anaesth,2012,108(3):395-401.

[5]赵勇,张泓.血清BNP测定对液体复苏指导的价值[J].安徽医药, 2013,17(7):1126-1128.

[6]Giraud R,Siegenthaler N,Bendjelid K.Transpulmonary thermodilution assessments:precise measurements require a precise procedure [J].Crit Care,2011,15(5):195.

[7]郑俊波,王洪亮,于凯江.严重脓毒症患者的容量负荷判断[J].中国急救医学,2013,33(2):98-100.

[8]汪志刚,张燕,朱丽红.红细胞参数在危重病患者液体管理中的作用[J].中华危重病急救医学,2013,25(5):277-280.

[9]卢年芳,郑瑞强,林华等.脉搏灌注变异指数评价感染性休克患者容量状态的前瞻性临床研究[J].中华危重病急救医学,2015,27 (1):17-21.

[10]廖彧,巫建芳,龙贵华,等.PiCCO监测指标与脓毒性休克患者预后的相关性研究[J].海南医学,2014,25(24):3678-3680.

[11]刘建修,杨粟毅,邹园枚,等.脑钠肽检测预测心绞痛复发的临床价值[J].海南医学,2015,26(10):1457-1459.

[12]Pirracchio R,Deye N,Lukaszewicz AC,et al.Impaired plasma B-type natriuretic peptide clearance in human septic shock[J].Crit Care Med,2008,36(9):2686-2687.

[13]Muller L,Louart G,Teboul JL.Could B-type natriuretic peptide (BNP)plasma coneentration be useful to predict fluid responsiveness in critieally ill patients with acute circulatory failure?[J].Ann Fr Anesth Reanim,2009,28(6):531-536.

Predictive value of B-type natriuretic peptide on fluid responsiveness in patients with septic shock.

WANG Xiao-zhi,XING Bo.Department of Critical Care Medicine,Hainan Provincial Nongken General Hospital,Haikou 570311, Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of plasma B-type natriuretic peptide(BNP)as an indicator of cardiac preload and fluid responsiveness in patients with septic shock to guide volume resuscitation.MethodsAccording to the prospective randomized controlled trial(RCT),seventy-eight patients with septic shock in Department of Critical Care Medicine in Hainan Provincial Nongken General Hospital from January 2011 to December 2015 were enrolled in this study,which was given volume resuscitation.Volume resuscitation method was carried out by 6%hydroxyethyl starch(HES)at 300～500 mL/30 min travenously,with the intrathoracic blood volume index(ITBVI)over 850 mL/m2as an end point of volume resuscition,besides the routine treatrnent.The hemodynamic parameters before and after volume resuscitation were monitored by pulse-indicated continuous cardiac output(PiCCO).According to the change of cardiac output(△CO)after volume resuscitation,all patients were divided into two groups,responsive group(CO≥15%)and unresponsive group(CO＜15%).The hemodynamic parameters,BNP,and the changes in hemodynamic parameters andBNP before and after volume resuscitation were determined.The relationships between hemodynamic parameters,BNP and their changes with△CO were analyzed by the pearson analysis.The role of the hemodynamic parameters and BNP for volume responsiveness prediction was evaluated by receiver-operating characteristic(ROC)curves.ResultsThere were no statistically significant differences in heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),central venous pressure(CVP),cardiac output(CO),stroke volume index(SVI),chest cavity blood volume index(ITBVI)and extravascular lung water index(EVLWI) before volume resuscitation between the responsive group and unresponsive group.However,the stroke volume variation (SVV)in responsive group was significantly higher than that in unresponsive group((13.05±4.75)%vs(9.71±4.38)%,P= 0.034),and BNP,global end-diastolic volume index(GEDVI)in responsive group were significantly lower than those in the unresponsive group(BNP:(158.6±65.8)pg/mL vs(277.4±105.3)pg/mL,P=0.021;GEDVI:(653.4±86.3)mL/m2vs (760.6±102.4)mL/m2,P=0.027).There were no statistically significant differences in HR,MAP,CVP,SVV,ITBVI, GEDVI and EVLWI after volume resuscitation between the responsive group and unresponsive group(P＞0.05).The CO and SVI of responsive group were significantly higher than those of the unresponsive group(CO:(6.12±1.63)L/min vs (4.89±1.35)L/min,P=0.018;SVI:(56.3±10.4)mL/m2vs(44.6±11.3)mL/m2,P=0.022),and BNP in the responsive group was significantly lower than that in unresponsive group((204.7±70.3)pg/mL vs(415.2±124.7)pg/mL,P=0.005).There were no statistically significant differences in△HR,△MAP,△CVP,△ITBVI,△EVLWI between the two groups. However,the△SVI,△SVV,△CO and△GEDVI of responsive group were significantly higher than those of the unresponsive group(△SVI:(19.5±5.7)mL/m2vs(8.9±4.5)mL/m2,P=0.000;△SVV:(2.48±0.82)%vs(0.94±0.25)%,P= 0.001;△CO:(2.16±0.78)L/min vs(1.28±0.54)L/min,P=0.001;△GEDVI:(86.7±32.4)mL/m2vs(18.4±8.1)mL/m2,P= 0.000),and the△BNP in responsive group was significantly lower than that in unresponsive group((55.4±20.6)pg/mL vs(180.7±50.1)pg/mL,P=0.000).No significant correlation between HR,MAP,CVP,SVI,ITBVI or EVLWI before volume resuscitation and△CO was found.And SVV,GEDVI,BNP before volume resuscitation were correlated with△CO (r=0.239,P=0.028;r=-0.846,P=0.021;r=-0.678,P=0.034).It was shown by ROC curve that the area under ROC curve (AUC)for BNP fluid responsiveness prediction was 0.772,with the cut-off of BNP,sensitivity,specificity of 318.4 pg/ mL,86.5%,75.2%,respectively.The AUC for SVV fluid responsiveness prediction was 0.726,and the cut-off,sensitivity and specificity were 11.5%,78.5%,72.8%,respectively.The AUC for ITBVI fluid responsiveness prediction was 0.759,and the cut-off,sensitivity,specificity were 724.6 mL/m2,83.7%,73.4%,respectively.The AUC for GEDVI fluid responsiveness prediction was 0.827,and the cut-off,sensitivity,specificity were 675.4 mL/m2,89.2%, 76.5%,respectively.The AUC,sensitivity and specificity of BNP,SVV,ITBVI and GEDVI for fluid responsiveness were significantly higher than those of other hemodynamic parameters.ConclusionBNP can be used as a noninvasive and convenient index to predict the fluid responsiveness in patients with septic shock,and it can be used to direct clinical practice.

Septic shock;Fluid responsiveness;B-type natriuretic peptide(BNP);Predictive index

R631+.4

A

1003—6350（2016）19—3097—05

2016-03-26)

海南省自然科学基金(编号：811166)

王小智。E-mail：wxz671030@163.com