老年糖尿病患者远程综合管理模式临床应用



老年糖尿病患者远程综合管理模式临床应用

冯亚坤张红邓玉凤孙成林

(吉林大学第一医院内分泌代谢科，吉林长春130021)

〔关键词〕糖尿病；远程医疗；综合管理

第一作者：冯亚坤(1988-)，女，在读硕士，主要从事糖尿病远程管理研究。

随着信息技术的快速发展，医疗服务正向远程、信息化及智能化的U-健康远程医疗模式转变，然而这种不受时间及地点限制的现代化服务模式是否适用于老年患者，一直是社会所关心的问题。本文就远程综合管理在老年糖尿病患者中的临床应用展开综述。

1老年糖尿病流行现状

据调查，2010年，我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6%，约1.139亿人，是糖尿病患病人数最多的国家〔1〕。老年人群是我国糖尿病的高发人群，2008年和2010年的全国糖尿病筛查显示，老年(>60岁)糖尿病的患病率分别为20.40%和22.86%，较2002年(6.80%)分别增长13.60%和16.06%〔1~3〕，约为0.38亿人和0.41亿人。随着近年来糖尿病患病率的增加总体死亡率也增加，调查显示近20年间老年糖尿病死亡率增长4.15倍〔4〕。老年人群中2/3的患者在普查前处于未知状态，在被诊断的老年患者中，由于缺少获取医疗信息的能力和自我管理能力，因此半数以上的老年糖尿病患者血糖控制不佳〔5〕，在2009年和2010年，中老年患者的全国调查〔6〕中，糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%为标准，达标率分别为20.3%和16.8%。老年糖尿病患者中约1/5的患者具有严重的并发症或合并脏器功能异常，加上30%～40%的老年糖尿病合并有高血压、高脂血症等代谢综合征，因此容易并发糖尿病肾脏病变、视网膜病变及周围神经病变等糖尿病并发症，不仅降低生活质量，也加重医疗负担。因此，老年糖尿病的防治不能以治疗为主，而应以预防为主，应为他们提供更多的医学信息，指导改变生活习惯，帮助他们掌握血糖自我管理的能力。

2糖尿病U-健康远程综合医疗服务平台

老年糖尿病U-健康远程综合医疗体系是结合信息技术(IT)和保健医疗为一体的，利用有、无线网络技术，可“随时随地”获得健康管理服务的医疗服务系统〔7〕。它是利用生物检测仪监测生物及健康信息，通过有、无线通讯向医院传送医学检测数据，中心对数据进行分析后反馈给患者。患者通过中心提供的医学信息在医疗组的指导下实现自我管理，该系统也适用于亚健康人群及需要健康管理的人群，提供相应的健康医疗服务〔8~10〕，见图1。

2.1老年糖尿病远程监控及智能诊断平台利用U-健康远程综合管理体系，医疗组可以督促患者持续监测血糖、提供周期性建议、分析患者问题并提供解决方案，通过采集热量摄取和热量消耗信息，指导患者的饮食及运动〔11，12〕。SD Gluconavii NFC、Myglucohealth(Infopia)等智能血糖仪具有自动数据发送功能，患者无需操作，血糖仪通过蓝牙技术自动连接智能手机传输数据到医院的数据监控中心。患者也可以通过因特网、手机等通信手段将自己正在应用的药物、有无低血糖反应等医学信息发送给医疗组；患者的其他信息如一日活动量及食物热量摄取等数据也同步记录在这个交流系统中，医生审核这些数据后通过手机和因特网用音频及视频的方式反馈医疗组的分析结果和用药指导意见，营养师通过手机端的营养管理软件获取患者的膳食特点，每月定期提供膳食建议；运动师通过体能评估软件及患者手环运动监测仪传输的数据，在医生的指导下策划患者每月运动方案。营养师和运动师的反馈数据均有助于医疗组为患者提供最佳的个体化治疗方案，并敦促和监督患者的血糖控制及饮食和运动方案的执行。智能化的数据分析系统和临床决策支持系统能使糖尿病网络管理更加有效且实用。在以往研究的基础上通过基线值评估算法设计出更加实用的血糖分析和临床决策系统，系统按照血糖管理状态设计为良好、一般、差3大路径，对各路径均制定适当的血糖检测次数，并对患者的血糖检测次数适用compliance自动判断演算法，如果血糖值中50%以上达到目标值，系统判断为血糖管理良好，系统将自动发送反馈信息；如果未达到目标值，系统判断为血糖管理不良，其结果将会通知到医疗组，并且自动对患者的历史数据进行总结，如不同设备监测得出的患者统计学资料、初步的智能分析报告、有待解决的问题、药物治疗、重要事件提醒、过去用药史、免疫史、检验数据及心电、放射学检查数据等，医生把这些电子健康记录作为参考，可以使医生工作流程变得自动化，也能完善临床监控记录。

图1　典型的U-健康糖尿病远程综合管理系统

2.2老年糖尿病健康教育网络平台病人诊断为糖尿病以后，心理上产生巨大压力迫切需要得到有关糖尿病的医学知识，但是老年糖尿病患者因为网络获取信息的能力有限，需要提供方便获取医学信息的环境。糖尿病健康教育网络平台为老年糖尿病患者提供手机和PC端阅览糖尿病教育资料的服务，使患者在家或病房中观看一系列音频及图像成像等医学多媒体资料。糖尿病健康教育网络平台除提供糖尿病知识以外，通过微信及QQ等方式让患者之间及患者和医疗组之间进行互动，共享信息，并激励患者去表达和展示，缓解心理上的压抑，帮助患者从被动逆转为主动，提高自我管理能力。陈少华等〔13〕及Lee等〔14〕研究表明对老年糖尿病患者的网络互动式健康教育，能使患者在血糖监测、规律锻炼、预防及处理高低血糖、饮食控制、遵医嘱用药方面均有显著改善，在生理职能、精力、情感职能、精神健康及总体健康得分明显提高。表明网络互动式健康教育能有效促进患者参与健康教育的积极性，增强其对疾病的管理能力，提高生活质量。

2.3老年糖尿病远程监控综合管理平台的有效性评估作为一种新型医疗模式，老年糖尿病远程综合管理平台所关注的最大问题是基于网络的新的服务模式是否适用于老年患者，是否能满足老年患者的就医需求，并且获得疗效。Lim等〔15〕及Bond等〔16〕对年龄在60岁以上的老年2型糖尿病患者进行的研究表明，U-健康远程综合管理组HbA1c较自我血糖监测组及常规随访组明显降低，且低血糖事件也明显减少。为了评估糖尿病远程综合管理是否适用于中国老年患者，2013年本课题组募集长春市87例60岁以上老年2型糖尿病患者(对照组47例，实验组40例)进行长达6个月的糖尿病远程管理，研究结果发现远程医疗干预组的HbA1c由7.8%±0.7%降至6.9%±0.6%，对照组由7.9%±0.7%降至7.1%±0.9%，远程医疗干预组的HbA1c明显下降，到6个月临床试验结束时，远程医疗干预组的HbA1c 6.8%±0.8%依然保持良好的控制状态，但对照组的HbA1c 7.3%±0.9%呈现上升趋势。研究发现，到试验结束时患者的依从性保持在70%。有趣的是，与预料的相反，需要家人帮助的老年患者的顺应性较高，也就是说，对网络不熟悉的老年患者也乐意使用便携式智能化终端设备，因为即使患者本人觉得使用不方便，也可通过家人的帮助很好地参与并持续使用。

3针对老年患者的传感器和硬件设备的创新开发

为解决老年慢性病患者操作困难，目前的各种传感器需要突破传统的以检测为主的单一功能，要升级到智能化，需要最大限度减少人的操作。糖尿病远程医疗服务单靠患者提供的血糖信息不能给出综合治疗建议，需要患者提供其他室内及户外活动数据和一日热量摄取数据等，这些数据也应体现在远程监控系统。目前大多数终端检测设备传感器的工作能实现自动化，但不具备实时信息发送功能，也没有医疗决策条件评估系统，无法实现智能采集医疗信息，不能切实反映患者的现实生物数据，限制产品的推广应用。随着生物技术和信息技术的快速发展及IT与智能医疗的快速融合，除了糖尿病以外其他慢性疾病的终端检测设备如便携式心电图仪、血压测定仪、心理压抑检测仪、家庭生化仪等也开始具备智能医疗决策条件评估功能及随时随地的数据传输功能，开始逐步满足老年患者的需求。未来终端设备采集的医学信息还需包括患者统计学资料、初步智能分析报告、重要事件提醒、用药史、免疫史、心电和放射学检查数据、化验数据和药物治疗情况等，将帮助医疗组根据这些电子健康记录，得出客观综合的诊断及治疗方案。

综上，糖尿病远程监控综合管理平台借助现代信息技术和计算机数据处理技术，动态跟踪老年患者病情发展状况，增进医患沟通，提高老年患者依从性，有效减少就医成本。该平台的推广应用将有效促进医疗服务模式从传统医疗向现代远程医疗转变。

4参考文献

1Xu Y，Wang L，He J，etal．Prevalence and control of diabetes in Chinese adults〔J〕.JAMA，2013；310(9)：948-59.

2李立明,饶克勤,孔灵芝,等.中国居民2002年营养与健康状况调查〔J〕.中华流行病学杂志,2005；26(7):478-84.

3Yang W,Lu J,Weng J,etal.Prevalence of diabetes among men and women in China〔J〕.N Engl J Med,2010；362(12):1090-101.

4顾海雁，赵根明，钱孝琳，等.城市人口老龄化及危险因素改变对近20年糖尿病死亡率的影响〔J〕.环境与职业医学，2009；26(1)：5-7.

5田慧.老年糖尿病的流行特点及其降糖治疗策略〔J〕.药品评价，2015；12(3)：4-7.

6红立农，陆菊明，郭晓蕙，等.中国2型糖尿病药物治疗现状与血糖控制的调查研究〔J〕.中华糖尿病杂志，2012；4(7)：397-401.

7Yoo HJ,Park MS,Kim TN,etal.A ubiquitous chronic disease care system using cellular phones and the internet〔J〕.Diabet Med,2009；26(6):628-35.

8Kwon HS,Cho JH,Kim HS,etal.Establishment of blood glucose monitoring system using the internet〔J〕.Diabetes Care,2004；27(2):478-83.

9McMahon GT,Gomes HE,Hickson Hohne S,etal.Web-based care management in patients with poorly controlled diabetes〔J〕.Diabetes Care,2005；28:1624-9.

10Lim S，Kim SY,Kim JI,etal.A survey on ubiquitous healthcare service demand among diabetic patients〔J〕.Diabetes Metab J,2011；35(1):50-7.

11Verhoeven F,Tanja-Dijkstra K,Nijland N,etal.Asnchronous and synchronous teleconsultation for diabetes care:a systematic literature review〔J〕.J Diabetes Sci Technol,2010；4(3):666-84.

12Yu CH,Parsons J,Mamdani M,etal.Designing and evaluating a web-based self-management site for patients with type 2 diabetes-systematic website development and study protocol〔J〕.BMC Med Inform Decis Mak,2012；12:57.

13陈少华，胡葵花，胡碧云.网络互动式健康教育对老年糖尿病患者生活质量的影响〔J〕.临床医学工程,2014;21(12):1622-3.

14Lee TI,Yeh YT,Liu CT,etal.Development and evaluation of a patient-oriented education system for diabetes management〔J〕.Int J Med Inform,2007;76(9):655-63.

15Lim S,Kang SM,Shin H,etal.Improved glycemic control without hypoglycemia in elderly diabetic patients using the ubiquitous healthcare service,a new medical information system〔J〕.Diabetes Care,2011;34(2):308-13.

16Bond GE,Burr R,Wolf FM,etal.The effects of a web-based intervention on the physical outcomes associated with diabetes among adults age 60 and older:a randomized trial〔J〕.Diabetes Technol Ther,2007;9(1):52-9.

〔2015-02-19修回〕

(编辑王一涵)

通讯作者：孙成林(1975-)，男，副教授，硕士生导师，副主任医师，主要从事糖尿病远程管理研究。

基金项目：教育部博士点基金项目(20110061120081)；吉林省科技厅自然科学基金(201215034)

〔中图分类号〕R589.1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0718-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.093