老年心脏瓣膜病合并肺动脉高压患者行瓣膜手术疗效的影响因素

常　新　李红卫　赵根尚

(郑州大学第二附属医院心脏外科，河南　郑州　450014)



老年心脏瓣膜病合并肺动脉高压患者行瓣膜手术疗效的影响因素

常新李红卫赵根尚

(郑州大学第二附属医院心脏外科，河南郑州450014)

〔摘要〕目的探讨老年心脏瓣膜病合并肺动脉高压(PH)患者行瓣膜手术疗效的影响因素。方法选取280例老年心脏瓣膜病合并PH行瓣膜手术患者，行手术前后左心室射血分数(LVEF)、肺动脉收缩(PASP)及术后相关并发症、死亡率对比，探讨性别、年龄、心功能分级、术前PASP分级对手术疗效的影响。结果经瓣膜手术后，患者PASP与LVEF水平较术前明显好转(P<0.05)；年龄≥70岁组患者手术前后PASP变化值及LVEF变化值均小于<70岁组，而并发症发生率及死亡率均显著高于<70岁组(P<0.05)。性别在所有患者统计指标中差异均无统计学意义(P>0.05)；术后PASP值与心功能等级呈正比，手术前后PASP差值越小，LVEF值越低，手术前后LVEF差值越大，并发症及死亡率也越大(P<0.05)。术前术后PASP值变化越大，术后并发症及死亡率显著增加(P<0.05)。结论老年心脏瓣膜病合并PH患者行瓣膜手术的治疗疗效与年龄有关，与性别无关；术前心功能越差，手术疗效越差；术前PASP值越高，手术疗效亦越差，因此，术前因注意和控制高危因素。

〔关键词〕心脏瓣膜病；肺动脉高压；手术疗效

第一作者：常新(1990-)，男，硕士，主要从事心血管疾病外科治疗研究。

近年，老年心脏瓣膜病的发生率也逐年上升〔1〕,其病因组成大致为：老年退行性心脏瓣膜病、老年风湿性瓣膜病、感染性心内膜炎、先天性心脏病及缺血性心脏瓣膜病等〔2〕。心脏瓣膜病常并发肺动脉高压(PH)，在瓣膜手术过程中，合并严重PH的患者手术风险、术后并发症及死亡率的发生率均明显增高，尤其是老年心脏瓣膜病合并PH的患者。本研究回顾性分析我院280例老年心脏瓣膜病合并PH的患者的临床资料，研究影响其疗效的因素。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院收治并行瓣膜置换术或瓣膜成形术的280例老年心脏瓣膜病合并PH〔肺动脉收缩压(PSAP)≥35 mmHg〕的患者，男126例，女154例，年龄60~84〔平均(65.8±5.2)〕岁。280例患者中，风湿性瓣膜病215例，退行性瓣膜病37例，感染性心内膜炎8例，缺血性瓣膜病20例。本组二尖瓣病变62例，二尖瓣+三尖瓣病变115例，二尖瓣+主动脉瓣病变78例，二尖瓣+三尖瓣+主动脉瓣病变25例。纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ级119例，Ⅲ级101例，Ⅳ级60例。所有患者术前均行辅助检查证实有PH，通过超声心电图检查估测PASP的大小，并依据PH诊断标准〔3〕将患者分为轻度PH组(PASP 35～50 mmHg)138例，中度PH组(PASP 51～70 mmHg)112例，重度PH组(PASP>70 mmHg)30例。

1.2方法

1.2.1术前准备所有患者术前均行强心、利尿、扩血管等改善以及抗凝等改善心功能等治疗。对功能Ⅲ级以上以及重度PH的患者行尿量及血压检测，并维持尿量在1 200 ml/d以上，纠正水、电解质紊乱。重度PH患者给予间断低流量吸氧，心功能较差患者给予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油以及硝普钠对症改善心功能。

1.2.2手术方法所有患者均于中低温体外循环下手术，手术全程均使用膜肺，同时体外循环预冲液中加入白蛋白，心脏表面使用冰屑降温。二尖瓣置换术时尽量保留瓣下结构，手术常规探查三尖瓣，若术中发现三尖瓣轻中度关闭不全时行De'Vega环缩术或Kay成形术，若术中发现重度关闭不全，予成形环处理〔4〕，心跳复跳后立即给予多巴胺、硝酸甘油或硝普钠，并行注水试验判断患者三尖瓣关闭不全纠正程度。

1.2.3术后监护所有患者术后均转入重症监护室(ICU)，予镇静、止痛、辅助呼吸及呼吸道管理，继续予扩血管、强心、利尿等改善心肺功能。

1.3观察指标观察患者术前、术后左心室射血分数(LVEF)、PASP以及术后并发症发生率、死亡率。

1.4统计学方法采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2结果

2.1患者手术前后PASP与LVEF比较所有患者术后PASP〔(34.10±5.31)mmHg〕与LVEF值〔(56.45±3.82)%〕均明显优于术前〔(59.74±7.52)mmHg,(53.07±4.36)%〕(P<0.05)。

2.2年龄对手术疗效的影响年龄≥70岁组手术前后PASP及LVEF均小于年龄<70岁组(P<0.05);年龄≥70岁组术后并发症发生率及死亡率均高于年龄<70岁组(P<0.05)。见表1。

2.3性别对手术疗效的影响男性与女性患者的手术疗效，术后并发症发生率与死亡率均无明显差异(P>0.05)。见表1。

2.4心功能等级对手术疗效的影响术前心功能越差，术后LVEF值越低，PASP值越高，其并发症发生率及死亡率明显增加(P<0.05)。见表1。

2.5PH分度对手术疗效的影响患者术前PASP值越大，术后PASP值及其与术前的差值越大。术后并发症发生率及死亡率均越大(P<0.05)。见表1。

表1　不同年龄、性别、心功能、PH分度对手术疗效的影响±s,n=280)

3讨论

左心室前负荷增大及肺血管慢性被动重建是心脏瓣膜病导致PH的病理生理基础〔5〕。相关文献表明PH是心脏手术的高危因素之一，特别是心脏瓣膜病合并PH的手术风险显著高于肺动脉压力正常的心脏瓣膜病〔6〕。尤其在老年心脏瓣膜病合并PH的患者。60岁以上患者行心脏瓣膜手术并发症及死亡率明显上升〔7〕。本研究表明年龄是影响该组患者手术疗效的重要因素，年龄越大，行瓣膜手术的风险越高，术后并发症发生率及死亡率越高。且本研究还发现，心功能等级是影响心脏瓣膜病行瓣膜手术预后的重要因素。因此，对于老年患者更应在术前加强心肺保护，增强患者心功能。另外，长期的PH使右心负荷过重，导致右心扩大。因此，对于伴有PH的患者，应常规探查三尖瓣，若发现三尖瓣明显关闭不全，应行三尖瓣成形术，纠正三尖瓣反流，这对术后右心功能的改善及提高远期疗效有重要意义〔8〕。

Parent等〔9〕发现，肺动脉压力与瓣膜手术的风险及预后密切相关。肺动脉压力与术后并发症及死亡率呈正比关系。本研究可见，心脏瓣膜手术的预后与PASP等级密切相关，PASP值越高，术后并发症及死亡率也越高。分析总结可能的原因是：患者肺血管长期处于淤血和水肿状态，另外，体外循环中微栓、血栓的代谢产物、缺氧导致的肺血管收缩等均可导致术后肺动脉压升高〔10〕。因此，该病术后肺部并发症显著多于其他心脏手术。然而，PH本身并非手术禁忌证〔11〕。同时有学者指出，重症PH本身与死亡无直接关系，围术期加强心肺保护，可有效降低肺动脉压力，并增强患者心肺功能，对手术的成功起到至关重要的作用〔12〕。本研究显示，充分完善的术前准备，术中严密的心肺保护，术后良好的监护并给予降动脉压治疗能较好的提高老年心脏瓣膜病合并PH的患者的手术疗效〔13〕。

4参考文献

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12常三帅,常栋,邱接,等.非瓣膜病心房颤动患者发生外周动脉栓塞的单中心病例对照研究〔J〕.中华心血管病杂志,2014;42(7):577-81.

13Shiina Y,Matsuyama TA,Adachi I,etal.Surgery in a contemporary adult cohort of patients with Ebstein malformation of tricuspid valve and relation with ECG markers,atrial fibrosis and arrhythmic load〔J〕.Int J Cardiol,2013;168(2):1551-2.

〔2014-06-17修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

通讯作者：李红卫(1974-)，男，硕士，副主任医师，副教授，硕士生导师，主要从事心血管疾病外科治疗研究。

〔中图分类号〕R543.2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0670-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.070