婴幼儿室间隔缺损合并肺动脉高压的外科治疗

董向阳　李文静　于文波　王鹏高　陈忠建　陈振良

【摘要】 目的 探讨婴幼儿室间隔缺损（VSD）合并肺动脉高压（PH）外科治疗预后的影响因素。方法 32例VSD合并PH的婴幼儿， 在中低温下行VSD修补术， 术前给予患儿间断或持续吸氧， 术中加强麻醉及体外循环管理， 术后合理使用呼吸机辅助呼吸， 同时加强呼吸道管理， 术后应给予强力抗生素控制感染， 并适时应用血管活性药物。结果 32例VSD合并PH婴幼儿术后因肺部感染、呼吸循环衰竭死亡1例， 余肺不张2例， 肺炎3例， 低心排2例， 胸腔积液1例， 经治疗后均痊愈出院， 随访6～12个月， 患儿生长发育明显改善， 无远期并发症及死亡。结论 全面的围手术期处理是VSD合并PH患儿治疗效果的重要保障措施。

【关键词】 室间隔缺损；肺动脉高压；外科治疗；围手术期

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.052

肺动脉高压（pulmonary hypertension， PH）是婴幼儿VSD常见的严重并发症， 因其左向右分流， 使得患儿常合并肺炎、心功能衰竭等症状， 并且对手术耐受力差， 术后处理不当易出现并发症[1]。本院2013年6月～2014年6月收治VSD伴PH患儿32例， 在中低温下行VSD修补术， 治疗结果良好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2013年6月～ 2014年6月收治的VSD伴PH患儿32例， 男19例， 女13例， 平均年龄（8.0±2.1）个月， 平均体重（7.0±1.1）kg。20例单纯VSD， 6例合并房间隔缺损， 6例合并三尖瓣闭锁不全， 室缺直径5～18 mm， 4例术前肺炎合并心力衰竭， 16例术前有反复呼吸道感染史。

1. 2 方法 所有病例手术中体外循环均为中低温下（22～27℃）进行， 麻醉为静脉吸入复合麻醉， 手术入口为胸部右腋下小切口， 修补VSD使用涤纶片连续缝合加间断缝合或连续缝合。经肺动脉修补5例干下型VSD， 经右心房入路修补23例膜周部VSD。主动脉阻断时间（28.2±11.1）min， 体外循环时间（51.5±9.2）min， 最低鼻温（28.2±3.5）min。手术后给予呼吸机辅助时间（39.5±13.4）h， ICU停留时间（2.4±0.6）d。术前、术中及术后及时进行降肺动脉的处理， 术后给予血管活性药物应用， 维护循环系统稳定， 待血压、循环、生命体征稳定后脱离呼吸机， 病情稳定后转出ICU继续恢复治疗， 待生命体征平稳， 临床症状消失， 切口愈合良好， 痊愈出院；出院后随访6～12个月。

2 结果

32例VSD合并PH婴幼儿， 其中1例术后出现严重肺部感染， 最终呼吸循环衰竭死亡， 总体病死率为3.13%。其中2例出现肺不张， 3例出现肺炎， 2例出现低心排， 1例出现胸腔积液， 术后并发症总体发生率为25.00%， 所有并发症经积极对症治疗后均彻底痊愈。术后住院时间为（10.5±5.3）d， 对所有患儿进行6～12个月随访， 所有患儿无远期并发症及死亡， 生长发育情况良好。

3 讨论

婴幼儿VSD合并PH， 由于患儿体重轻、年龄小及器官发育尚未成熟等特点， 加之合并PH， 使其体外循环操作技术、手术及术后处理难度加大， 并发症多、病死率高[2]。在麻醉诱导至体外循环建立期间应注意保暖（应用变温毯或吹风机）， 维持循环稳定， 以防止患儿出现末梢循环灌注不良致乳酸升高。由于患儿体重轻、年龄小， 所以在体外循环期间应加强管理， 积极降低肺循环阻力， 以防止二氧化碳潴留， 避免因体循环血压下降导致机体的组织灌注不良。复温后行超滤， 以除去体外循环中多余水分， 减少液体负荷及肺水肿的形成， 同时减轻患儿肾脏负担， 及时纠正患儿体内电解质和酸碱平衡失调。手术操作应轻柔、迅速、准确， VSD充分暴露， 并对畸形进行彻底的矫治；同时操作时应避免对周围组织过度牵拉， 以免影响心肌传导功能。

全面的围手术期处理是保证VSD合并PH患儿治疗效果的重要保障措施。术前给予患儿吸入NO治疗及口服或静脉应用肺动脉扩张药物[3]， 从而改善患儿的心脏功能及酸碱度情况。补充血容量在术中麻醉诱导时尤为重要， 特别是对于长时间应用血管扩张剂的患儿应更加防止血容量不足。使用可能引起应激肺动脉压力升高的麻醉药物应尽量避免。体外循环时预充一定量胶体， 提高胶体渗透压， 如果大量晶体液预充会导致血浆胶体渗透压明显降低， 肺间质水肿；另外预充液中加入适量胶体和抑肽酶， 以提高胶体渗透压和保护血小板， 减少围术期出血。同时维持机体红细胞压积在19%～22%， 使血液中度稀释， 有利于患儿微循环灌注， 改善肺组织供血、供氧。术中尽量使用膜肺， 减少血球破坏， 减少肺循环中微栓长转流和左心引流。体外循环采用改良超滤， 加强麻醉及体外循环管理， 及时调整气管插管深度， 并给予足量肌松药以减轻氧耗；同时使用血液超滤技术以减轻炎性介质对心肺组织的伤害[4]。术后患儿情况良好者应尽早拔出气管插管， 未能拔管者应合理使用呼吸机辅助呼吸[5， 6]， 必要时加用呼气末正压通气（PEEP）治疗， 同时加强呼吸道管理， 定期翻身、拍背、雾化， 有肺不张者应及时吸痰。另外， 术后应给予强力抗生素控制感染， 必要时可使用丙种球蛋白以提高患儿抵抗力， 持续监测中心静脉压（CVP）， 并及时应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、氨力农等正性肌力药物和硝普钠、硝酸甘油等扩血管药物维持血压稳定， 减轻心脏后负荷。

参考文献

[1] 顾恺时.胸心外科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社， 2003：1255-1257.

[2] Rossi AF， Seiden HS， Sadeghi AM， et al. The outcome of cardiac operations in infants weighing two kilograms or less. J Thorac Cardiorasc Surg， 1998， 116（1）：28-35.

[3] 姜妮， 陈伟新， 董卫欣， 等. NO吸入治疗室间隔缺损术后肺动脉高压疗效观察.中国现代医药杂志， 2011， 13（2）：48-49.

[4] 王海东， 杨康， 廖克龙. 室间隔缺损合并肺动脉高压的外科治疗. 重庆医学， 2004， 12（33）：1765-1766.

[5] 王玉， 高丽.小潮气量通气联合肺复张策略在治疗急性肺损伤患儿中的肺保护作用.实用儿科临床杂志， 2012， 27（6）：433-435.

[6] 李仁清.呼吸机相关性肺炎病原学及相关易感因素分析.实用儿科临床杂志， 2012， 27（3）：224-225.

[收稿日期：2015-09-14]