甲减致闭经误诊11年以腹痛、呕吐就诊1例

刘艳清，谭华炳

甲减致闭经误诊11年以腹痛、呕吐就诊1例

刘艳清，谭华炳

甲状腺机能减退；闭经；误诊；腹痛

我国10个城市甲状腺疾病流行病学调查显示，甲状腺疾病患病率呈上升趋势，其中甲状腺功能减退（简称甲减）从3.8%上升至6.5%［1］。邢惠莉等［2］发现，上海地区亚临床甲减的发病率为6.1%，其中男性为2.3%，女性为7.8%。彭雯等［3］发现，临床甲减和亚临床甲减的患病率分别为0.32%和4.82%。但大量医务人员对此认识不足，以至于“甲减"误诊频繁发生。本文报告1例甲减致闭经误诊11年，因急性腹痛、呕吐入院，确诊为甲减，希望引起同行注意。

1 病例资料

1.1 主诉、现病史 患者女性，38岁，农民，因“腹痛、呕吐3 d"，于2015年4月6日入院。患者于3 d前因受凉而引起腹痛、呕吐，腹痛位于上腹部，呈持续性、痉挛性疼痛，程度剧烈；呕吐于疼痛时发生，呕吐物为胃内容物；无发热、腹泻、尿痛。当地县医院以“急性上呼吸道感染，不全性肠梗阻，休克，肝功能异常查因"诊治，效果差，转我科治疗。病后纳差，肛门有排气，小便量可。

1.2 既往史、个人史 2004年因“甲状腺瘤行左侧甲状腺全切术"；2005年足月妊娠行“剖宫产术"，术中顺利，出血量不多。自“剖宫产术"后出现停经，治疗无效果，停经至今。自10年前出现便秘，进行性加重，近3年每2 w排便1次。出生、生长于原籍，无外地生活史。

1.3 体格检查 T 35.4℃，P 50次/min，R 19次/min，BP 80/50 mmHg，神志清楚，精神极差，形体稍瘦，轻度贫血貌，全身皮肤可见散在脱屑，以四肢明显。眉毛、腋毛、阴毛稀少。皮肤、巩膜无黄染，颈部正中可见长约5 cm的手术疤痕；咽无充血，双肺呼吸音清，未闻及罗音；心音低钝，心率50次/min，心律齐；腹平软，下腹部正中可见长约8 cm手术瘢痕，剑突下轻压痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝上界右锁骨中线第5肋间，双肾区叩痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常；四肢末梢冷，双下肢未见水肿。

1.4 入院辅助检查结果 （1）血常规：WBC 2.67×109/L，N 56.9%，L 32.2%，RBC 3.14×1012/L，Hb 100 g/L，PLT 220× 109/L。（2）肝肾功能：AST 74.0 U/L，ALT 20.0 U/L，TBIL 20.0μmol/L，Alb 44.2 g/L，BS 4.08 mmol/L，Cr 88.5μmol/L，BUN 2.15μmol/L，UA 77.4μmol/L，胱抑素C 0.47 mg/L，血β-2微球蛋白0.43mg/L。（3）电解质：K+2.94mmol/L，余正常。（4）心肌酶及肌钙蛋白：肌酸激酶4681 IU/L，羟丁酸脱氢酶687.0 IU/L，肌酸激酶同工酶50 U/L，乳酸脱氢酶763.0 IU/L，肌钙蛋白-T正常。（5）甲状腺功能检测：三碘甲状腺原氨酸＜0.620 nmol/L，甲状腺素＜12.90 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸1.60 pmol/L，游离甲状腺素4.50 pmol/L，第三代促甲状腺素＞75.0mU/L。（6）性激素6项：垂体泌乳素44.70 ng/ml（正常值：1.9～25 ng/ml），余正常。（7）血脂全套：低密脂蛋白胆固醇5.17 mmol/L，高密脂蛋白胆固醇1.59mmol/L，总胆固醇8.88mmol/L，甘油三脂2.64mmol/L，载脂蛋白B 1.56 g/L。（8）皮质醇检测：8AM、4PM正常，皮质醇12MN 78.00 ng/ml。（9）醛固酮立卧位试验（-）。（10）肺部CT：双肺感染并双侧胸腔少量积液，左室增大，心包积液。（11）肝胆脾彩超：肝实质回声增粗。（12）彩超：二尖瓣、三尖瓣少量反流，心包积液，左肾小结石，子宫正常。（13）心电图：窦性心动过缓，心电轴右偏。（14）其他：C反应蛋白、降钙素原、血沉、血淀粉酶、补体两项、免疫球蛋白、凝血功能正常；风湿相关抗体无异常；病毒性肝炎标志物阴性；凝血功能正常；大小便常规无异常。

1.5 诊断 甲减（重度）；甲减危象；肺炎。

1.6 治疗经过 入院后给予升血压、补充甲状腺素、抗炎、补液等治疗，病情逐渐趋于稳定。

1.7 出院情况与辅检 患者无不适，食纳可，大便每周1次，小便可。体检：T 36.6℃，P 62次/min，R 21次/min，BP 110/60mmHg；神清，精神可，形体稍瘦，双肺（-），心音有力，心律齐，心率62次/min；腹平软，移动性浊音（-），肠鸣音正常。辅检：甲状腺素46.80 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸2.94 pmol/L，游离甲状腺素9.38 pmol/L，第三代促甲状腺素＞75.0mU/L，垂体泌乳素31.50 ng/ml，肌酸激酶607 IU/L，羟丁酸脱氢酶341.4 IU/L，肌酸激酶同工酶15 U/L，乳酸脱氢酶401.0 IU/L，低密脂蛋白胆固醇3.07 mmol/L，高密脂蛋白胆固醇1.68 mmol/L，总胆固醇5.65 mmol/L，甘油三脂2.01mmol/L，载脂蛋白B 1.27 g/L。胸部MSCT平扫：双肺纤维化病灶。

2 讨论

甲减是由各种原因导致的甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足而引起的全身性低代谢综合征。本例诊断为“甲减“依据充分：一是有明确的左侧甲状腺全切术病史；二是术后闭经；眉毛、腋毛、阴毛稀少；三是甲状腺功能检查符合。从病因学上看，本例显然属于继发性甲减。

甲减可以以闭经作为首发和主要表现［4］，本例患者也是如此，而且病因明确（甲状腺全切除）。但由于多家医院接诊医师既往史询问不详细，对甲减认识不足导致长期误诊。

本例人院时临床表现需要考虑甲减危象（简称甲减危象）：血压为休克血压，体温低，四肢冰冷，胃肠道反应重，寒冷诱发。甲减危象是内分泌领域致死率最高的急症之一，过去死亡率高达60%～70%，近来由于急救医学的迅速发展，国外报道死亡率降至20%～25%［5-6］。本例通过相关处理后，病情得到快速缓解。

本例第2个值得关注的问题是心脏增大、心包积液、心肌酶改变。分析病因为甲减时大量粘蛋白与粘多糖沉积于肌细胞间隙，造成间质水肿，引发肌纤维肿胀破裂、变性坏死，重者可累及全身肌肉；甲减时心肌黏液性水肿导致心肌松弛，全心扩大，同时出现心包积液［6-7］。甲减导致的多浆膜腔积液，补充甲状腺素治疗有效，利尿治疗无效。本例第3个值得关注的问题是消化道症状、肝脏病变。患者消化道症状与粪块导致的不全性肠梗阻和受凉后胃肠功能紊乱有关。甲减时，严重便秘甚至会因粪块导致不全性肠梗阻［8］。肝脏病变也与甲减有关［9］。

本例再次说明，甲减的诊治需要引起临床医师的高度重视，避免误诊影响患者的诊断、治疗及生活质量。

［1］藤卫平，邢小平，童南伟，等.中国十城市甲状腺疾病流行病学调查中华医学会第九次全国内分泌学学术会议论文集［C］.北京，2010.

［2］邢惠莉，秦利，方文军，等.上海宝山地区亚临床甲状腺功能减退症的流行病学研究［J］.上海医学杂志，2006，29（4）：225-226.

［3］彭雯，王晓东，段宇，等.南京社区人群甲状腺功能异常的流行病学研究［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2010，30（4）：464-466，521.

［4］席文琪，王秀清.成人原发性甲状腺功能减退症误诊21例临床分析［J］.内蒙古医学杂志，2014，46（1）：97-99.

［5］Devdhar M，Ousman YH，Burman KD.Hypothyroidism［J］. Endocrinol Metab Clin North Am，2007，36（3）：595-615.

［6］殷峻，包玉倩，贾伟平.甲状腺功能减退危象的处理［J］.临床内科杂志，2012，29（9）：593-596.

［7］曹萍.19例甲状腺机能减退症的血清肌酸激酶的活性变化［J］.吉林医学杂志，2014，35（5）：1038-1039.

［8］徐秀兰，吴汉生.以肠梗阻为首发症状的甲状腺机能减退1例［J］.临床消化病杂志，2003，15（3）：120.

［9］谢能平，谭华炳.甲状腺功能减退误诊为慢性肝炎及慢性肾炎2年1例［J］.中国肝脏病杂志（电子版），2014，6（2）：66-67.

1004-0188（2016）10-封三-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.055

2015-05-10）

442000湖北 十堰，湖北医药学院附属人民医院感染性疾病科肝病研究室

谭华炳，E-mail：renmthb@163.com

R 581.2

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